——#—(3)臨床路徑管理辦公室職責(zé):①制訂醫(yī)院臨床路徑管理工作實(shí)施方案;②制訂臨床路徑管理工作的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序;③組織對(duì)臨床路徑管理的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；④定期總結(jié)臨床路徑管理工作并提出改進(jìn)措施；⑤審查臨床科室提交的臨床路徑文本、表單；⑥完成每月督查職責(zé)，每季度提交臨床路徑管理的階段總結(jié)報(bào)告。(4)科室臨床路徑實(shí)施小組職責(zé):①負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；②負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門(mén)制訂臨床路徑文本；③結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；④參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。(5)臨床路徑個(gè)案管理員職責(zé):①負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；②牽頭臨床路徑文本的起草工作；③指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；④根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議,并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。(6)臨床醫(yī)生職責(zé):①參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施；②決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并在臨床路徑記錄本中注明；③臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行；④對(duì)病人的康復(fù)進(jìn)行評(píng)估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo);⑤定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。(7)護(hù)理部職責(zé):①根據(jù)衛(wèi)計(jì)委臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)原則，結(jié)合我院實(shí)際情況，參照現(xiàn)有的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)標(biāo)準(zhǔn),逐步制定、實(shí)施適合我院的護(hù)理路徑；②負(fù)責(zé)組織審核、修訂臨床路徑表單中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容；③負(fù)責(zé)督導(dǎo)臨床路徑中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行情況，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn).(8)護(hù)士職責(zé):①依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分;②監(jiān)測(cè)臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；③病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；④協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目；⑤評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果；⑥提供病人與家屬的健康教育;⑦執(zhí)行出院計(jì)劃；⑧出現(xiàn)變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生討論并加以處理；⑨閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目.(9)藥劑科的職責(zé):①合理用藥；②保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；③處理與藥物有關(guān)的變異；④藥品調(diào)整需提前與信息科溝通聯(lián)系，以免對(duì)臨床路徑信息系統(tǒng)的運(yùn)行造成影響。(10)麻醉科職責(zé)：①負(fù)責(zé)制定臨床路徑手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程；②執(zhí)行臨床路徑表單上本科室應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；③積極處理與本科室有關(guān)的變異。（11）信息科的職責(zé)：①負(fù)責(zé)臨床路徑信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)、應(yīng)用及更新；②負(fù)責(zé)臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護(hù)；③按月統(tǒng)計(jì)臨床路徑各項(xiàng)指標(biāo);④注意安全，加強(qiáng)維護(hù)，定期檢測(cè)病毒，保證臨床路徑系統(tǒng)的正常運(yùn)行；⑤及時(shí)協(xié)助處理科室在臨床路徑信息系統(tǒng)運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題。（12）其他相關(guān)科室（財(cái)務(wù)部、醫(yī)保辦、檢驗(yàn)科、影像科）職責(zé)：①財(cái)務(wù)部和醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收費(fèi)、住院費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控。②檢驗(yàn)科、影像科負(fù)責(zé)臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目；參加臨床路徑相關(guān)會(huì)議和臨床病例討論會(huì)；加強(qiáng)與臨床科室密切聯(lián)系，處理與本科室有關(guān)的變異;不斷提高診斷符合率。（二）臨床路徑的開(kāi)發(fā)與制訂1、科室臨床路徑開(kāi)發(fā)流程：（流程圖見(jiàn)附表1）科室開(kāi)發(fā)臨床路徑病種要充分體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的理念，收集整理病種歷史資料，查閱和了解本病種研究的最新進(jìn)展，吸收最新技術(shù)，經(jīng)科室討論、認(rèn)證后再設(shè)計(jì)路徑,保證本病種診療措施的前瞻性、科學(xué)性、系統(tǒng)性?？剖议_(kāi)發(fā)的路徑文本表單,上報(bào)臨床路徑管理辦公室審核、通過(guò)后實(shí)施。2、科室開(kāi)發(fā)的臨床路徑病種首先從常見(jiàn)病、多發(fā)病中進(jìn)行篩選，把診斷易明確,并發(fā)癥少,治療方案相對(duì)成熟的病種優(yōu)先納入臨床路徑開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì).同時(shí)結(jié)合我院實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)計(jì)委已制定臨床路徑推薦參考文本的病種，并加以修訂，以適合我院實(shí)際情況.（修訂流程圖見(jiàn)附表2）3、科室在單一病種試行臨床路徑管理基礎(chǔ)上,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),開(kāi)展廣泛研究、討論等工作，逐步將其它常見(jiàn)、多發(fā)疾病納入臨床路徑管理之中.4、科室在相關(guān)病種臨床路徑基礎(chǔ)上，依據(jù)《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《國(guó)家基本藥物目錄》和《中國(guó)國(guó)家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷及其兒童版）》等規(guī)范性文件，逐步細(xì)化各病種臨床路徑表單，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定耗材種類(lèi)，確定入、出院標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于同一疾病診療方案差異較大的，可以根據(jù)疾病的特點(diǎn),進(jìn)一步制訂并細(xì)化各診療方案的分路徑，并逐步實(shí)施。（三）臨床路徑的實(shí)施細(xì)則（具體實(shí)施）1、選擇實(shí)施臨床路徑病種的原則（1）常見(jiàn)病、多發(fā)病。（2）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定,疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少。（3）結(jié)合我院實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已制定臨床路徑推薦參考文本的病種。2、臨床路徑診療項(xiàng)目臨床路徑診療項(xiàng)目（包括醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目和非醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目），醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。3、臨床路徑文本臨床路徑文本包括醫(yī)師版（護(hù)理版）臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單）（1）醫(yī)師（護(hù)理）版臨床路徑表:見(jiàn)附表3醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)。（2）患者版臨床路徑告知單：見(jiàn)附表4患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單。4、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科在臨床路徑實(shí)施前對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括:（1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度。（2）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。5、臨床路徑實(shí)施流程（流程圖見(jiàn)附表5）（1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。（2）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療,根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。（3）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí),向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容.（4）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。（5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名.6、進(jìn)入臨床路徑的患者需滿(mǎn)足條件診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥,能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。7、退出路徑指征（1）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅?；?）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的;（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（4）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。8、臨床路徑的變異臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中,出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（1）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。（附表6變異記錄單）（2）分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施。（3）報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。（4）討論。對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn);也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法.對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論。9、臨床路徑工作過(guò)程的管理（1）臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)（開(kāi)展例數(shù)、費(fèi)用、變異率等），上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。（2）臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫(xiě)、患者退出臨床路徑的記錄及正負(fù)性變異等。（3）手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類(lèi)型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿(mǎn)意度等。（4）非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容:病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿(mǎn)意度等。（5）滿(mǎn)意度調(diào)查滿(mǎn)意度調(diào)查由各科護(hù)理單元進(jìn)行，包括對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿(mǎn)意度調(diào)查和對(duì)病人的滿(mǎn)意度調(diào)查兩個(gè)部分。所有進(jìn)入臨床路徑的病人都應(yīng)進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿(mǎn)意度調(diào)查以抽樣的方式進(jìn)行。附表1科室臨床路徑開(kāi)發(fā)工作路線(xiàn)示意圖附表2修改衛(wèi)計(jì)委臨床路徑工作路線(xiàn)示意圖附表3:醫(yī)師（護(hù)理）版臨床路徑表單義義臨床路徑表單門(mén)診號(hào):住院號(hào)：姓名：性別：年齡：適用對(duì)象: 患者ICD-10:住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù):義-義天 實(shí)際住院天數(shù)：天住院日數(shù)住院日（第一天）住院日（第二天）手術(shù)日前1天（第三天）臨床診斷與病情評(píng)估主要診療工作主要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育

變異有 無(wú)原因：有 無(wú)原因：有 無(wú)原因：特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名XX臨床路徑表單住院日數(shù)住院日（第四天）住院日（第五天）住院日（第六天）臨床診斷與病情評(píng)估診療工作醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異有 無(wú)原因：有 無(wú)原因：有 無(wú)原因：特殊醫(yī)囑護(hù)理簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名

附表4患者版臨床路徑告知單 義義患者版臨床路徑告知單住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第x天（手術(shù)日前1天）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作住院第x天（手術(shù)日）術(shù)前 術(shù)后住院第x天（術(shù)后第1天）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作住院第X天（術(shù)后第2天）住院第x天（術(shù)后第3天）住院第x天（出院日）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作附表5: 臨床路徑實(shí)施流程圖附表6變異記錄單姓名: 性別:入院時(shí)間： 住院號(hào)： 病區(qū): 床位：護(hù)士長(zhǎng)簽名： 主治醫(yī)生簽名：日期原因大對(duì)住院日影響護(hù)士簽名住院醫(yī)生簽名主治醫(yī)生簽名專(zhuān)管員簽名

A.病人/家屬