......_年度醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)書新技術(shù)項(xiàng)目名稱：_________________________項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：_________________________科室：_________________________申報(bào)日期：_________________________填表說明填寫申報(bào)表時(shí)要求學(xué)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事、認(rèn)真仔細(xì)、表達(dá)明確、言簡意賅。表格文本中外文名詞第一次出現(xiàn)時(shí)，要寫清全稱和縮寫，再次出現(xiàn)時(shí)可以使用縮寫。表格不夠時(shí)，請自行加頁。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為整個(gè)項(xiàng)目的主要負(fù)責(zé)人，項(xiàng)目主要成員要求親筆簽名。申報(bào)表須經(jīng)所在科室主任審查簽署意見并簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。關(guān)于“項(xiàng)目摘要”一欄，主要填寫技術(shù)項(xiàng)目的實(shí)施細(xì)則、風(fēng)險(xiǎn)或意外評(píng)估及采取對策。6關(guān)于“新技術(shù)新項(xiàng)目所使用醫(yī)療儀器資料”一欄，要詳細(xì)填寫《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證和產(chǎn)品合格證》，并將證書復(fù)印件加蓋公章附后，使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療器械開展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。7.關(guān)于“實(shí)施該新技術(shù)、新項(xiàng)目的基本條件”一欄，要詳細(xì)說明參加該技術(shù)項(xiàng)目人員的業(yè)務(wù)技術(shù)情況以及硬件設(shè)備的情況。8.關(guān)于“該項(xiàng)目涉及的藥品情況”一欄，要注明《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和《產(chǎn)品合格證》。進(jìn)口藥品需有《進(jìn)口許可證》，并將證書復(fù)印件加蓋公章附后，使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。醫(yī)醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目水平□國先進(jìn)水平□.省/市先進(jìn)水平□院先進(jìn)水平項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名性別年齡專業(yè)技術(shù)職稱主攻方向參加該項(xiàng)目的主要成員姓名年齡專業(yè)技術(shù)職稱項(xiàng)目具體分工簽名項(xiàng)目名稱項(xiàng)目名稱...... 項(xiàng)項(xiàng)目摘要該該項(xiàng)目主要臨床應(yīng)用價(jià)值及國外動(dòng)態(tài)實(shí)施新技術(shù)新項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及預(yù)防措施 實(shí)實(shí)施該新技術(shù)、新項(xiàng)目的基本條件（人員、設(shè)備）該項(xiàng)目涉及的藥品情況 ......申請開展該項(xiàng)技術(shù)的科室的承諾如獲準(zhǔn)該項(xiàng)新技術(shù)在本科室進(jìn)行臨床應(yīng)用，本科室重承諾：1.嚴(yán)格按照《市第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度》的有關(guān)規(guī)定，保證使用新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室人員符合資質(zhì)條件，建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2.做好知情同意及簽署知情同意書。3.注意病例資料的整理和分布，及時(shí)總結(jié)臨床試用信息，按期依據(jù)階段性規(guī)劃接受評(píng)估。4.具備該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)有的應(yīng)急措施。5.如試用期間發(fā)生醫(yī)療意外或意想不到的并發(fā)癥，要積極采取措施并做好善后工作，并立即暫停臨床試用并上報(bào)醫(yī)務(wù)科，提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)再次審核。