冠心病優(yōu)化治療修改版第1頁/共56頁冠狀動脈疾病(CAD)的分類

冠狀動脈疾病

(CAD)穩(wěn)定性冠狀動脈疾病

（SCAD)心臟性猝死

(SCD)?????穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死后無癥狀性心肌缺血微血管性心絞痛PCI術(shù)后急性冠脈綜合征

（ACS)非ST段抬高UA/NSTEMIST段抬高

STEMI第2頁/共56頁

ACS

早期0～48h/72hNSTEACS

STEMI

AMI

恢復(fù)期3天～1/3個月

OMI心肌梗死后1～3月之后ICMEFpHF射血分數(shù)正常缺血性心肌病

EFrHF

射血分數(shù)低ACS發(fā)展過程

PMI第3頁/共56頁NSTEACS禁忌癥第4頁/共56頁NSTEACS無禁忌癥早期,足劑量！心率管理

:50～60bpm第5頁/共56頁第6頁/共56頁第7頁/共56頁第8頁/共56頁第9頁/共56頁第10頁/共56頁第11頁/共56頁第12頁/共56頁NSTEACS長期使用第13頁/共56頁第14頁/共56頁第15頁/共56頁無禁忌癥癥是否消除：消除后血流動力學(xué)是穩(wěn)定可直接應(yīng)用ZOK

，做到心率達標：50-60次/分

有禁忌癥?發(fā)病第0-48h：酒石酸美托洛爾片

25-50mg

q6h

?（每6小時評估一次禁忌癥）

(AMI)早期

起始劑量每24小時再次評估禁忌

(PMI)恢復(fù)期

維持劑量（3天-1/3個月）

(OMI)陳舊期

三個月后

?49h后（血流動力學(xué)穩(wěn)定后，若不穩(wěn)定繼續(xù)平片）

琥珀酸美托洛爾：95-190mg

qd

?使用期間注意監(jiān)測心律、心率、血壓及心電圖，

聽診肺部。

?心率達標：50-60次/min?劑量管理：95-380mg

qdUA/NSTEMI

關(guān)于BB臨床應(yīng)用流程要點注：本資料根據(jù)指南要點整理，僅供參考，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人具體情況個體化治療

！UA/NSTEMI

禁忌癥：1.心衰

表現(xiàn)；2.低心排

證據(jù)（低血壓低

灌注）；3.心源

性休克風(fēng)險增加；

4.其他BB禁忌癥

（

PR>0.24s、

2~3度心臟阻滯、

急性哮喘或高氣

道反應(yīng)性疾?。?/p>

等第16頁/共56頁STEMI禁忌癥第17頁/共56頁STEMI無禁忌癥早期,足劑量！劑量管理

:190mg

qd第18頁/共56頁第19頁/共56頁STEMI長期使用第20頁/共56頁第21頁/共56頁無禁忌癥每24小時再次評估禁忌癥是否消除：消除后血流動力學(xué)是穩(wěn)定可直接應(yīng)用ZOK，盡可能增至190mg

qd（劑量達標）

有禁忌癥(AMI)早期

起始劑量?發(fā)病第0-48h：酒石酸美托洛爾片

25-50mg?q6h-q12h?49h后（血流動力學(xué)穩(wěn)定后，若不穩(wěn)定繼續(xù)平片）

(PMI)恢復(fù)期

維持劑量（3天-1/3個月）

(OMI)陳舊期

三個月后

轉(zhuǎn)換為酒石酸美托洛爾50-100

Bid

或琥珀酸美托

洛爾95-190mg

qd

?使用期間注意監(jiān)測心律、心率、血壓及心電圖，

聽診肺部。

?劑量達標：190mg

qd?劑量管理：190mg

qd2013ACCF/AHA急性ST段抬高型MI指南——關(guān)于BB臨床應(yīng)用流程要點注：本資料根據(jù)指南要點整理，僅供參考，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人具體情況個體化治療

！

STEMI禁忌癥：1.心衰表現(xiàn)；2.低心排證據(jù)（低血壓低灌注）；3.心源性休克風(fēng)險增加；4.其他BB禁忌癥（

PR>0.24s、2~3度心臟阻滯、急性哮喘或高氣道反應(yīng)性疾病）等第22頁/共56頁

ACS穩(wěn)定后伴左室收縮功能異常：?

STEMI:必須使用，長期應(yīng)用，最大耐受量！

最大耐受量：琥珀酸美托洛爾190mg

qd

?

NSTEACS:

必須使用，長期應(yīng)用，最大耐受量！

最大耐受量：琥珀酸美托洛爾190mg

qd伴左室收縮功能正常：?

STEMI:必須使用，至少應(yīng)用>3年，最大耐受量！

最大耐受量：琥珀酸美托洛爾190mg

qd?

NSTEACS:

推薦使用！?（Ⅱa類)

NICE

clinical

guideline

172第23頁/共56頁BB在穩(wěn)定性冠心病中應(yīng)用現(xiàn)狀BB的SELECT如何更規(guī)范，更安全使用第24頁/共56頁β阻劑在穩(wěn)定性冠心病患者的應(yīng)用冠心病出院后

減輕癥狀，改善缺血

，減少心絞痛的發(fā)作和增加運動耐量改善遠期預(yù)后，預(yù)防猝死1.

中華心血管病雜志,

2007,

35(3):

195-206對于穩(wěn)定性冠心病患者,應(yīng)用BB治療的目的是：第25頁/共56頁專家共識推薦—

倍阻劑在冠心病中的應(yīng)用要點所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用β阻滯劑；伴陳舊性MI、HF或高血壓者應(yīng)優(yōu)先使用，首選β1受體阻滯劑，使靜息心率降至55-60次/min倍阻劑抗心絞痛的目標劑量為：美托洛爾緩釋片50-150mg每日一次ST段抬高的MI急性期倍阻劑口服方法同穩(wěn)定性冠心病第26頁/共56頁27我國β受體阻滯劑使用率和心率達標率均較低上海、北京等7個城市心率達標現(xiàn)狀調(diào)查：分析1262例冠心病患者處方BB和心率達標情況714例56.58%548例43.42%DatafromLaudonSurvey處方BB情況總體心率達標情況239例18.94%1023例81.06%第27頁/共56頁BB在穩(wěn)定性冠心病中應(yīng)用現(xiàn)狀BB的SELECT如何更規(guī)范，更安全使用第28頁/共56頁SELECTforBetalocZOKSmooth（血藥濃度最穩(wěn)）Effect（療效最肯定）Lipid（脂溶性最高）Evidence（證據(jù)最廣）Completed（劑型最全）Treatment（治療窗最合適）第29頁/共56頁DeroubaixX,etal.IntJClinPharmacolTher.1996;34(2):61-70.比索洛爾產(chǎn)品說明書在降壓藥的選擇上，目前醫(yī)學(xué)界的共識是優(yōu)先選用一天一次給藥、具有持續(xù)24小時降壓作用的長效降壓藥物。從上圖可以看出，相較比索洛爾，在服用倍他樂克24小時后血藥濃度仍足以有效控制血壓，可有效避免在服藥后第二日清晨血壓晨峰風(fēng)險。ZOK血藥濃度最穩(wěn)第30頁/共56頁ZOK血藥濃度最穩(wěn)第31頁/共56頁ZOK療效最肯定比索洛爾無大型冠心病相關(guān)循證證據(jù)1.AmHeartJ.1988;116(1P12):338-347.2.AmJHypertens.2006;19(4):388-395.3.Lancet.1981;2:823-827.4.JAmCollCardiol.1985;5(6):1428-1437.5.EurHeartJ.1985;6(3):190-198.6.EurHeartJ.1985;6(3):199-226.7.EurHeartJ.1987;8:1056-1064.8.Lancet.2005;366(9497):1622-1632.9.Lancet.1993;342:1441-1446.10.AmHeartJ.2003;146(4):721-728.

第32頁/共56頁比索洛爾未獲FDA批準用于心絞痛治療IHSNationalPharmacy&TherapeuticsCommitteeDrugClassReview:BetaBlockers第33頁/共56頁

對血腦屏障的穿透力的差異：脂溶性β-受體阻滯劑較易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)對肝腎功能的影響差異：

水溶性β-受體阻滯劑胃腸道吸收不完全，以原型或活性代謝產(chǎn)物從腎臟排泄；與其他肝代謝藥物無相互作用，甚當(dāng)腎小球濾過率下降

(老年、腎功能障礙)時，半衰期延長，會增加蓄積風(fēng)險脂溶性和水溶性的主要差異中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2009,37(3):195-209.ZOK脂溶性最高第34頁/共56頁ZOK脂溶性最高英文藥名中文藥名親脂程度非選擇性Propranolol普萘洛爾highTimolol噻嗎洛爾highSotalol索他洛爾lowβ1選擇性Atenolol阿替洛爾lowBisoprolol比索洛爾moderateMetoprolol美托洛爾highEsmolol艾司洛爾lowα1β選擇性Carvedilol卡維地洛moderateLabetalol柳胺芐心啶lowESCExpertconsensusdocument.EurHeartJ2004,25(15):1342-1362

受體阻滯劑的親脂性和長期心臟保護密切相關(guān)第35頁/共56頁倍他樂克?循證證據(jù)貫穿整個心血管事件鏈.9.COMMIT/CCS-2LopressorMIAMI貝爾法斯特APSIS哥德堡美托洛爾M-FACTMAPHYMERIT-HFMDC17ZOK證據(jù)最廣第36頁/共56頁ZOK劑型最全第37頁/共56頁ZOK治療窗最合適第38頁/共56頁第39頁/共56頁BB在穩(wěn)定性冠心病中應(yīng)用現(xiàn)狀BB的SELECT如何更規(guī)范，更安全使用以下就從使用原則、用法用量、注意事項、禁忌、撤藥、藥物過量藥物來對β受體阻滯劑（ZOK）合理優(yōu)化使用。第40頁/共56頁使用原則β受體阻滯劑的使用要求早期、足量！只要無禁忌癥，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物，

β受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗的風(fēng)險。β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運動耐量。用藥后要求靜息心率降至55-60次/分，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/分。第41頁/共56頁BB治療SUP、UP、NSTMI的常用劑量藥物名稱常用劑量服藥方法選擇性普萘洛爾10-20mgBid-tid非選擇性美托洛爾25-100mgBid1選擇性美托洛爾ZOK50-200mgQd1選擇性阿替洛爾25-50mgBid1選擇性比索洛爾5-10mgQd1選擇性阿羅洛爾5-10mgBidα1

選擇性

第42頁/共56頁用法用量不合并心衰的患者95～190mg，一日一次。需要時可合用硝酸酯類藥物或增加劑量。合并心衰的患者心功能II級的穩(wěn)定性心力衰竭患者：推薦起始用量為23.75mg，一日一次，二周后可增至47.5mg，一日一次。此后每二周劑量可加倍。長期治療的目標用量為190mg，一日一次。心功能III-IV級的穩(wěn)定性心力衰竭患者：上述劑量減半。最大可至190mg，一日一次。嚴重癥狀穩(wěn)定性心力衰竭（心功能NYHAIV）患者有關(guān)本品的有效性/安全性的臨床對照研究資料有限，因此，這類患者的治療只能由經(jīng)驗豐富且訓(xùn)練有素的醫(yī)生來開始。第43頁/共56頁用法用量腎功能損害

腎功能對清除率無明顯影響，因此腎功能損害患者無需調(diào)整劑量。肝功能損害

通常肝硬化患者所用琥珀酸美托洛爾的劑量與肝功能正常者相同。僅在肝功能損害非常嚴重（如旁路手術(shù)患者）時才需考慮減少劑量。對低血壓和（或）心動過緩患者可能需要減少所合用藥物量或減少本品的劑量。開始的低血壓不一定意味著在長期治療中患者不能耐受本品的用量，但必須在病情穩(wěn)定后才能增加劑量。第44頁/共56頁注意事項對嚴重的腎功能損害、伴代謝性酸中毒的各種急癥，及合用洋地黃時，必須慎重?；甲儺愋?Prinzmetal氏)心絞痛的患者，非選擇性β受體阻滯劑不能用于此類患者。選擇性β1受體阻滯劑在使用時也必須慎重。對支氣管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，應(yīng)同時給予足夠的擴支氣管治療，β2受體激動劑的劑量可能需要增加。美托洛爾的治療對糖代謝的影響或掩蓋低血糖的危險低于非選擇性β受體阻滯劑。第45頁/共56頁報告的所有呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)感染1 74 58 -0.8%呼吸困難 27 30 0.2%肺水腫 9 8

支氣管痙攣 8 6 -0.1% COPD2 7 6

咯血 7 1 -0.2%患者總數(shù)3 121 108 -0.6%WikstrandJetal,PostgraduateMed2002;pp16-231

肺炎、支氣管炎或呼吸系統(tǒng)感染2慢性阻塞性肺疾病3

1例患者可以在同一系統(tǒng)類發(fā)生多種不良反應(yīng)不良反應(yīng) 安慰劑 美托洛爾 治療1年的

緩釋片 凈差值

n=2001 n=1990

--注意事項第46頁/共56頁

糖尿病報告的所有不良反應(yīng)高血糖反應(yīng)1 20 24 0.2%低血糖反應(yīng)2 3 4 0.1%糖尿病潰瘍1

44

新發(fā)糖尿病 4 3 -0.1%患者總數(shù)3 31 35 0.3%WikstrandJetal,PostgraduateMed2002;pp16-23Deedwaniaetal,AmHeartJ,2005;149:159-671

所有糖尿病患者2所有使用胰島素的患者3

1例患者可以在同一系統(tǒng)類發(fā)生多種不良反應(yīng)不良反應(yīng) 安慰劑

美托洛爾 治療1年的

緩釋片 凈差值

n=2001 n=1990

-注意事項第47頁/共56頁心源性休克或低血壓病態(tài)竇房結(jié)綜合征嚴重心動過緩、II/III度房室傳導(dǎo)阻滯（但分支或束支阻滯不是禁忌）不穩(wěn)定的、失代償性心力衰竭患者（肺水腫、低灌注或低血壓）持續(xù)地或間歇地接受β受體激動劑正變力性治療的患者禁忌癥第48頁/共56頁本品不可給予心率<45次/分、P-Q間期>0.24秒或收縮壓<100mmHg的懷疑急性心肌梗死的患者。心力衰竭適應(yīng)癥患者，如果其平臥位收縮壓在多次測量時均低于100mmHg，在開始治療前應(yīng)對其是否適用本品進行重新評估。伴有壞疽危險的嚴重外周血管疾病患者。對本品中任何成份或其它β受體阻滯劑過敏者。禁忌癥第49頁/共56頁新出現(xiàn)的LBBB，多提示左冠脈病變，不是BB禁忌癥AVB多提示右冠病變2度1型AVB仍不是BB的