美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，2009年還將增加項(xiàng)目Objectleftinsurgery,手術(shù)留下異物Airembolism,空氣栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相關(guān)尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥瘡Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相關(guān)感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響第一頁，共49頁。什么是多重耐藥菌？（MDRO）第二頁，共49頁。耐藥分類1、天然耐藥性：細(xì)菌染色體基因決定、代代相傳，不會改變的，如鏈球菌對氨基糖苷類抗生素天然耐藥；腸道G-桿菌對青霉素天然耐藥；銅綠假單胞菌對多數(shù)抗生素均不敏感。2、獲得性耐藥性：是由于細(xì)菌與抗生素接觸后，由質(zhì)粒介導(dǎo)，通過改變自身的代謝途徑，使其不被抗生素殺滅。如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶類抗生素耐藥。細(xì)菌的獲得性耐藥可因不再接觸抗生素而消失，也可由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移個染色體而代代相傳，成為固有耐藥。第三頁，共49頁。耐藥分類非多重耐藥多重耐藥≥3種？≥3類？MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSCON（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）VRE耐萬古霉素腸球菌ESBL超廣譜β內(nèi)酰胺酶

PDR-AB泛耐藥鮑曼不動桿菌

MDR/XDR-TB(廣泛耐藥的結(jié)核菌）P.Aeruginosa銅綠假單胞菌PRSP抗耐青霉素肺炎鏈球菌

……第四頁，共49頁。多重耐藥菌

MultiDrugResistantOrganism

是指一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B－內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時耐藥(而不是同一類三種抗生素耐藥的多重耐藥性的病原菌)。最多見的是革蘭陽性菌的MDR-TB和MDR-MRSA,以及常在ICU中出現(xiàn)的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌,僅對青霉烯類敏感;嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對復(fù)方新諾明以外的全部抗菌藥耐藥。第五頁，共49頁。產(chǎn)生多重耐藥性的意義MDR的出現(xiàn)決定了聯(lián)合用藥的必然;MDR菌株的高頻率出現(xiàn),意味著抗微生物藥物時代即將結(jié)束。第六頁，共49頁。7613株鮑曼不動桿菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟第七頁，共49頁。13720株銅綠假單胞菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟第八頁，共49頁。10409株金黃色葡萄球菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)萬古霉素替考拉寧利福平苯唑西林頭孢曲松左氧沙星頭孢西丁頭孢呋辛頭孢唑啉慶大霉素克林霉素紅霉素第九頁，共49頁。醫(yī)院內(nèi)對萬古霉素耐藥的腸球菌檢出率*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System

Data,1989-1999.第十頁，共49頁。醫(yī)院感染中MRSA的檢出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%第十一頁，共49頁。MRSA

（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）methicillin-resistantStaphylococcusaureus第十二頁，共49頁。MRSA＝超級細(xì)菌？2007年11月：美國政府調(diào)查報告，稱“超級病菌”MRSA正在美國國內(nèi)蔓延，每年預(yù)計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病2007年11月：新華社記者內(nèi)參報告，上海發(fā)現(xiàn)“超級細(xì)菌”感染患者

2007年11月：北京市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測與控制方案》的通知2007年12月：衛(wèi)生部組織召開專家研討會……中國MRSA的流行和危害可能超過美國第十三頁，共49頁。CA-MRSA問題：情況更加嚴(yán)重MRSA已經(jīng)擴(kuò)散到監(jiān)獄、體育館等醫(yī)院以外地方。第十四頁，共49頁。對超級細(xì)菌MRSA感染的“零寬容”主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒第十五頁，共49頁。為什么MRSA等多重耐藥菌

受到關(guān)注？第十六頁，共49頁。耐藥菌增加的原因自身產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播第十七頁，共49頁。

預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握抗菌素應(yīng)用指證1接種疫苗2

拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價值越來越大！第十八頁，共49頁。多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關(guān)MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮極少數(shù)文獻(xiàn)報道哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關(guān)第十九頁，共49頁。用機(jī)關(guān)槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經(jīng)過去抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？第二十頁，共49頁。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)

多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日第二十一頁，共49頁。綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)二級以上醫(yī)院必須開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測重點(diǎn)監(jiān)測：1、VRE（耐萬古霉素腸球菌）2、MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）3、MRSCON（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）4、多重耐藥G-桿菌。第二十二頁，共49頁。如何監(jiān)測、控制多重耐藥菌？第二十三頁，共49頁。報告及處理流程

第二十四頁，共49頁。微生物室報告流程1、微生物室發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的細(xì)菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌（MDR-AB)等多重耐藥菌株時，應(yīng)登記《多重耐藥菌監(jiān)測報告表》，2、立即報告醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)部及主管醫(yī)生。3、同時在報告單上標(biāo)注“多重耐藥菌”提示。第二十五頁，共49頁。醫(yī)院感染管理科處理流程1、院感專職人員每天到微生物實(shí)驗(yàn)室了解多重耐藥菌檢測情況2、接到報告后，立即到達(dá)現(xiàn)場，進(jìn)行消毒隔離及防護(hù)措施指導(dǎo)。3、如有暴發(fā)流行或流行趨勢，應(yīng)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，了解感染耐藥菌株的病人病史、病情及疾病的發(fā)展變化，感染發(fā)生時間，使用抗生素的情況等。對與其有密切接觸史者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，對可疑的物品及環(huán)境進(jìn)行生物學(xué)采樣培養(yǎng)，調(diào)查是否存在環(huán)境污染等情況。第二十六頁，共49頁。臨床科室報告流程1、接診可疑或明確感染者時，應(yīng)立即送病原學(xué)檢驗(yàn)，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，同時網(wǎng)上填寫MRSA病例報告（監(jiān)測）表。（漏報、遲報均與質(zhì)量及晉升等掛鉤）2、醫(yī)院感染突發(fā)事件：短時間發(fā)生3例以上特殊病原體或者新發(fā)病原體,可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)立即電話報告醫(yī)務(wù)科、院感科，節(jié)假日向院值班報告，醫(yī)院組織專家組進(jìn)行調(diào)查，同時向上級相關(guān)部門報告。3、分管醫(yī)生應(yīng)立即向科主任及護(hù)士長報告，由科主任及護(hù)士長通知全體醫(yī)護(hù)人員,做到人人知曉。第二十七頁，共49頁。預(yù)防和控制措施第二十八頁，共49頁。（一）患者的隔離預(yù)防

首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。設(shè)置隔離病房時，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識，防止無關(guān)人員進(jìn)入。減少工作人員和病人病房的流動，限制陪護(hù)和探視。第二十九頁，共49頁。在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計與病人或其環(huán)境有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。第三十頁，共49頁。做好隔離標(biāo)示：病歷上、床邊實(shí)施床旁隔離時，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便其它科室作好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后進(jìn)行清潔消毒。

第三十一頁，共49頁。垃圾處理：病人的血液、體液和被血液、體液污染的敷料或一次性用品及隔離病室產(chǎn)生的生活垃圾等所有廢棄物，均按照醫(yī)療廢物處理，套雙層黃色垃圾袋，袋口扎緊，統(tǒng)一回收。第三十二頁，共49頁。（二）控制醫(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)方法

洗手第三十三頁，共49頁。手衛(wèi)生重要嗎？！洗手可降低30%的醫(yī)院感染率第三十四頁，共49頁。WHO關(guān)于手衛(wèi)生的六個指征接觸病人前后摘除手套后進(jìn)行侵入性操作前接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后從病人“臟”的身體部位到“干凈”的身體部位直接接觸病人接觸過的環(huán)境（包括醫(yī)療器械）后第三十五頁，共49頁。洗手的依從性研究“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須洗手”：研究發(fā)現(xiàn)依從性<40%“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須戴手套”：觀察研究結(jié)果依從性達(dá)到80-90%第三十六頁，共49頁。（三）加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理保持病室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣第三十七頁，共49頁。保持病房清潔，每日定時用含氯消毒劑擦拭門把手、電話機(jī)、床頭、水龍頭等；非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須用500mg/l有效氯溶液消毒；呼吸機(jī)、霧化器、監(jiān)護(hù)儀、聽診器等醫(yī)療器具應(yīng)進(jìn)行高水平消毒；床單、被褥等使用床單位消毒機(jī)或紫外線照射。第三十八頁，共49頁。

進(jìn)行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用75%酒精進(jìn)行擦拭三遍消毒。

第三十九頁，共49頁。病房應(yīng)當(dāng)使用專用的清潔和消毒用品；對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和1000mg/l有效氯溶液擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須用1000mg/l有效氯溶液浸泡消毒處理。第四十頁，共49頁。（四）推行有效的干預(yù)措施1．重癥或其他原因不能下床活動的病人，盡量采取半臥位2．正確的口腔護(hù)理3．盡量使用鎖骨下靜脈留置4．對留置導(dǎo)尿的病人，不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染5．設(shè)計評價表，對于建立人工氣道/機(jī)械通氣超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以撤除人工氣道第四十一頁，共49頁。（四）推行有效的干預(yù)措施6．設(shè)計評價表，對于留置深靜脈超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導(dǎo)管7．設(shè)計評價表，對于留置導(dǎo)尿管超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導(dǎo)管8．避免不必要的術(shù)前備皮，若必須備皮，則在手術(shù)當(dāng)天備皮，并提倡使用不損傷皮膚的脫毛方法9．對MRSA應(yīng)有隔離制度和措施，