關(guān)于非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期低血壓的管理策略第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四圍術(shù)期低血壓定義、測量基礎(chǔ)血壓的定義圍術(shù)期基礎(chǔ)血壓=術(shù)前等候區(qū)測量的血壓+手術(shù)室第一次測量的血壓2BijkerJB,PersoonS,PeelenLM,atal.Intraoperativehypotensionandperioperativeischemicstrokeaftergeneralsurgery:anestedcase-controlstudy.Anesthesiology.2012Mar;116(3):658-64.第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四低血壓定義2014年中國臨床麻醉監(jiān)測指南——麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識維持術(shù)中收縮壓>90mmHg或MAP>60mmHg老年、高血壓和重度膿毒血癥患者，血壓應(yīng)該維持較高第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四低血壓定義MAYOCLINIC:收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHgWIKIPEDIA：成人肱動(dòng)脈血壓<90/60mmHg第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四收縮壓比基礎(chǔ)血壓下降20%低血壓定義收縮壓小于80mmHg低血壓維持一段時(shí)間（最嚴(yán)格的文章是收縮壓小于70mmHg，維持大于5min）收縮壓小于100mmHg或者基礎(chǔ)血壓下降大于30%BijkerJB,PersoonS,PeelenLM,atal.Incidenceofintraoperativehypotensionasafunctionofthechosendefinition:literaturedefinitionsappliedtoaretrospectivecohortusingautomateddatacollection.Anesthesiology.2007Aug;107(2):213-20第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四圍術(shù)期嬰兒和小兒低血壓的定義MAP下降為基礎(chǔ)值的20-30%是可以接受的低值McCannME,SchoutenAN,atal.Infantilepostoperativeencephalopathy:perioperativefactorsasacauseforconcern.Pediatrics.2014Mar;133(3):e751-7.第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四圍術(shù)期血壓測量無創(chuàng)或有創(chuàng):換能器位置測量的位置在血壓下降時(shí)，股動(dòng)脈比橈動(dòng)脈更能準(zhǔn)確的預(yù)測MAP小腿和腳踝處測的MAP比在手臂處要高（分別高4和8mmHg）第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四圍術(shù)期低血壓和術(shù)后重要臟器的轉(zhuǎn)歸臨床工作中往往對不嚴(yán)重的血壓降低持容忍態(tài)度，認(rèn)為對重要臟器血供沒有明顯影響，輕度低血壓不會對患者帶來不良影響。臨床工作中也可以看到，這些患者均可以安全的度過麻醉手術(shù)期。但近些年眾多的臨床研究顯示，術(shù)中未造成即刻不良后果的低血壓，可能會影響著手術(shù)后的轉(zhuǎn)歸，包括住院期間以及術(shù)后數(shù)月乃至數(shù)年的轉(zhuǎn)歸。米衛(wèi)東術(shù)中低血壓與手術(shù)患者臨床預(yù)后《北京醫(yī)學(xué)》2014，（8）第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四術(shù)中低血壓是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，除了可以引起心律失常和心臟衰竭外，最值得注意的是心肌梗塞。術(shù)中低血壓增加術(shù)后心肌梗塞的發(fā)生率。術(shù)中MAP下降40%和MAP小于50mmHg與心臟不良事件有關(guān)。KheterpalS,O'ReillyM,atal.Preoperativeandintraoperativepredictorsofcardiacadverseeventsaftergeneral,vascular,andurologicalsurgery.Anesthesiology.2009Jan;110(1):58-66.第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四當(dāng)MAP維持在60-160mmHg時(shí)，都能維持腎的自主調(diào)節(jié)（正?；蛉ド窠?jīng)支配）。MAP<55mmHg有出現(xiàn)急性腎損傷和心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)。ComparedwithneverdevelopingaMAPlessthan55mmHg,thosewithaMAPlessthan55mmHgfor1-5,6-10,11-20,andmorethan20?minhadgradedincreasesintheirriskofthetwooutcomes.WalshM,DevereauxPJ,atal.Relationshipbetweenintraoperativemeanarterialpressureandclinicaloutcomesafternoncardiacsurgery:towardanempiricaldefinitionofhypotension.Anesthesiology.2013Sep;119(3):507-15.第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四低血壓可導(dǎo)致術(shù)中或者術(shù)后卒中，但圍手術(shù)期腦卒中和低血壓的閾值和持續(xù)時(shí)間還不完全清楚。只有低血壓MAP下降超過基礎(chǔ)值30%時(shí)，低血壓才顯著的和術(shù)后的卒中相關(guān)。普通外科手術(shù)后10天內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中，與MAP比術(shù)前基礎(chǔ)值降低30%有關(guān)。BijkerJB,PersoonS,PeelenLM,atal.Intraoperativehypotensionandperioperativeischemicstrokeaftergeneralsurgery:anestedcase-controlstudy.Anesthesiology.2012Mar;116(3):658-64.第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四正常大腦自身調(diào)節(jié)的限度是MAP70~150mmHg。MAP降低超過25%，即使是沒有閉塞性血管疾病者，CBF值也會低于正常，但在引發(fā)神經(jīng)生理功能障礙或損傷的閾值之上。對于正常血壓和慢性高血壓患者，靜息下MAP降低30~35%都是適用的。米勒麻醉學(xué)第六版第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四圍術(shù)期血壓影響因素高血壓患者術(shù)前應(yīng)用降壓藥物的影響麻醉：全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉其他影響圍術(shù)期血壓的因素第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四高血壓患者術(shù)前應(yīng)用降壓藥物的影響鈣通道阻滯劑：不須停用，但患者圍手術(shù)期心室功能受損和/或血容量不足時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。利尿藥：不須停用,但圍手術(shù)期間應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因?yàn)槔騽┛赡芘c血容量不足和低鉀血癥有關(guān)。β受體阻滯劑：不須停用，停用可能造成反跳性心率加快。腎素-血管緊張素系統(tǒng)的拮抗劑：目前國際準(zhǔn)則提出手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停用，可能增加術(shù)中頑固性低血壓的發(fā)生率。第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四高血壓患者術(shù)前應(yīng)用降壓藥物的影響高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用利尿劑與ACEIs或ARB聯(lián)合應(yīng)用增加非心臟手術(shù)患者低血壓的發(fā)生率?；颊咴诜萌N或更多的抗高血壓藥物時(shí)全身麻醉過程中可能需要更多的升壓藥。第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四全身麻醉對血壓的影響誘導(dǎo)后低血壓發(fā)生率：ASAI-II患者為7.7％，ASAIII-V患者為12.6％預(yù)測因素

ASAIII-V基礎(chǔ)MAP<70mmHg年齡大于50歲誘導(dǎo)藥物使用量增加，給藥速度快第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四機(jī)械通氣呼氣末正壓通氣使胸腔內(nèi)血管床和心臟容量減少，并通過Franck-Starling定律降低心臟充盈量和心輸出量。機(jī)械通氣降低右心室前負(fù)荷（靜脈回流）并增加右心室后負(fù)荷（肺血管阻力）和左心室后負(fù)荷第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四其它影響圍手術(shù)期血壓的因素心肌收縮力、心律失常麻醉藥物、心血管藥物、急性心功能障礙第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四其它影響圍手術(shù)期血壓的因素全身血管阻力（SVR）降低藥物交感神經(jīng)阻滯、嚴(yán)重的低氧血癥、腎上腺功能不全第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四其它影響圍手術(shù)期血壓的因素靜脈回流不足失血或脫水導(dǎo)致血容量減少手術(shù)操作、妊娠子宮等壓迫腔靜脈和胸內(nèi)壓增加第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四其它影響圍手術(shù)期血壓的因素圍手術(shù)期的體位和手術(shù)技術(shù)直立坐位或沙灘椅位與低血壓的發(fā)生率和腦缺血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。肥胖患者手術(shù)氣腹可以導(dǎo)致心輸出量急劇減少。第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四頑固性低血壓——尋找病因大量失血過敏嗜鉻細(xì)胞瘤酸堿中毒，電解質(zhì)紊亂（低鉀，低鈣）低血糖腎上腺皮質(zhì)功能不全甲狀腺功能低下術(shù)前ACEI藥物第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四誘導(dǎo)給藥速度靶控輸注(TCI)系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）ThehypothesisthatintraoperativeEEGsuppressionisapredictorofpostoperativemortalitywasonlysupportedifitwascoincidentwithlowMAP.麻醉管理WillinghamM,BenAbdallahA,atal.Associationbetweenintraoperativeelectroencephalographicsuppressionandpostoperativemortality.BrJAnaesth.2014Dec;113(6):1001-8.如何避免圍手術(shù)期低血壓第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四維持正常血容量麻醉前糾正低血容量術(shù)中減少失血，及時(shí)輸血補(bǔ)液減輕機(jī)械性刺激以及對心臟和大血管的壓迫第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四升壓藥的合理應(yīng)用低血壓伴心動(dòng)過速1.容量不足：補(bǔ)液+升壓藥（去氧腎上腺素）2.心功能不全（有或無容量不足），如監(jiān)測CVP降低，補(bǔ)液+正性肌力藥（多巴胺）3.過敏反應(yīng)輕、中度低血壓：去氧腎上腺素重度低血壓：腎上腺素4.低血壓伴陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：去氧腎上腺素第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四低血壓伴心動(dòng)過緩內(nèi)臟牽拉：麻黃素+阿托品/去氧腎上腺素

必要時(shí)可靜注腎上腺素2-10μg，以免發(fā)生心跳驟停術(shù)前已有心動(dòng)過緩的患者：阿托品試驗(yàn)

伴有前列腺肥大和青光眼的老年患者禁忌阿托品試驗(yàn)。

第二十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四聯(lián)合用藥1.小劑量的兩種血管收縮藥合用：去甲腎上腺素