院長寄語…………我們這么多年雖然也陸續(xù)出臺了許許多多的診療標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)、操作規(guī)范，但是，在實際工作中還是存在許多的問題。比如我們和發(fā)達國家最大的區(qū)別就是一個典型的疾病(單病種)，在他們那里十個不同的醫(yī)院不同的醫(yī)生可能會出現(xiàn)一個相同或相近的治療方案。但是，在我們這里不同的科室、不同的治療組、不同的醫(yī)生可能會出現(xiàn)十種不同的方案，甚至同一個治療組不同的醫(yī)生都會出現(xiàn)不同的治療方案，這就是發(fā)達與不發(fā)達的區(qū)別。因為，我們?nèi)鄙偌s束。人的天性是喜歡自由，誰都不希望受束于別人，即使自己的父母。但是嚴(yán)格的紀(jì)律和規(guī)范的流程是一個國家、一個企業(yè)或一個單位能夠迅速發(fā)展的必要前提！…………第一頁，共53頁。單病種臨床路徑第一部分臨床路徑的概念第二頁，共53頁。臨床路徑的定義醫(yī)護專家針對無并發(fā)癥單純性疾病制定的以病人及其疾?。ɑ蚴中g(shù)）為中心以時間作為橫軸以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食、教育、出院等技術(shù)與服務(wù)的提供作為縱軸所做出適當(dāng)?shù)摹⒂许樞蛐?、有時限要求的整體醫(yī)療計劃和服務(wù)程序，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護理流程單病種臨床路徑定義第三頁，共53頁。出臺背景臨床路徑起源于20世紀(jì)70年代的美國。遵循的是循證醫(yī)學(xué)的理念。美國已有60%的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑。近年來引入我國部分醫(yī)院。第四頁，共53頁。引進原因一、

診療行為急需規(guī)范。二、醫(yī)療質(zhì)量有待提高。三、醫(yī)療安全必須保障。四、百姓看病難、看病貴。五、醫(yī)療保險制度的影響。第五頁，共53頁。目的目的使患者獲得最合理的醫(yī)療和護理最大限度地減少醫(yī)療資源的浪費第六頁，共53頁。意義醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實施診療服務(wù)全程的控制臨床路徑方案規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費獲得最佳服務(wù)實施意義第七頁，共53頁。相關(guān)文件國務(wù)院1《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排的通知》第八頁，共53頁。相關(guān)文件衛(wèi)生部1《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》《臨床路徑管理試點工作方案》2第九頁，共53頁。相關(guān)文件衛(wèi)生廳1省衛(wèi)生廳衛(wèi)醫(yī)秘[2009]762號文件

3第十頁，共53頁。相關(guān)文件醫(yī)院發(fā)文4《單病種臨床路徑管理實施方案（試行）》《臨床路徑管理試點工作方案》第十一頁，共53頁。醫(yī)院積極響應(yīng)、高度重視1元月15日，院技術(shù)委員會專題會議研究決定試點病種元月25日，醫(yī)務(wù)處組織召開了院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，公布了臨床路徑試點科室和病種，布置實施方案，提出了明確的實施步驟。2組織試點科室專家閱讀學(xué)習(xí)衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，提出意見及建議，進行響應(yīng)修訂及最終確定實施方案32月24日醫(yī)務(wù)處組織對14個試點科室個案管理者（副主任醫(yī)師）進行培訓(xùn)42010年我院積極響應(yīng)衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的號召開始在全院開展單病種臨床路徑試點工作，成立了由書記、院長為負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)小組，做了大量前期準(zhǔn)備工作，制定了明確實施步驟：第十二頁，共53頁。醫(yī)院積極響應(yīng)、高度重視成立院指導(dǎo)評價小組和督查小組5個案管理者就臨床路徑內(nèi)容進行科內(nèi)培訓(xùn)，做好實施前準(zhǔn)備工作64月份正式啟動實施7第十三頁，共53頁。組織管理管理構(gòu)架一線醫(yī)護人員個案管理者專家工作組領(lǐng)導(dǎo)小組第十四頁，共53頁。1領(lǐng)導(dǎo)小組由院長和分管副院長分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。履行以下職責(zé)：（一）確定實施臨床路徑的病種;（二）制定本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑；（三）協(xié)調(diào)實施過程中遇到的問題；（四）組織臨床路徑的培訓(xùn)工作；（五）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。2專家工作組由分管副院長任組長，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人任成員。履行以下職責(zé)：（一）對臨床路徑的實施進行技術(shù)指導(dǎo)；（二）制定臨床路徑的評價指標(biāo)和程序；（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出改進措施。3實施小組由臨床科室主任任組長，履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）結(jié)合實施情況，提出修訂建議；（三）參與臨床路徑的實施過程和效果評價，并根據(jù)實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。4個案管理員由副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實施小組與領(lǐng)導(dǎo)、專家小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）督促醫(yī)師填寫《醫(yī)師路徑表》并分析存在的問題；（三）指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總，并向?qū)＜夜ぷ鹘M報告。組織管理第十五頁，共53頁。單病種臨床路徑第二部分臨床路徑流程的解讀與實施第十六頁，共53頁。率先試點病人多床位周轉(zhuǎn)相對較快科室領(lǐng)導(dǎo)及集體的高度重視和配合我院普外科是全省重點學(xué)科，在幾位院長的領(lǐng)導(dǎo)下，有很好的工作基礎(chǔ)，醫(yī)院將首批試點放在普外科，是對我們的信任。第十七頁，共53頁。組織配合方案科主任支部書記分管醫(yī)療主任病區(qū)護士長個案管理者+住院總各病種一線醫(yī)務(wù)人員第十八頁，共53頁。我科個案管理員職責(zé)對科內(nèi)各級醫(yī)務(wù)人員進行臨床路徑相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，使各級醫(yī)務(wù)人員熟悉具體實施流程監(jiān)督審查本病種的實施情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，每月底就實施過程出現(xiàn)的問題進行總結(jié)，并提出可行的改進意見每個試點專業(yè)固定一名副主任醫(yī)師作為個案管理者具體負(fù)責(zé)該病種的臨床路徑實施第十九頁，共53頁。入選病種經(jīng)過醫(yī)院和我科專家認(rèn)真討論分析首批入選4個病種均為常見病、多發(fā)病膽囊結(jié)石LC結(jié)腸癌腹股溝疝大隱靜脈曲張第二十頁，共53頁。我科在啟動各病種臨床路徑實施前，對其流程做了認(rèn)真、仔細(xì)的閱讀與分析，發(fā)現(xiàn)以下需要注意的問題：1術(shù)前等待日與標(biāo)準(zhǔn)住院日的達標(biāo)情況3手術(shù)前后預(yù)防性應(yīng)用抗生素的原則4退徑標(biāo)準(zhǔn)的掌握入徑標(biāo)準(zhǔn)的掌握2具體到各個病種第二十一頁，共53頁。腹股溝疝1、適用對象：第一診斷為腹股溝疝；行擇期手術(shù)治療。2、術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（指工作日）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天3、入徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須符合；當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。4、手術(shù)前后預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時間為手術(shù)前0.5小時。對于使用人工材料行無張力疝修補者，術(shù)后需預(yù)防性應(yīng)用抗生素48-72小時。5、合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實施的疾病，或發(fā)生其他嚴(yán)重疾病，退出本徑；術(shù)前合并有2-DM、冠心病、原發(fā)性高血壓病、慢性風(fēng)濕疾病等，需口服激素和阿斯匹林，術(shù)前需行相關(guān)檢查、會診、治療的，退出路徑；出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時間延長和費用增加，退出路徑。第二十二頁，共53頁。下肢靜脈曲張1、適用對象：第一診斷為下肢靜脈曲張；行手術(shù)治療。2、術(shù)前準(zhǔn)備2-3天（指工作日）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天3、診斷依據(jù)：明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。典型體征：靜脈迂曲擴張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。血管彩色多普勒超聲檢查和/或下肢靜脈造影檢查明確。合并下肢潰瘍者除外。4、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，預(yù)防性用藥時間為1-2天。第二十三頁，共53頁。結(jié)腸癌1、適用對象：第一診斷為結(jié)腸癌；行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）2、術(shù)前準(zhǔn)備3-5天（指工作日）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天3、診斷依據(jù)：腹脹、腹痛、大便習(xí)慣改變、便血、貧血等臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫物。大便隱血試驗多呈持續(xù)陽性。影像學(xué)檢查提示并了解有無器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。纖維結(jié)腸鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理診斷。術(shù)前應(yīng)判斷是早期結(jié)腸癌還是進展期結(jié)腸癌，并根據(jù)上述檢查結(jié)果進行臨床分期。4、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。第二十四頁，共53頁。膽囊結(jié)石(腹腔鏡膽囊切除術(shù))此病種為我院于2009年開始自行實施臨床路徑，不在衛(wèi)生部制定范圍內(nèi)1、入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確、需擇期手術(shù)，無嚴(yán)重合并癥的膽囊結(jié)石患者，無手術(shù)禁忌，患者自愿接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)。2、術(shù)前準(zhǔn)備3天（指工作日）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天3、藥物治療：預(yù)防使用抗生素：使用單藥、常規(guī)劑量，第一、二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦。頭孢類過敏者選喹喏酮類。首次于術(shù)前30分鐘，手術(shù)時間超過3小時，術(shù)中出血量超過1500毫升追加一次，術(shù)后抗生素使用時間：一般24小時，個別情況可延長至48小時。第二十五頁，共53頁。單病種臨床路徑第三部分我科試點實施情況第二十六頁，共53頁。我科實施情況成果經(jīng)過2個月的實施，我們認(rèn)為效果是明顯的：各試點病種的平均住院日、術(shù)前待床日等統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明均較以前有所改善第二十七頁，共53頁。我科實施情況普外科各病種臨床路徑試點情況一覽表病種出院人數(shù)進入人數(shù)術(shù)前待床日(衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn))平均住院日(衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn))醫(yī)院點評腹股溝疝18121.83(1-2)5.91(5-7)表揚：住院日、待床日均達標(biāo)結(jié)腸癌857.5(3-5)16.6(14-21)表揚:住院日達標(biāo)膽囊結(jié)石(LC)50393.37(3)6.27(7)表揚：住院日達標(biāo)下肢靜脈曲張170/(2-3)/(7-10)

4月收治病人合并深靜脈瓣功能不全退出路徑第二十八頁，共53頁。我科實施情況普外科各病種臨床路徑入徑率情況一覽表病種出院人數(shù)進入人數(shù)入徑率醫(yī)院最低標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院點評腹股溝疝181267%40%表揚：占比達標(biāo)結(jié)腸癌8563%40%表揚：占比達標(biāo)膽囊結(jié)石（LC)503978%40%表揚：占比達標(biāo)下肢靜脈曲張170/40%4月收治病人合并深靜脈瓣功能不全退出路徑第二十九頁，共53頁。我科實施情況腹股溝疝█

衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)█

10年4月病例█

09年隨機40例第三十頁，共53頁。我科實施情況結(jié)腸癌█

衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)█

10年4月病例█

09年隨機40例第三十一頁，共53頁。我科實施情況膽囊結(jié)石(LC)█

衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)█

10年4月病例█

09年隨機40例第三十二頁，共53頁。單病種臨床路徑第四部分存在的問題第三十三頁，共53頁。存在的問題問題雖然我們在前期的準(zhǔn)備工作中，就可能出現(xiàn)的問題對路徑標(biāo)準(zhǔn)進行了適當(dāng)?shù)男抻?，但是?jīng)過近期的實踐，仍然出現(xiàn)了一些無法回避的問題第三十四頁，共53頁。入徑標(biāo)準(zhǔn)尚需完善宣傳力度不夠到位，醫(yī)患溝通不夠充分，患者不配合個別醫(yī)務(wù)人員不夠重視、不積極，出現(xiàn)漏報或瞞報現(xiàn)象各相關(guān)科室運行效率、硬件設(shè)備及人力資源的限制疾病表現(xiàn)的多樣化及復(fù)雜可變性存在的問題抗生素使用不規(guī)范存在的問題第三十五頁，共53頁。如：1、路徑規(guī)定下肢靜脈曲張需排除下肢深靜脈瓣膜功能不全，但臨床實踐中大部分下肢靜脈曲張都繼發(fā)于深靜脈瓣膜功能不全，這就造成入徑率降低；2、在實際工作中，部分結(jié)腸癌患者腸鏡診斷明確但病理結(jié)果未到，門診以結(jié)腸占位收入院。不符合入徑標(biāo)準(zhǔn)，不能進入臨床路徑。第三十六頁，共53頁。1、由于臨床路徑處于起步試運行階段，必然會增加臨床醫(yī)護人員的工作量，且因不能在短時間內(nèi)立竿見影2、由于路徑流程的標(biāo)準(zhǔn)化，有可能對醫(yī)護人員的經(jīng)濟效益有影響，導(dǎo)致醫(yī)護人員不夠重視，積極性不高，致使出現(xiàn)漏入、漏報的情況。第三十七頁，共53頁。由于患者醫(yī)學(xué)知識的缺乏、醫(yī)患溝通方式不佳等都會使患者對醫(yī)務(wù)人員缺乏信任，出現(xiàn)不遵醫(yī)囑的行為，而偏離路徑。例如術(shù)后病理結(jié)果未出、切口縫線未拆，雖然達到出院標(biāo)準(zhǔn)卻不愿出院；拒絕使用某種藥物治療，對手術(shù)及藥物治療遲疑不決等勢必影響治療按預(yù)定路徑執(zhí)行。

第三十八頁，共53頁。1、術(shù)前檢查，如CT、MRI、胃腸鏡、動態(tài)心電圖等，預(yù)約檢查等待時間過長；檢查結(jié)果發(fā)布也需要一定時間；有些檢查項目只有在固定時間才能進行(如：下肢深靜脈造影只能在周二、周四下午進行)。2、手術(shù)室容量和臺次有限，手術(shù)室不能隨時開放，致使病人出現(xiàn)等臺現(xiàn)象，以致術(shù)前等待時間延長。3、需要手術(shù)的患者較多，而手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護士的人員不足，且個人精力有限，致使患者必須排隊等待治療。第三十九頁，共53頁。1、病人的情況千變?nèi)f化，同一種病，每個人情況都不一樣，很多病人入院時合并有其他疾病，術(shù)前必須予以處理，可能還需要相關(guān)科室的會診、協(xié)助治療。2、手術(shù)情況千變?nèi)f化，如腹腔粘連、術(shù)中失血的多少、手術(shù)時間的長短以及術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，都會影響臨床路徑的實施，致使住院時間延長。第四十頁，共53頁。臨床醫(yī)生的經(jīng)驗用藥，以及傳統(tǒng)的用藥習(xí)慣，導(dǎo)致抗生素使用與路徑規(guī)定有差別。

第四十一頁，共53頁。單病種臨床路徑第五部分措施與建議第四十二頁，共53頁。措施與建議建議通過近期經(jīng)驗總結(jié)，為了保證臨床路徑的實施，我們盡力采取了相應(yīng)的措施，也對一些我們無法克服的困難，提出一點建議第四十三頁，共53頁。加大宣傳力度，提倡人文醫(yī)學(xué)，加強醫(yī)患溝通，爭取病人配合3措施與建議加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)，發(fā)揮個案管理者及住院總的監(jiān)管作用，制定科室獎懲措施2堅持臨床診療常規(guī)4路徑標(biāo)準(zhǔn)仍需要結(jié)合實際情況進一步完善1醫(yī)院加強協(xié)調(diào)管理，增進各科室間合作，提高運行效率5促進抗菌藥物的合理應(yīng)用，加強抗菌藥物使用的監(jiān)管6第四十四頁，共53頁。下肢靜脈曲張，建議合并下肢深靜脈瓣膜功能不全者也應(yīng)納入臨床路徑；結(jié)腸癌患者，在腸鏡基本明確但無病理的情況下也應(yīng)進入臨床路徑；膽囊息肉行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，也可納入臨床路徑實施。第四十五頁，共53頁。個案管理者應(yīng)及時對臨床醫(yī)生進行培訓(xùn)，深入臨床一線監(jiān)督臨床路徑的實施情況，并將實施情況的好壞與獎金掛鉤。

住院總在月底總結(jié)前，對各病種病例注意核實，減少漏報。發(fā)揮住院總的“守門員”作用。第四十六頁，共53頁。為了加強醫(yī)患溝通，增加醫(yī)患接觸，我科在全院率先