婦科腹腔鏡手術并發(fā)癥防治第1頁/共45頁一、腹腔鏡手術在婦科應用范圍越來越廣

腹腔鏡手術做為內(nèi)鏡手術的重要組成部分，已經(jīng)成為外科手術的先鋒，從1947年Palmer首次將腹腔鏡應用于婦科臨床至今有半個世紀，腹腔鏡檢查和手術已成為婦科最常見的操作技術之一，各個醫(yī)院統(tǒng)計不一，到目前為至婦科臨床手術70-80%，都可在鏡下完成，甚至Semm斷言：“沒有腹腔鏡下不能做的手術”。第2頁/共45頁如：腹腔鏡對婦科急腹癥可及時診斷，及時處理，對婦科急腹癥，腹腔鏡手術的實施率是衡量一個單位腹腔鏡手術開展程度的指標之一，同時標志著腹腔鏡手術的基本概念，也是普及尺度的表現(xiàn)。婦科良性腫瘤，子宮內(nèi)腹異位癥、慢性盆腔痛疼、盆腔炎性疾病、腹腔鏡手術率達90－100％。婦科惡性腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌，子宮頸癌，卵巢癌亦逐漸開展。腹腔鏡手術切口小，手術效果好，病人痛苦少，恢復快的優(yōu)點已得到廣大醫(yī)生和患者的認可。第3頁/共45頁二、腹腔鏡手術并發(fā)癥的概況

同任何常規(guī)手術一樣，腹腔鏡手術并發(fā)癥也有一定的發(fā)生率。與經(jīng)腹手術操作不同，腹腔鏡手術視覺上缺乏立體感，二維圖像，遮擋部分成為盲區(qū)。手無法進入體腔缺乏觸覺、電操作對器械具有依賴性。長桿操作它改變了醫(yī)生的思維觀念，技術路線和操作技巧，如果醫(yī)生缺少經(jīng)驗或缺乏悟性，積累經(jīng)驗比較困難，操作就容易失誤。據(jù)統(tǒng)計初學者手術例數(shù)在100例之內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥是有100例手術經(jīng)驗者的4倍。一般講腹腔鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生率隨手術經(jīng)驗的增多而減少，但并發(fā)癥發(fā)生數(shù)及種類隨手術范圍擴大和難度增加而增多。第4頁/共45頁以子宮切除為例，美國統(tǒng)計1674例病例，1989－1995年并發(fā)癥發(fā)生率為5.6％，1996年－1999年降至1.3％，其中泌尿系損傷從2.2％下降到0.9％，需要輸血的出血并發(fā)癥從2.2％降至0.1％，中轉腹手術從4.7％降至1.4％，AAGL報告顯示：1972－1988年腹腔鏡并發(fā)癥死亡率從0.68%及25.0/10萬下降到0.15%及5.4/10萬,但1991年的并發(fā)癥發(fā)生比1986年上升1.5倍.診斷性腹腔鏡發(fā)生率0.19%-0.27%,而腹腔鏡手術的并發(fā)癥為1.6%-3.0%,其中以LAVH并發(fā)癥最高,達9.4%-16.6%。第5頁/共45頁并發(fā)癥發(fā)生率第6頁/共45頁表-1

腹腔鏡并發(fā)癥報導

例數(shù)并發(fā)癥%美國腹腔醫(yī)師協(xié)會(AAGL)（1998）369285681.54%劉彥（上海1996）6.29%張曉薇（1999）270134.81%華克勤（2002）4150180.43%李光儀（2001）2965361.21%冷金花（2004）

1.90%第7頁/共45頁三、腹腔鏡特有的并發(fā)癥及發(fā)生原因

1、麻醉并發(fā)癥：麻醉技術選擇不正確可導致內(nèi)窺鏡檢查和手術的并發(fā)癥。麻醉不滿意出現(xiàn)腹式呼吸、惡心、咳嗽等都可增加腹內(nèi)臟器撕裂、燙傷的危險、切口疝。術者操作時切不可忘記病人的麻醉狀態(tài)，如麻醉效果不佳，寧可等待。第8頁/共45頁頭低腳高：腹內(nèi)壓↑→胃內(nèi)容物反流↑，同時增加了反流物吸入氣管內(nèi)危險；氣管插管防止吸入性肺炎；面罩壓力不可過高、否則引起胃擴張；腹壓過高→心血管呼吸系統(tǒng)反應。＞20mmHg下腔靜脈回流受阻；回心血量↓，周圍血管阻力↑、血壓↑，心率加快、心率不齊。第9頁/共45頁2、Veress和Trocar損傷：①第一穿刺失控導致腹膜后大血管損傷、腸管損傷。②第二穿刺失控導致腹壁血管髂外動脈和腸管損傷，迄今腹腔鏡手術,腹膜后大血管損傷的發(fā)生率始終在5／10萬—10／10萬，任何器械的發(fā)明沒有使其下降。第10頁/共45頁③腹壁血管損傷：A、淺層腹壁下動脈是股動脈分支，穿過股鞘和闊筋膜在皮下組織內(nèi)向臍方向走行。

B、深層有腹壁下動脈和腹壁上動脈，二者分別為髂外動脈和乳內(nèi)動脈分支，腹壁下動脈位于腹直肌與腹直肌膜之間，從髂外動脈分出后，在臍側韌帶外側2cm平衡于腹線走向臍部，此血管用腹壁透照法無法確認，應選擇臍側韌帶的外側2cm內(nèi)，左下腹第二穿孔應在髂恥連線的中點，這樣可避免損傷腹壁下動脈。腹膜后血管損傷：災難性并發(fā)癥。仰臥位時，腹主動脈位于臍的下方2-3cm，頭低腳高時臍與動脈距離縮短，髂總血管及其分支位于臍水平面。第11頁/共45頁第12頁/共45頁第13頁/共45頁套管針穿入粘連的腸管第14頁/共45頁3、能源損傷皮膚損傷：負極板放置不正確,器械絕緣層損傷,能源器械使用不當。臟器損傷：腸管、輸尿管。電灼傷在手術中不易診斷，往往于手術后延遲出現(xiàn)臨床癥狀，電灼傷腸穿孔的時間早在術后五天左右，遲者術后數(shù)周方可確診，輸尿管電損傷后表現(xiàn)的癥狀和體征與損傷程度有關，晚可達10天方出現(xiàn)癥狀第15頁/共45頁并發(fā)癥發(fā)生情況第16頁/共45頁電損傷原因是高頻電本身的潛在危險和醫(yī)生使用不當,主要有4種情況：①手術器械絕緣層損壞導致電流短路。②電凝時，電極接觸到其它金屬器械引起電短路。③電凝的靶器管組織脫水干燥，局部阻抗增大,電凝時電流流向鄰近的低阻抗組織而引起非靶器官損傷。④忽視電容耦合作用，使用過大的電功率進行手術。第17頁/共45頁4、與CO2有關的并發(fā)癥：①皮下組織間氣腫，腹腔內(nèi)壓力高、CO2自破損的腹膜進入腹膜外，常在手術中發(fā)生、一般無癥狀一檢查時有皮下捻發(fā)音，可于數(shù)日自行吸收，無需處理。嚴重時氣腫延伸縱隔或氣體通過縱隔裂孔可引起縱隔氣腫，引起呼吸循環(huán)功能障礙，CO2分壓↑，O2飽和度↓，立即停手術，穿刺放氣，吸O2，輸液②手術后膈肌及肩部酸痛感，無須處理，數(shù)日可消失。③栓塞：罕見。第18頁/共45頁5、電凝不全及結扎不緊致出血并發(fā)癥。電凝止血損傷：血管內(nèi)壓力高時可以將電凝焦痂沖脫而出血，內(nèi)縫打結不緊，術后線結松散或脫落致殘端出血。6、標本丟失第19頁/共45頁四、腹腔鏡婦科手術并發(fā)癥：1、出血是導致患者死亡和手術中轉開腹的主要原因。出血：指術中引起患者血液動力學改變，或術中需要輸血的出血、（術前無貧血）。發(fā)生率：國內(nèi)報導為0.30%-1.40%（術中）國外報導為0.57％（術后）原因：穿刺血管損傷，粘連分離滲血，止血不當，肌瘤剔除創(chuàng)面出血，子宮切除殘端及血管結扎線滑脫出血。第20頁/共45頁2、器管損傷①腸管損傷，發(fā)生率0.1-0.3％。常見有Veress損傷和操作引起的損傷，如分離粘連引起的撕裂損傷術時即可發(fā)現(xiàn)，電灼傷腸管一般術后數(shù)日可發(fā)現(xiàn)。②腸嵌頓：小腸嵌于切口上，術后腸梗阻。③泌尿系統(tǒng)損傷：膀胱損傷常見，其次為輸尿管損傷，發(fā)生率0.1%-0.2%。第21頁/共45頁3、其它：切口疝：切口感染：持續(xù)性宮外孕：神經(jīng)損傷：發(fā)生率0.2%，臂叢神經(jīng)損傷主要是肩托使用不當，坐骨神經(jīng)損傷主要由于術中牽拉。惡性腫瘤腹腔鏡術后切口種植：術后卵巢功能低下，腸功能紊亂，下肢靜脈炎。第22頁/共45頁五、腹腔鏡手術并發(fā)癥的防治手術并發(fā)癥是每種手術方式都共同面臨的問題，由于腹腔鏡手術的特殊性，了解其并發(fā)癥的發(fā)生原因，診斷及治療原則，掌握其預防措施，是減少并發(fā)癥發(fā)生率以及預防并發(fā)癥造成的嚴重后果的關鍵所在。第23頁/共45頁1、預防策略：①術前使患者充分了解、理解手術的術式和手術風險。②因為手術質(zhì)量的優(yōu)劣不僅取決于醫(yī)生手術經(jīng)驗，還依賴于手術設備和器械，應該完善設備，隨時更新器械，使由于器械缺限所致的并發(fā)癥降低到零。③完善和加強醫(yī)生分級培訓制度，降低由于缺乏經(jīng)驗所致并發(fā)癥，對腹腔鏡醫(yī)生增加救治嚴重的腹腔鏡手術并發(fā)癥培訓內(nèi)容，提高綜合救治能力。第24頁/共45頁④不要盲目擴大手術范圍，嚴禁進行超出手術者經(jīng)驗的困難手術。嚴禁以腹腔鏡作為技術炫耀⑤熟悉在腹腔鏡下使用的能源操作，牢記任何鏡下的能源應用都可能發(fā)生并發(fā)癥。⑥重視術后持續(xù)加重的腹痛、腰痛和發(fā)熱⑦腹腔鏡手術中出現(xiàn)出血，血液動力學改變，不要礙于面子必要時及時中轉開腹，請有關科室協(xié)助救治，以防嚴重并發(fā)癥發(fā)生。第25頁/共45頁2、預防措施①麻醉并發(fā)癥：全麻為首選。目的是腹壁能完全放松，使得在相同腹腔內(nèi)壓力的情況下，更好地觀察盆腹腔情況。選擇全麻能避免臟器損傷，行氣管內(nèi)插管防止吸入性肺炎。術中充氣腹腔內(nèi)壓力以12－16mmHg為宜，過高時氣道內(nèi)阻力會增加，及下腔靜脈回流受阻，可能出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙面罩吸氧壓力不宜過高，否則引起胃擴張、穿孔。醫(yī)生除注意操作外切記病人處于麻醉狀況。

第26頁/共45頁②Veress和Trocar并發(fā)癥：明確解剖層次。抽吸試驗：Aspirationtest滴注試驗：Droptest壓力指示表顯示：(Quaelrotest)改變第一Trocar穿刺部位：應用開放式腹腔鏡應用微小腹腔鏡觀察腹腔粘連情況，一般微小腹腔鏡自Palmer點插入，（左上腹）應用帶安全護鞘的Trocar第27頁/共45頁③氣腹相關并發(fā)癥預防●腹腔壓力12-16mmHg，通氣速度以不大于1升／分種為宜。●氣腹相關并發(fā)癥預防：主要是明確氣腹針是在腹腔方可注氣，懷疑氣栓立即停止注氣，行中心靜脈插管，抽取右心房內(nèi)氣體，輸液，吸O2。氣胸時除停止注氣外，行胸腔內(nèi)穿刺抽氣，氣腫可穿刺排氣，無需特殊處理?！馛O2吸收引起并發(fā)癥：手術時間不宜過長，使用加濕、加溫CO2氣體，術后盡量排除殘余氣體。第28頁/共45頁③血管損傷避免腹壁血管損傷：常規(guī)進行透照試驗避免損傷腹壁淺血管。置入套管以前，固定皮膚，進Trocar是旋轉式切勿暴力穿刺，失控的穿刺極易造成損傷。明確穿刺部位，距離，評估有無腹腔粘連等取Trocar前要檢查有無活動性出血、血腫第29頁/共45頁腹膜及盆腔血管損傷：穿刺針及Trocar進入時病人應平臥位，穿刺時朝向骶骨上方，輔助Trocar對著宮體，不可對著骶骨或側盆壁。腹壁血管損傷可電凝，尿管氣囊壓迫、縫合止血，腹膜后血管損傷需緊急聯(lián)合外科開腹縫合。盆腔血管損傷一般可電凝止血、鈦夾，及縫合止血，大的血管也需開腹手術。第30頁/共45頁④內(nèi)臟器官的損傷：●損傷主要為腸管和泌尿系損傷，即膀胱和輸尿管?！駬p傷類型：穿刺損傷，分離粘連撕裂損傷和能量器械的損傷。●腸管小的損傷，術中發(fā)現(xiàn)，有經(jīng)驗者可鏡下縫合。損傷大于5mm，需開腹縫合，術中大量生理鹽水沖洗，術后禁食，胃腸減壓，抗菌素使用?！衲芰科餍祿p傷，如電灼傷則往往在術后多日出現(xiàn)，病人術后發(fā)熱、腹脹、腹痛需注意，一般電灼傷引起的損傷需開腹手術，必要時切除部分腸段，腸造瘺等，大腸有菌、壓力較大、損傷修補困難、要力爭一次修好，避免糾紛發(fā)生。第31頁/共45頁⑤熟悉各種能量器械原理，盡量用雙極電凝，手術前檢查手術器械的工作狀態(tài)，絕緣層有無破損，不用器械時，應斷開電源，電凝兩件器械不能交叉在一起，解剖未明前，不要盲目切斷任何組織。⑥其它：手術病人位置，肩托，腿架安放合理，負極板放置要正確，術前檢查有無損壞，雙側上下肢安放合理，不宜過份外展。第32頁/共45頁腸道并發(fā)癥1996年奧地利報道：4672例腹腔鏡手術中有腸道損傷10例損傷原因：燒灼傷銳器傷氣腹針處理：

6例術中發(fā)現(xiàn)、及時修補

4例術后2~12天發(fā)現(xiàn)、1例術后3天死亡必要時盡快開腹手術、同外科醫(yī)生一同仔細探查胃腸道及盆腹腔、術畢放置腹腔引流、加大抗生素力度注意早期診斷、提高警惕性及注意術中檢查。第33頁/共45頁泌尿系統(tǒng)損傷：最常見為膀胱，預防為術中放置尿管，減少膀胱充盈，正確穿刺及使用能量器械，分離膀胱時緊貼宮頸，不可用力撕裂，一旦發(fā)生損傷即兩層縫合，術后留置尿管7到10天以上，術后加強排尿管理以免導致瘺或功能障礙、從而減少糾紛發(fā)生。第34頁/共45頁膀胱損傷原因二次或多次手術膀胱移位或形成瘢痕晚期腫瘤侵犯膀胱區(qū)放療的晚期宮頸癌次全切后電凝不當意外燒傷尿管不暢膀胱充盈擴張經(jīng)驗不足、手術不熟練第35頁/共45頁膀胱損傷最容易損傷的部位分離膀胱子宮頸、陰道間隙。第36頁/共45頁

避免損傷膀胱體會

游離膀胱找準間隙并在間隙內(nèi)進行分清膀胱后壁結構遇有粘連較緊時不得強行剝離第37頁/共45頁

輸尿管損傷

分為兩種一是直接損傷：主要原因是在手術時直接損傷引起：包括剪斷誤扎電燒傷等。易在處理骨盆漏斗韌帶或隧道時容易發(fā)生。 二是間接損傷：常見打隧道的韌帶部分時有子宮血管分支到膀胱，分離切斷膀胱宮頸韌帶發(fā)生出血，盲目電凝誤傷。第38頁/共45頁輸尿管損傷原因輸尿管走行變異；下段和宮頸部肌瘤、腫瘤侵潤、內(nèi)異癥、炎癥粘連操作失誤；誤夾、縫扎、剪斷、成角熱損傷：內(nèi)異癥、全宮、廣泛、輸尿管發(fā)育異常：婦科腹腔鏡醫(yī)生牢記一側或雙側重復輸尿管存在的可能術后輸