第六章風濕免疫系統(tǒng)1、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有疾病，需要在局部麻醉下進行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)。關(guān)節(jié)腔穿刺時患者仰臥位或坐位，醫(yī)師將對穿刺部位皮膚嚴格消毒后進行穿刺。根據(jù)疾病的需要，抽取關(guān)節(jié)腔積液，協(xié)助診斷、緩解癥狀或通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物達到治療目的。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：局部出血、血腫。傷口感染。穿刺不成功。損傷局部神經(jīng)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血及感染。4．我理解醫(yī)護人員將密切觀察我的病情變化，盡量避免和減少上述情況，一旦發(fā)生上述不良反應，醫(yī)護人員將會積極采取對應措施，需要我及家屬的協(xié)助配合。我理解穿刺結(jié)束后，穿刺局部采用紗布覆蓋，穿刺局部3天內(nèi)盡量不接觸水。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日2、甲級強的松龍沖擊治療知情同意書北京大學人民醫(yī)院甲基強的松龍沖擊治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要進行甲基強的松龍沖擊治療。甲基強地松龍沖擊是目前治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和緩解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治療措施。根據(jù)病情，選擇性給與甲基強的松龍200mg,500mg或1000mg，一般靜脈給藥3天。在治療前、中、后醫(yī)生要監(jiān)測我的癥狀、體征、體力狀況以及有關(guān)的化驗檢查，以評判激素沖擊治療的療效及副作用。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下甲基強地松龍沖擊治療可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的治療劑量根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解此治療方案可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：我理解我出現(xiàn)感染的機率和風險可能增加，如：結(jié)核、病毒、細菌、霉菌感染。我理解我可能出現(xiàn)血糖、血脂異常，如繼發(fā)糖耐量異?；蚶^發(fā)糖尿病。我理解我可能出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓、水鈉潴留、充血性心力衰竭。我理解我可能出現(xiàn)肢體脂肪重新分布、向心性肥胖等。我理解我可能出現(xiàn)反酸、燒心，嚴重者可能出現(xiàn)消化道潰瘍、消化道出血。我理解我可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。我理解我可能出現(xiàn)繼發(fā)性精神改變（興奮、煩躁、失眠、抑郁、淡漠、幻覺、妄想等）。我理解我可能有較小的機率出現(xiàn)青光眼、視乳頭水腫或白內(nèi)障加重等眼部情況。我理解我可能有較小的機率出現(xiàn)過敏反應。我理解我可能有較小的機率出現(xiàn)激素耐藥、治療效果不理想。我理解如果我年齡較大，患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病或既往有結(jié)核、肝炎等慢性感染性疾病，以上這些風險可能會加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。2.我理解治療中或治療后不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方式做出調(diào)整。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日3、免疫凈化治療知情同意書北京大學人民醫(yī)院免疫凈化治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要進行免疫凈化治療。自身免疫病患者的血清中含有多種自身抗體、循環(huán)免疫復合物、可溶性免疫和致炎因子以及致病性淋巴細胞，這些免疫及炎性介質(zhì)和細胞在自身免疫性疾病的發(fā)生和演化過程中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用。因此清除這些物質(zhì)可以阻止或緩解自身免疫性疾病的損傷，緩解病情并為藥物治療創(chuàng)造有利條件。免疫凈化治療包括單純血漿置換、雙重過濾和免疫吸附三種方式。根據(jù)患者不同的情況，醫(yī)生會采取不同的治療方法。所采用的儀器是日本PlasaueIq免疫吸附儀和CS3000血細胞分離機。患者進入免疫凈化室后，進行雙側(cè)的肘靜脈穿刺，穿刺成功后進行正式的免疫凈化過程。對于動靜脈條件不佳或是在免疫凈化治療過程中出現(xiàn)血流速度慢、壓力過高者需要另行股靜脈置管術(shù)（股靜脈穿刺針費用另付約800元）。單純血漿置換的時間是在2-3小時，雙重過濾的時間在2.5-3小時，血漿吸附的時間在3-4小時。治療結(jié)束以后，加壓包扎穿刺點，回病房休息，同時進行24小時心電監(jiān)護。治療潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下免疫凈化治療可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療過程可能發(fā)生的風險：我理解我可能出現(xiàn)穿刺部位出血、血腫；軟組織腫脹、感染；血漿置換會分離出一部分的血液成份，我理解我可能發(fā)生電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、血細胞減少等不良反應；我理解免疫凈化過程中有一定量的（約200ml）血液處于體外循環(huán)的狀態(tài)，因此，我可能有較小的機率發(fā)生低血壓，嚴重者可能出現(xiàn)低血容量休克，以及由此引發(fā)的心律失常、心功能衰竭等較重的不良反應。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方式做出調(diào)整。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日4、免疫抑制劑治療知情同意書北京大學人民醫(yī)院免疫抑制劑治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有疾病，需要使用免疫抑制劑治療。免疫抑制劑主要通過抑制機體免疫反應，減輕組織損傷，控制病情發(fā)展，是目前常用的控制自身免疫病病情進展的治療藥物，可用于多種自身免疫疾病的治療。治療潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下免疫抑制劑治療可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解此治療過程可能發(fā)生的風險：我理解我可能出現(xiàn)骨髓抑制：白細胞減少、血小板減少或貧血。我理解我可能出現(xiàn)胃腸道刺激癥狀：惡心、嘔吐、厭食等以及肝功能異常等。我理解我可能出現(xiàn)機體免疫功能抑制，增加感染的機會。我理解我可能有較小的機率出現(xiàn)皮疹等過敏反應。我理解我可能有較小的機率出現(xiàn)出血性膀胱炎、性腺抑制和周圍神經(jīng)炎等。我理解長期大量使用可能增加惡性腫瘤的風險。我理解部分患者治療效果不佳。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方式做出調(diào)整。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日5、生物制劑治療知情同意書北京大學人民醫(yī)院生物制劑治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有疾病，需要使用生物制劑治療。生物制劑通過抑制炎癥因子，阻斷機體免疫反應，達到減輕組織損傷，控制病情發(fā)展的作用，是目前被證明為對病情嚴重或病程長的難治性自身免疫病有較好治療效果的藥物。治療潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下生物制劑治療可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解此治療過程可能發(fā)生的風險：我理解我可能出現(xiàn)注射部位局部反應，包括輕至中度紅斑、瘙癢、疼痛和腫脹等。我理解我可能出現(xiàn)全身性過敏反應：包括皮疹、顏面腫脹、喉部不適、咳嗽，有較小的機率出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難等。我理解此治療可能導致機體免疫功能抑制，部分患者感染的發(fā)生率增加。我理解此治療可能導致充血性心衰加重。我理解此治療可能導致惡心、嘔吐、厭食等胃腸道刺激癥狀、肝功能異常等。我理解我可能有較小的機率出現(xiàn)血細胞減少、頭痛、眩暈等癥狀。我理解此治療是否增加惡性腫瘤的風險目前尚不明確。我理解此治療對部分患者效果不佳。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方式做出調(diào)整。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日6、組織活檢術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院組織活檢術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有疾病，需要在麻醉下進行組織活檢術(shù)。組織活檢術(shù)主要目的是明確病理類型，以確定臨床診斷，指導治療方案。根據(jù)病情需要可能需要進行唇腺、淋巴結(jié)、皮膚或神經(jīng)肌肉及其它組織等活檢。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下組織活檢術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)存在以下風險和局限性：我理解我可能出現(xiàn)局部出血。我理解我可能出現(xiàn)局部感染。我理解我可能出現(xiàn)局部創(chuàng)口愈合不良。我理解我可能出現(xiàn)局部神經(jīng)損傷。我理解我可能出現(xiàn)活檢不成功。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日第七章神經(jīng)系統(tǒng)第一節(jié)神經(jīng)內(nèi)科1、周圍神經(jīng)活檢知情同意書北京大學人民醫(yī)院周圍神經(jīng)活檢知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有周圍神經(jīng)性疾病，需要在麻醉下進行手術(shù)。對周圍神經(jīng)疾病若需要有關(guān)疾病的性質(zhì)和嚴重程度等信息時適用神經(jīng)活檢。對多發(fā)性單神經(jīng)炎或可觸及肥大神經(jīng)病人的診斷行神經(jīng)活檢可能最有幫助。對兒童，三種疾病的神經(jīng)病理特征具有診斷意義（異染性白質(zhì)營養(yǎng)不良、腎上腺白質(zhì)營養(yǎng)不良和Krabbe?。?。幾種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病對神經(jīng)也有病理改變：神經(jīng)元蠟樣脂——脂褐素增多癥、Lafora病、嬰兒神經(jīng)軸索營養(yǎng)不良和溶酶體貯積病。腓腸神經(jīng)是研究最為廣泛的神經(jīng)，最常推薦用于活檢。如果多發(fā)性神經(jīng)炎未累及腓腸神經(jīng)，可選擇其他皮下神經(jīng)（如：腓淺神經(jīng)在腓骨頭處的分支，橈側(cè)感覺神經(jīng)在腕部的分支）。對支配非主要作用肌肉的神經(jīng)可檢查運動神經(jīng)纖維（如大腿內(nèi)側(cè)的股薄?。?。血管炎、淀粉樣變性、類肉瘤、淋巴瘤及其他全身性疾病伴隨的神經(jīng)病可累及腓腸神經(jīng)和肌肉，神經(jīng)科醫(yī)生通常同時進行腓腸神經(jīng)和腓腸肌的活檢。以下幾種情況石蠟包埋組織進行顯微鏡檢查通?？梢源_診：血管炎、淀粉樣變性、麻風、感覺性神經(jīng)束膜炎、膽固醇栓子、白血病或淋巴瘤細胞浸潤神經(jīng)、惡性血管內(nèi)皮增生（血管內(nèi)淋巴瘤）、巨大軸索神經(jīng)病或成人多葡萄聚糖體病。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下周圍神經(jīng)活檢術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的操作方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：局部麻醉，麻醉藥物過敏；術(shù)中出血較多；甚至出血不止；術(shù)后傷口感染，傷口長期不愈；取材不當，沒有取到神經(jīng)，僅取到脂肪或皮下組織；可能需要再次取活檢；病理檢查結(jié)果為非特異性，沒有診斷意義，可能需要再次取活檢。病人出現(xiàn)討厭的灼痛。很多人在術(shù)后幾天向前彎腰時因牽拉神經(jīng)而出現(xiàn)劇痛。因個體差異或生理解剖異常引起手術(shù)局部神經(jīng)、血管損傷；術(shù)后可能引起神經(jīng)殘端瘤或局部皮膚感覺缺失。如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

2、骨骼肌活檢知情同意書北京大學人民醫(yī)院骨骼肌活檢知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的肌肉可能患有疾病，需要在麻醉下進行手術(shù)。對于肢體無力、不能耐受運動、肌球蛋白尿或者痛性痙攣的病人可行肌肉活檢，協(xié)助診斷。對于疑診肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、包涵體肌炎、先天性肌病或脊肌萎縮癥、糖酵解或氧化酶缺陷或與酒精、電解質(zhì)紊亂、藥物毒性、腫瘤、內(nèi)分泌亢進或低下，長期使用激素相關(guān)的肌病的病人，最后確診也需要活檢。對風濕性多肌痛以及嗜酸性筋膜炎也有理由行肌肉活檢；為了顯示與周圍神經(jīng)病相關(guān)的失神經(jīng)支配程度，可以聯(lián)合進行腓腸神經(jīng)活檢和肌肉活檢。具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下骨骼肌活檢手術(shù)可發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：局部麻醉，麻醉藥物過敏；術(shù)中出血較多；甚至出血不止；術(shù)后傷口感染，傷口長期不愈；取材不當，沒有取到肌肉，僅取到脂肪或皮下組織；可能需要再次取活檢；病理檢查結(jié)果為非特異性，沒有診斷意義，可能需要再次取活檢；因個體差異或生理解剖異常引起手術(shù)局部神經(jīng)、血管損傷。4.如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5..我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

3、急性腦梗塞靜脈溶栓治療知情同意書北京大學人民醫(yī)院急性腦梗塞靜脈溶栓治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有急性腦梗塞，需要在麻醉下進行急性腦梗塞靜脈溶栓治療。隨著我國社會人口老齡化的加劇，腦血管病的病人越來越多，全國大約有550萬例，其中有四分之三是缺血性腦血管病，即腦梗塞等。靜脈溶栓治療是針對超早期缺血性腦血管病進行的針對性治療，有望使阻塞血管再通，進而達到挽救缺血腦組織而減少致殘率及挽救生命等目的。國內(nèi)的資料認為，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗塞的溶栓時間窗一般為3～6小時，椎基底動脈系統(tǒng)梗塞的時間窗一般為12～24小時，如果病人表現(xiàn)為進展型腦梗塞，則時間窗還可適當延長。較之全身用藥的靜脈溶栓，DSA動脈導管溶栓為局部用藥接觸溶栓，所需藥物劑量小，出血副作用少，療效更顯著。美國一些大型的醫(yī)療中心，組建院前和院內(nèi)卒中快速搶救系統(tǒng)，溶栓治療的比例由2%提高到了10%以上。美國心臟學會的目標是：2003年之前全國至少有20%急性腦梗塞患者在發(fā)病3小時內(nèi)到達醫(yī)院并接受超早期溶栓治療。國家"九五"攻關(guān)項目：急性腦梗死早期溶栓治療的多中心、隨機、雙盲和安慰劑對照臨床研究已取得可喜的成績。發(fā)病6小時內(nèi)靜脈溶栓有效，用藥劑量一般為100～150萬IU尿激酶，r-tPA按0.6mg/Kg劑量給藥，出血等副作用較多。動脈溶栓用藥劑量一般75萬IU尿激酶，血管再通率高，出血副作用少。只要病例選擇合適，溶栓及時（在時間窗內(nèi)），溶栓療法完全有可能成為部分急性腦梗塞的特效療法。治療潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下急性腦梗塞靜脈溶栓治療可發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：急性腦梗塞的靜脈溶栓治療是具有風險性的，也并非是百分之百的有效治療手段。尿激酶r-tPA靜脈溶栓的最大危險是腦內(nèi)出血轉(zhuǎn)變，造成腦出血和全身出血。實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；藥物過敏；轉(zhuǎn)成腦出血；腦水腫加重，腦疝；溶栓后病情加重死亡；溶栓后再次發(fā)生腦梗塞；溶栓無效，病情繼續(xù)進展；增加醫(yī)療費用，尿激酶或r-tPA的價格比較昂貴。4.如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

4、腦血管造影（DSA）知情同意書北京大學人民醫(yī)院腦血管造影（DSA）知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的血管可能患有動脈硬化，狹窄，閉塞或動脈瘤，需要在麻醉下進行手術(shù)。腦血管病患者中一部分存在血管畸形、動脈瘤或者其他的血管異常；針對血管狹窄、閉塞、血管再通、潰瘍形成以及顱內(nèi)和顱外大、小動脈夾層的診斷以及血管狹窄示側(cè)枝循環(huán)的分析，血管造影仍是不可取代的；對于可能需要介入治療的患者血管造影可以評價其血管病變程度知道下一步治療。因為導管血管造影費用高，需要專門的導管技術(shù)，而且具有0.5%～3%的栓塞性卒中的危險，所以一般對出血或梗死病人的病因評價只做一次。對于栓塞的診斷，血管造影在發(fā)作后幾小時內(nèi)就應該進行，因為血栓顆?？赡芷扑?，從而改變受累血管的影像，從原來的閉塞變成狹窄或正常的空腔，這些改變當然取決于拖延的時間。當懷疑大動脈粥樣硬化性狹窄時，在血管造影之前進行中央視網(wǎng)膜動脈壓檢測或者多普勒超聲檢查，有助于靈活選用血管造影的檢測部位，并且能夠使血管造影集中在認為是主要的受累區(qū)域。導管血管造影是顱內(nèi)動脈瘤和動靜脈畸形術(shù)前評價的主要方法，尤其是需要考慮導管介入治療時。動脈狹窄可以利用血管成形術(shù)來進行治療。這種方法是通過導管把一個血管內(nèi)球囊放在狹窄的位置，然后使氣囊膨脹從而擴充血管，血管成形術(shù)最多是用于顱外血管的動脈粥樣硬化性疾病。有時還要再放入金屬絲網(wǎng)模支架使管腔開放。血管成形術(shù)也可用于擴張由于蛛網(wǎng)膜下腔出血引起痙攣的血管。也可以應用血管內(nèi)技術(shù)來完成異常血管和動脈瘤造成的血管閉塞。動靜脈畸形和瘺管都可以通過導入線圈（柔軟的金屬螺線可導致局部的栓塞）使供血血管閉合，而動靜脈畸形的病灶可以用一種快速安放的聚合膠來進行閉合。對于動脈瘤如果由于解剖或位置或病人身體狀況等原因無法進行手術(shù)的話，也可以通過導管將線圈（有時候是氣囊）放入動脈瘤來進行治療。對于無法控制的鼻出血和術(shù)后的頸部、副鼻竇和顱底區(qū)出血也可以進行緊急的動脈閉合術(shù)。治療潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下腦血管造影（DSA）可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：過敏反應（包括造影劑和麻醉劑）。嚴重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心動過速、心室顫動、心室停搏等）。感染（包括局部和全身）。急性心肌梗死。急性心衰、休克。顱內(nèi)出血（包括動脈或靜脈大出血）及穿刺局部血腫。血栓栓塞（由于頸內(nèi)動脈斑塊或心臟內(nèi)栓子脫落引起腦血管栓塞）。導管斷裂、打結(jié)。血管造影未發(fā)現(xiàn)病變，可能需要擇期再次檢查。手術(shù)引起腹膜后血腫，可能危及生命。穿刺不成功。手術(shù)中血管痙攣。手術(shù)引起動脈夾層或血管破裂。放射線可能造成損傷。手術(shù)過程中形成假動脈瘤。部分材料是自費的。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要的高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

5、錐顱血腫清除術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院錐顱血腫清除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有腦出血，需要在麻醉下進行手術(shù)。顱內(nèi)血腫，特別是高血壓性腦出血是中老年人的常見病，病情危急，病死率高。目前，國內(nèi)對本病的治療方法除內(nèi)科保守治療外，外科手術(shù)方法有去骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨瓣開顱，鉆孔引流、錐顱碎吸、阿基米德螺旋引流法、立體定向穿刺等。但是傳統(tǒng)的開顱法需全身麻醉，創(chuàng)傷較大，危險大，術(shù)后并發(fā)癥多，適應證局限。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，方法簡便，定位準確，局部麻醉，不開顱，手術(shù)時間短，對患者創(chuàng)傷極輕。特別是不需要復雜設備和環(huán)境，易于開展，費用降低，病程縮短，患者康復快，生存質(zhì)量明顯提高。是治療顱內(nèi)血腫一種新的途徑和方法。手術(shù)適應證：微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫損傷輕微，采用局部麻醉，適用于高血壓腦出血幕上出血量超過40ml以上，小腦出血10ml以上的深、淺部血腫者，除非患者處于瀕死狀態(tài)，或者有重要器官功能極度衰竭，無治療意義。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下錐顱血腫清除術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：腦出血本身病情很重，錐顱過程中患者呼吸心跳停止。血腫難以吸出，術(shù)后病情無改善。穿刺過程本身就是一種損傷，造成腦組織出血，腦水腫加重。血腫部位再次腦出血。顱內(nèi)感染。傷口不愈，形成腦脊液漏。長期昏迷，植物狀態(tài)。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要的高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

第二節(jié)神經(jīng)外科1、動脈瘤夾閉術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院動脈瘤夾閉術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的動脈患有動脈瘤，需要在麻醉下進行手術(shù)。動脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起。動脈壁的中層有裂隙、胚胎血管的殘留、先天動脈發(fā)育異常或缺陷等先天因素、動脈硬化、感染或外傷，加上血流的沖擊是動脈瘤形成的原因。其主要癥狀多由出血引起，部分因瘤體壓迫、動脈痙攣及栓塞造成。如果不治療，動脈瘤破裂出血常導致病人殘廢或死亡，幸存者仍可再次出血。動脈瘤的治療方法很多，但到目前為止動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎仍是首選方法。手術(shù)目的在于阻斷動脈瘤的血液供應，避免發(fā)生再出血；保持載瘤及供血動脈繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運；夾閉瘤頸后，術(shù)中即可檢查手術(shù)效果。具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下動脈瘤夾閉手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：術(shù)中動脈瘤破裂，引起大出血，休克、凝血機制障礙，DIC，導致生命危險。術(shù)中急性腦膨出，或腦腫脹不緩解有去骨瓣減壓的可能。術(shù)中顱神經(jīng)損傷或滋養(yǎng)動脈痙攣，出現(xiàn)嗅覺減退或喪失、視力下降或失明、視野損害，眼瞼下垂，斜視，復視，聲音嘶啞，飲水嗆咳，聳肩、吞咽困難。術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈瘤無法夾閉，該行包裹術(shù)或其他手術(shù)方式。術(shù)中鄰近重要血管損傷或痙攣，術(shù)后可能出現(xiàn)意識障礙、肢體癱瘓、偏盲、失語、癲癇發(fā)作、精神智力障礙等。動脈瘤夾閉不完全，殘留、復發(fā)、再出血；動脈瘤夾脫夾，需再次手術(shù)夾閉動脈瘤。術(shù)后顱內(nèi)血腫，惡性腦水腫，必要時再次開顱手術(shù)或去骨瓣減壓，遺留局部顱骨缺損，影響外觀。術(shù)后現(xiàn)有神經(jīng)功能障礙不緩解甚至加重，如腦血管痙攣加重形成腦梗塞，昏迷、失明、雙下肢癱瘓、大小便功能障礙，下丘腦、垂體、腦干及顱神經(jīng)功能損害、精神智力障礙、癡呆，癲癇。丘腦下部損傷，長期昏迷、消化道出血、高熱、尿崩、水電解質(zhì)紊亂，嚴重時可有生命危險。術(shù)后如繼發(fā)腦積水，需要行分流手術(shù)。術(shù)后感染、傷口不愈合、皮下積液、腦脊液漏等，必要時需二次手術(shù)修補其他系統(tǒng)并發(fā)癥，高血壓危象、肝功能衰竭、呼吸道感染、梗阻、消化道出血、長期昏迷臥床并發(fā)癥、營養(yǎng)不良等，嚴重者可死亡、泌尿系感染、下肢靜脈栓塞術(shù)后必要時氣管切開、鼻飼、呼吸機輔助呼吸、ICU監(jiān)護等，費用較高。因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

2、開顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院開顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的患有腫瘤，需要在麻醉下進行手術(shù)。顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科最常見的疾病之一，分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類。原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤可發(fā)生于腦組織、腦膜、顱神經(jīng)、垂體、血管及胚胎殘留組織等。繼發(fā)性腫瘤指身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或侵入顱內(nèi)形成的轉(zhuǎn)移瘤。腫瘤病因尚不明確，目前認為，誘發(fā)腫瘤發(fā)生的因素有：遺傳因素、物理因素、化學因素和致瘤病毒。顱內(nèi)腫瘤常引起顱內(nèi)壓增高及對周圍腦組織造成壓迫或破壞而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀。如果不治療，隨著腫瘤的逐漸長大，可引起顱內(nèi)壓進行性增高，當腫瘤囊性變或瘤內(nèi)出血時，可表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高，嚴重者或腫瘤晚期者常有腦疝形成。這常是導致病人死亡的直接原因。顱內(nèi)腫瘤的治療方法很多，手術(shù)在當今仍然是顱內(nèi)腫瘤最常采用也是最為有效的治療方法。手術(shù)目的是緩解顱內(nèi)高壓，減輕對周圍腦組織的壓迫進而改善癥狀，明確病理診斷，為進一步治療提供基礎。具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下開顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生：術(shù)中大出血、彌漫性血管內(nèi)凝血，手術(shù)無法進行，休克甚至死亡。因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)。術(shù)中急性腦膨出，嚴重時可導致死亡。術(shù)中根據(jù)具體情況決定是否行去骨瓣減壓。術(shù)后可能出現(xiàn)意識障礙、肢體癱瘓、偏盲、偏身感覺障礙、失語、癲癇發(fā)作、精神智力障礙等。丘腦下部損傷，長期昏迷、消化道出血、高熱、尿崩、水電解質(zhì)紊亂，嚴重時可有生命危險。腫瘤不能完全切除或不能切除，術(shù)后殘留、復發(fā)，需進一步放療等治療或再次手術(shù)治療。原有癥狀、體征不改善，甚至反而加重，誘發(fā)原有疾病惡化。術(shù)后病理結(jié)果回報惡性，需放化療且遠期預后差。術(shù)后腦脊液漏，必要時二次手術(shù)修補。術(shù)后顱內(nèi)血腫，惡性腦水腫，必要時再次開顱手術(shù)或去骨瓣減壓，遺留局部顱骨缺損，影響外觀。顱內(nèi)感染，嚴重者需反復腰穿或行腰穿置管引流，增加住院時間及費用。術(shù)后現(xiàn)有基礎病突然加重，或術(shù)后急性或慢性心、肺、肝、腎等重要器官功能衰竭而危及生命。術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)中快速病理結(jié)果不符，可能需二次手術(shù)。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

第八章泌尿與男性生殖系統(tǒng)第一節(jié)腎內(nèi)科1、腹膜透析知情同意書北京大學人民醫(yī)院腹膜透析知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要進行腹腔透析治療。腹膜透析是利用腹膜為半透膜，將腹透液灌入腹腔，保存一定時間再放出，以此清除溶質(zhì)和水?！鯇τ诼阅I衰竭患者，腹膜透析可以部分替代腎臟功能，延長生命；□擬行腎移植患者，腹膜透析可為其創(chuàng)造條件；□對于急性腎衰竭患者，腹膜透析可以為其治療創(chuàng)造條件，為腎功能恢復或部分恢復創(chuàng)造時機。治療潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下腹膜透析治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我的治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治療手段可能發(fā)生的風險：繼發(fā)感染，包括腹透管出口、隧道及腹膜炎；電解質(zhì)紊亂、血糖變化；腰背疼痛、腹脹；血壓波動、心律失常；透析液滲漏，胸腔積液，腹壁疝；透析管移位，透析液引流障礙，需矯正導管位置或重新手術(shù)置管；超濾衰竭，必要時可能需改行血液透析；患者存在____________________疾病，是腹膜透析的相對禁忌癥，使透析風險增加。3.我理解住院接受腹腔置管后，我本人和/或家屬有責任服從醫(yī)護人員的培訓安排，之后則出院改為家庭自我透析，如我不適合自我透析，則我的家屬有責任負責我的透析治療。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能不全等疾病及腹部手術(shù)史時，以上這些風險可能會加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療中如果我的配合不當或不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式及治療過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它處理方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療過程中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方案做出調(diào)整。我理解我的該項治療有時需要家屬幫助下進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

2、腹透透析置管術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院腹膜透析置管術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行腹膜透析置管術(shù)。慢性腎衰竭是指是慢性腎臟疾病的嚴重階段，為各種原因引起的腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。由于腎臟基本生理功能進行性減退或喪失，導致體內(nèi)代謝廢物潴留，出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀。腹膜透析是利用腹膜為半透膜，將腹透液灌入腹腔，保存一定時間再放出，以此清除溶質(zhì)和水。腹膜透析置管術(shù)的目的就是置入腹膜透析管，建立腹膜透析液進出腹腔的通路。其方法一般為在臍下旁正中逐層切開、分開皮膚至腹膜各層，在引導管引導下置入腹膜透析管，末端位于腹腔最低處，逐層關(guān)閉，并在皮下建立隧道，腹透管最終從左或右上腹穿出腹部皮膚。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下腹膜透析置管術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況可能有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生：術(shù)后手術(shù)部位出血，包括手術(shù)傷口滲血、腹壁血腫及腹腔內(nèi)出血等；繼發(fā)手術(shù)傷口或腹腔感染；腹腔臟器損傷（如腸穿孔、膀胱破裂等）；術(shù)中血壓波動，出現(xiàn)心律失常，心臟缺血等；由于特殊解剖結(jié)構(gòu)異常，插管不成功；發(fā)生透析管移位，透析液引流障礙，需矯正導管位置或重新手術(shù)置管；術(shù)中或術(shù)后手術(shù)部位疼痛；患者有___________________，是腹膜透析的相對禁忌癥，手術(shù)風險增加。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能障礙、感染性疾病或存在腹部手術(shù)史時，以上這些風險可能會加大，或者在治療過程中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

3、連續(xù)性腎臟替代治療知情同意書北京大學人民醫(yī)院連續(xù)性腎臟替代治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要進行連續(xù)性腎臟替代治療。連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）是通過連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)以替代受損腎臟功能的一種血液凈化療法。目前該治療手段已在急慢性腎衰竭的重癥患者和各種臨床上常見危重病例的救治過程中廣泛應用。應用連續(xù)性腎臟替代治療的目的在于：清除毒素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；為進一步的治療創(chuàng)造條件。與普通血液凈化療法相比，連續(xù)性腎臟替代治療的突出優(yōu)點體現(xiàn)如下：穩(wěn)定性好：對全身血流動力學影響小，可清除大量液體而保持最小的血流動力學變化；連續(xù)性：一日24小時中能連續(xù)恒定地維持、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡，模擬生理腎的濾過，為臨床進行高能營養(yǎng)治療提供可能性；彌散和對流可同時進行，尿毒癥的中、小分子量毒素同時得到清除，而血滲透壓變化小；方便：可在危重患者床邊進行。目前在連續(xù)性腎臟替代治療過程中，我們多采用CVVH（連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過）或CVVHDF（連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過）的方式，即采用中心靜脈留置雙腔導管作為血管通路進行治療，其優(yōu)點在于對血流動力學影響更小，而且方便操作。治療潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下連續(xù)性腎臟替代治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治療手段可能出現(xiàn)的風險和醫(yī)生：治療過程中因抗凝導致出血或加重原有出血傾向，發(fā)生腦出血、消化道出血、穿刺或手術(shù)部位出血等；該項治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導致血壓下降，心律失常，加重原有心臟??；可能會并發(fā)感染或原有感染播散；我可能會出現(xiàn)對透析器的過敏反應；個別患者會出現(xiàn)肌肉痙攣，頭痛，嚴重者癲癇發(fā)作；治療過程中可能出現(xiàn)管路及濾器凝血，造成失血；可能導致腫瘤播散；治療過程中可能因患者無法耐受而必須中斷治療；3.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能不全、血液系統(tǒng)疾病、出凝血功能障礙、腫瘤性疾病及感染等疾病時，以上這些風險可能會加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。4.我理解治療后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的治療方案做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

4、腎穿刺活檢術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院腎穿刺活檢術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行腎穿活檢術(shù)。經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是在超聲引導下或定位后以穿刺針經(jīng)皮取得活體腎臟組織的一種檢查方法，通過腎活檢術(shù)獲取的腎組織將進行光鏡、電鏡及免疫病理檢查，為明確臨床工作中腎臟疾病的診斷提供病理依據(jù)并可進一步指導治療。因此腎活檢術(shù)對腎