匯報提綱初衷12準備第一頁，共24頁。一、初衷：歷次洗禮醫(yī)療質(zhì)量管理效益年醫(yī)院管理年大型醫(yī)院巡查醫(yī)療質(zhì)量萬里行平安醫(yī)院百姓放心醫(yī)院量的積累質(zhì)的飛躍ISO9000JCI等級評審第二頁，共24頁。二、扎實有效的創(chuàng)建活動2010.07-2011.07——解讀評審標準階段2011.07-2011.08——學習動員、自查整改階段2011.08-2011.09——整改提高階段2011.09-2011.10——督查促進階段2011.10-2011.11——查缺補漏階段、2011.11.11——準備“迎評”階段第三頁，共24頁。98項三級管理體系：醫(yī)院

部門

科室組織體系（一）健全組織、明確職責、獎懲到位目標體系質(zhì)量保證制度診療指南，操作規(guī)程，醫(yī)療制度（270項）監(jiān)管機制科室上報部門檢查及指標分析院級檢查及指標分析投訴、舉報院務會匯報（月、年）科主任例會通報（月）獎懲辦法量化到個人、醫(yī)療組、科室獎金、評先、評優(yōu)、晉升、晉級，科主任、護士長考核第四頁，共24頁。

為深入開展迎接三級綜合醫(yī)院等級評審工作，進一步加強我院自身建設和規(guī)范化管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，確保醫(yī)院順利通過三級甲等綜合醫(yī)院評審，醫(yī)院制定了迎接醫(yī)院等級評審工作方案，明確了工作目標，成立了以書記、院長任組長的“迎評”工作領導小組，下設等級評審工作辦公室，具體負責迎評的組織準備工作。“迎評”工作領導小組下設四個檢查組，分別為醫(yī)療服務管理組、醫(yī)療質(zhì)量管理組、行政后勤管理組、教學科研管理組，各司其職，各負其責。1、制訂《迎接醫(yī)院等級評審工作方案》第五頁，共24頁。醫(yī)院“迎評”工作領導小組

醫(yī)療服務管理組

醫(yī)療質(zhì)量管理組

行政后勤管理組

教學科研管理組

各科室、護理單元院領導、職能部門等級評審聯(lián)絡員第六頁，共24頁。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)務部病案質(zhì)量管理委員會輸血管理委員會藥事管理和藥物治療委員會倫理委員會放射防護安全管理委員會護理質(zhì)量管理委員會醫(yī)院感染管理委員會設備管理委員會消防安全委員會護理部感染管理科設備部保衛(wèi)部各科室和護理單元質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量管理辦公室2、完善醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織第七頁，共24頁。3、獎懲規(guī)定

等級評審獎懲辦法簽訂責任狀獎懲第八頁，共24頁。制度是指南、是保障、是核心，落實是關鍵。為減少制度障礙和制度缺陷，形成完善高效的管理機制，醫(yī)院根據(jù)等級評審標準的要求，結(jié)合醫(yī)院實際，全面梳理、修訂各項制度，不斷加強制度建設和創(chuàng)新，僅醫(yī)療制度就修訂了200余項。醫(yī)療核心制度由衛(wèi)生部規(guī)定的13項增加到15項。同時加大制度落實力度，重點抓好疑難危重病例討論制度、術(shù)前病歷討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、三級醫(yī)師負責制、首診醫(yī)師負責制、手術(shù)分級制度等核心制度的落實情況，以及護理單元基礎護理合格率、危重病人護理合格率等核心指標。

（二）全面梳理、修訂各項制度，加大落實力度第九頁，共24頁。核心制度應急預案各類流程100%知曉內(nèi)容應知應會人人過關第十頁，共24頁。（三）抓好重點單病種臨床路徑管理危急值抗菌藥物管理圍手術(shù)期管理醫(yī)療投訴管理不良事件管理……病案質(zhì)量管理重點工作第十一頁，共24頁。單病種臨床路徑成人社區(qū)獲得性肺炎腦梗死心力衰竭膝關節(jié)置換兒童肺炎老年性白內(nèi)障急性心肌梗死急性左心衰竭2型糖尿病垂體腺瘤腹股溝疝聲帶息肉卵巢良性囊腫急性心肌梗死支氣管肺炎……共30種臨床路徑冠心病有效降低平均住院日有效降低人均費用病種質(zhì)量管理電子化表單納入單病種及臨床路徑管理的患者平均住院日、費用等指標均明顯優(yōu)于普通患者單病種+臨床路徑第十二頁，共24頁。通過近年來的持續(xù)管理和2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動，醫(yī)院抗菌藥物使用日趨規(guī)范，從2011年9月住院患者抗菌藥物使用強度（平均DDD值）為41.65，基本達到衛(wèi)生部要求。抗菌藥物使用日趨規(guī)范第十三頁，共24頁。近3年藥品收入占業(yè)務收入比例逐年下降，2011年前三季度均值為40.74%。藥品收入比例不斷降低第十四頁，共24頁。手術(shù)分級+三方核查+風險評估=手術(shù)安全保單手術(shù)分級管理，實施動態(tài)管理和分級授權(quán)制訂了《手術(shù)安全核查制度》及《手術(shù)風險評估制度》目標：正確的病人，正確的手術(shù)部位，正確的手術(shù)程序2010年4月起，在麻醉科、手術(shù)室及各手術(shù)科室實施用制度預防或減少錯誤的發(fā)生，更好地保護病人的同時，也有效地保護了醫(yī)護人員，防范了低級錯誤的發(fā)生。第十五頁，共24頁。2011年3月15日全院除產(chǎn)科外，各臨床科室正式施行住院患者電子病歷管理。為加強電子病歷質(zhì)量，醫(yī)院根據(jù)山東省病歷書寫基本規(guī)范制訂了院級、科級質(zhì)控點。其中，院級質(zhì)控54條，每月月底通過質(zhì)控端評分功能實現(xiàn)對各臨床科室病歷質(zhì)量進行評分，成績并入當月醫(yī)療質(zhì)量成績中。科室級質(zhì)控可為科主任提供實時的病歷質(zhì)量監(jiān)控，為科室病歷質(zhì)控提供平臺。目前，我院電子病歷已施行半年余，整體運行情況良好，科室病歷質(zhì)量提高顯著，病案文書書寫也日趨規(guī)范。為能準確、科學、快捷的統(tǒng)計出各種醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)，醫(yī)院同時增加了電子病歷首頁附頁，借助系統(tǒng)自動統(tǒng)計各類指標，實現(xiàn)了信息化管理，為醫(yī)療管理工作提供了準確的第一手資料。電子病歷質(zhì)控第十六頁，共24頁。重點科室中醫(yī)科病案室檢驗科ICU血液凈化介入科營養(yǎng)科急診科麻醉科腫瘤防治中心康復科影像科藥學部輸血科感染性疾病科病理科疼痛科核醫(yī)學科第十七頁，共24頁。重點內(nèi)容1、【C】有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則：科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核小組人員應知曉醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的流程等相關內(nèi)容。2．【C】課程設計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求：科室按照醫(yī)院要求進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的課程設計、并進行培訓和考核。……48、依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，與功能任務相適應?！綜】醫(yī)療技術(shù)服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務相適應?？剖以\療項目不“超范圍”【B】醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。知曉《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理制度》49、醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。【C】醫(yī)學倫理管理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。科室開展第三類技術(shù)等有倫理委員會審核。……110、有病歷質(zhì)量控制與評價組織?！綜】(1)有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。(2)有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準，相關醫(yī)師均知曉標準內(nèi)容。(3)臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容?！綛】科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師?！続】院、科落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。111、由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。638第十八頁，共24頁。重點環(huán)節(jié)1.急診綠色通道的管理；2.急危重癥患者的管理；3.毒、麻、精藥品管理；4.檢驗標本的采集以及臨床危急值報告登記管理；5.影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；6.醫(yī)療、護理核心制度落實；7.患者安全目標的管理；8.圍手術(shù)期管理；9.入、出院（轉(zhuǎn)科）管理；10.健康教育管理；11.各種管道的管理，如呼吸機管道、泌尿道插管、動靜脈插管、引流管等；12.手衛(wèi)生管理；13.抗菌藥物應用管理；14.多重耐藥菌管理；15.輸血與藥物不良反應管理；16.有創(chuàng)診療操作管理；17.新開展的業(yè)務技術(shù)管理第十九頁，共24頁。

《三級綜合醫(yī)院評審標準》結(jié)構(gòu)合理，指標體系完整，體現(xiàn)了國際醫(yī)院管理中質(zhì)量持續(xù)改進、以病人為中心等新理念、新思想，結(jié)合了我國的實際，體現(xiàn)了我國傳統(tǒng)仁愛思想：“醫(yī)乃仁術(shù)”、“普救含靈”，如公益性、綠色通道和醫(yī)患溝通等。檢查方法科學實用，可操作性強，體現(xiàn)了編纂者的淵博學識和睿智，是一部好的“醫(yī)院法典”。為能準確、全面、科學的掌握評審標準的要求、精華，醫(yī)院分階段、分層次的對全員進行了培訓，“引進來、走出去”，邀請國內(nèi)知名專家到院內(nèi)授課、組織人員到國內(nèi)外知名醫(yī)院參觀、學習，力求每一位參加評審工作的人員全面掌握評審標準要求。醫(yī)院等級評審辦公室根據(jù)迎評工作領導小組的要求，結(jié)合各部門職責，對評審標準進行了系統(tǒng)分工，并提出要求，根據(jù)評審標準逐條準備支撐材料。醫(yī)院先后學習準備了五個版本的評審標準資料。（四）深刻解析等級評審標準，逐一準備支撐材料院領導帶隊解讀標準第二十頁，共24頁。重點梳理第七章數(shù)據(jù)—醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標醫(yī)療數(shù)據(jù)是醫(yī)療質(zhì)量在一定時間和條件下的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果的真實記錄，是醫(yī)院實施管理行為的第一手基礎資料，數(shù)據(jù)的準確性、客觀性在一定意義上決定了管理的有效性、科學性。為全面統(tǒng)計第七章各項指標，醫(yī)院抽調(diào)專人組成信息統(tǒng)計小組，歷時近三個月，統(tǒng)計各項指標620余項，圓滿完成了等級評審要求。第二十一頁，共24頁。（五）加大監(jiān)管力度綜合質(zhì)量目標管理考核方案醫(yī)療質(zhì)量與安全重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)管理辦法醫(yī)療質(zhì)量檢查方案第二十二頁，共24頁。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)管辦、醫(yī)務部、護理部、門診部等職能部門督查邀請院外專家協(xié)助督查抽調(diào)院內(nèi)專家專項督查第二十三頁，共24頁。山東大學第二醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標體系（98項）序號質(zhì)量與安全管理指標目標執(zhí)行部門監(jiān)管部門1醫(yī)療核心制度落實率100%各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務部2院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘各臨床科室醫(yī)務部3急診留觀時間≤48