相對危險性（一）概念最簡單的隊列研究資料可歸納為如下表所示

表

隊列研究資料的歸納模式第一頁，共38頁。隊列研究中暴露組的發(fā)病率（或死亡率）與未暴露組的發(fā)病率之比稱為相對危險性（度）（relativerisk、或riskratio，RR），也稱率比（rateratio，RR）。其計算公式如下：第二頁，共38頁。例如，20世紀60~70年代芬蘭進行了一項接觸二硫化碳工人心肌梗死發(fā)病率的隊列研究，隨訪6年，結(jié)果見表9-3-5。第三頁，共38頁。（二）含義RR的含義是指暴露組的發(fā)病或死亡危險性為非暴露組的多少倍。RR>1.0表示該暴露對疾?。ɑ蛩劳觯┑陌l(fā)生有不同程度的危險性，RR越大，危險性也越大；RR>1.0但<3.0，表示弱危險性。RR≈1.0表示無危險性。RR<1.0表示該暴露對疾?。ɑ蛩劳觯┑陌l(fā)生有一定程度的保護作用。按RR值的大小來劃分暴露與疾病之間聯(lián)系的強弱是人為的。表9-3-6的劃分方法可供參考。第四頁，共38頁。（三）相對危險性的統(tǒng)計學推斷相對危險性（RR）的分布不符合正態(tài)分布，是偏態(tài)的，因此，估計RR的95%可信區(qū)間必須先對RR進行對數(shù)轉(zhuǎn)換。RR的對數(shù)標準誤可按下式估計：對上式求反對數(shù)即得RR的95%可信區(qū)間。如估計RR的99%CI，只需將上二式中的1.96換成2.58即可?？尚艆^(qū)間中如不包括1.0，即可認為該RR值在0.05或0.01水平上有顯著性。第五頁，共38頁。三、標化死亡比（一）概念在隊列研究中，尤其是回顧性職業(yè)隊列研究，暴露隊列的死亡（發(fā)?。┞逝c人群對照組的死亡率比較時，由于暴露隊列的人數(shù)較少，對死亡（或發(fā)?。┞瘦^低的疾病，如癌癥，不便計算其年齡別、性別死亡（發(fā)病）專率，常用標化死亡（或發(fā)病）比（standardizedmortality或incidenceratio，SMR或SIR）這一指標來反映暴露隊列的危險程度。第六頁，共38頁。SMR是一種綜合性統(tǒng)計量和相對指標，是在回顧性隊列研究中廣泛用作表示相對危險性的一種指標。SMR的相對大小取決于用作參照的標準人口的構(gòu)成及其死亡（或發(fā)?。┞?。SMR可在不受隊列人口的年齡、性別分布影響的條件下，表示職業(yè)隊列人群的死亡（或發(fā)?。╊l率強度。SMR常用間接法計算。第七頁，共38頁。（二）標化死亡比的計算現(xiàn)以某廠接觸砷男工人肺癌死亡率隊列研究的結(jié)果為例說明SMR的計算。一項研究觀察某廠長期接觸低濃度無機砷的男工2753人，10年間共觀察20473人-年，發(fā)現(xiàn)因肺癌死亡16人，各年齡組的觀察人-年數(shù)及參照人群各年齡組肺癌死亡專率見表9-3-7。第八頁，共38頁。第九頁，共38頁。按間接法計算SMR的公式，計算如下：也有人為了表達的方便，減少或消除小數(shù)，在計算SMR時乘以100，但其意義不變。上述數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，Z=2.91，P<0.01。據(jù)此，可以認為該廠接觸砷的工人經(jīng)過10年隨訪，發(fā)生肺癌死亡的危險性為參照人群的3.68倍。無論用何種方法估計疾病發(fā)生或死亡的相對危險性，都必須檢查不同潛隱期的可能影響。例如，接觸可疑致癌物后至少10年才能發(fā)生的惡性腫瘤，隊列成員在接觸后至少10年才有發(fā)病的危險。因此，這些人的累計人年數(shù)只有在10年后才開始計算，也只有10年后發(fā)生的疾病才可計入分析中。第十頁，共38頁。（三）標化死亡比的假設(shè)檢驗及可信區(qū)間估計第十一頁，共38頁。第十二頁，共38頁。（四）標化死亡比的含義SMR的含義同RR，是指暴露組的死亡（或發(fā)?。┪ｋU性為參照人群的多少倍。SMR>1.0，表示這種暴露有一定的危險性；SMR越大，危險性也越大。SMR≈1.0，表示該暴露無危險性。SMR<1.0，表示該暴露有一定的保護作用。第十三頁，共38頁。（五）應用標化死亡比時的注意事項1．SMR是隊列研究中用以表示危險性的指標。當隊列研究的觀察人數(shù)不多，死亡率較低時，可通過與一般人群比較，以SMR來估計危險性的大小。如不知道研究人群各年齡組的死亡數(shù)，只知道整個隊列的總死亡數(shù)，仍可以計算SMR（間接法）。2．SMR是隊列經(jīng)年齡調(diào)整后的綜合性統(tǒng)計量，故有可能將隊列內(nèi)不同年齡組的危險性掩蓋了（年輕工人還未達到發(fā)生職業(yè)病的完全危險性，而老年工人的發(fā)病危險性則已開始下降）。SMR可受隊列成員的年齡、社會經(jīng)濟地位、個體特征、死因、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、參照人群的穩(wěn)定性及其它環(huán)境因素的影響，故可對年齡等因素的構(gòu)成進行標化，計算標化SMR。第十四頁，共38頁。3．兩組人群的SMR相同，并不意味兩組人群的死亡規(guī)律也相同，因為兩組人群只要構(gòu)成相同、總死亡數(shù)相等，其總的SMR也相同，但其各層間死亡專率可以不等。這就是說總的SMR可掩蓋人群中年齡別死亡率的差異。這種SMR對年齡的校正是間接的。因此，年齡構(gòu)成不同的兩組或幾組人群的總的SMR不能直接比較，只可作相對比較，估算各人群危險性的相對順序。第十五頁，共38頁。4．計算SMR的關(guān)鍵是選擇標準參照人群。常用的標準參照人群有：（1）內(nèi)參照：即選擇未暴露或暴露水平最低的人群作參照。其優(yōu)點是可比性好，可控制健康工人效應，也可控制內(nèi)外環(huán)境中的混雜變量。缺點是率不穩(wěn)定。（2）外參照：1）全國人口：數(shù)量大，率穩(wěn)定，資料易獲，既經(jīng)濟又實用，但死因分布不均，易致健康工人效應，其混雜變量資料也多無記載。2）當?shù)厝丝冢喝丝诮y(tǒng)計學特征相似，其它環(huán)境暴露相似，雖有一定的可比性，但率易受工業(yè)的影響，也有健康工人效應。3）非同廠的其他職業(yè)人群：可控制健康工人效應，但率不穩(wěn)，還可有其它職業(yè)危害因素，且也費錢、費力、費時。（3）多重參照：同時選擇幾種不同的參照組進行比較，如其結(jié)果相似，更證明結(jié)果的可靠性。第十六頁，共38頁。5．進行癌癥等慢性疾病死亡（或發(fā)?。┞收{(diào)查時，應考慮潛隱期。6．同時接觸或先后接觸過幾種因素的問題。7．回顧性隊列研究收集的個體特征信息十分有限，不能評價當前的暴露，參照人群并不是真正的對照組，混雜也不易控制，因此，解釋結(jié)果時應小心，作結(jié)論時應留有余地。第十七頁，共38頁。（六）標化死亡比與相對危險性的關(guān)系通常，一個隊列的總SMR（粗的、未調(diào)整的SMR）與總RR（粗RR）不相等，一般SMR較RR大，其差異程度隨死亡率而增加，因此，SMR>1并不意味RR增高。但在一定條件下，可將SMR看作是RR的近似值，這些條件是：1．年齡別SMR與年齡別RR可以相等，即某年齡組的SMR可以等于RR。第十八頁，共38頁。2．一般人群中所研究疾病的死亡率較低（<100/10萬）時，SMR接近RR。3．年齡組距適當。死亡率與年齡組距的乘積大小，可影響SMR與RR的近似程度（見表9-3-8）。第十九頁，共38頁。20歲組與死亡率為50/10萬，10歲組與死亡率為100/10萬，5歲組與死亡率為200/10萬，其乘積均相等，故SMR與RR的近似程度也相似。4．觀察開始的年齡范圍既不應太小，也不應包括老齡人，否則RR被低估。在觀察的年齡范圍內(nèi)，研究隊列的年齡別死亡率與一般人群的年齡別死亡率的比值應恒定。第二十頁，共38頁。四、比例死亡比有時，在回顧性隊列研究中，根據(jù)隊列過去保存的記錄，無法確定受威脅人年數(shù)，也無受威脅人口數(shù)和人口特征的資料，唯一可獲的資料是死亡記錄，這時可計算比例死亡比（proportionatemortalityratio，PMR）。PMR的含義同上述的SMR。PMR常用間接法計算第二十一頁，共38頁。第二十二頁，共38頁。PMR也是一種綜合性統(tǒng)計量，但其反映的是死因構(gòu)成比（或稱比例死亡率proportionatemortality，但不是真正的率）。某種疾病的PMR與其他疾病的PMR并非獨立的，PMR只能說明某種死因在全死因中的相對重要性。如隊列的總死亡數(shù)增加很多，因某種疾病死亡占的比例可能被低估。例如，由于意外事故，某隊列各年齡組死亡數(shù)翻倍增加，其肺癌的PMR就會減半。某病的PMR增高可能是因其死亡率增高，也可能是因其它疾病死亡率下降。職業(yè)隊列人群中某病的PMR顯著增高，僅提示該職業(yè)暴露因素與該病死亡可能有聯(lián)系，故PMR可用于間接估計暴露引起某病死亡的危險性。用PMR分析時可不考慮健康工人效應。為消除其它死因的干擾，可先除去一些其它死因（如意外事故死亡），再計算PMR。第二十三頁，共38頁。第二十四頁，共38頁。第二十五頁，共38頁。為消除暴露人群年齡構(gòu)成的影響，在計算總PMR時也應進行調(diào)整第二十六頁，共38頁。PMR分析適用于罕見病死因研究，不適用常見病。因常見病死亡危險性稍有增加，總死亡數(shù)易發(fā)生較大波動。一般，觀察死亡數(shù)大于5時，才可計算PMR。PMR分析的主要優(yōu)點是簡易、快速、實用，不需人口數(shù)據(jù)，故不受人口普查與死亡資料提供信息之間差異的影響，與期望壽命也無關(guān)。第二十七頁，共38頁。五、歸因分數(shù)在流行病學研究中，比值比（OR）、相對危險性（RR）的應用不斷增加，但在分析或發(fā)表流行病學研究結(jié)果時，單獨應用OR或RR這些指標時尚需注意一些問題。1．RR的大小在很大程度上取決于所研究疾病的背景危險性，并非完全決定于所研究的暴露因素。如所研究的危險因素不是充分的病因（疾病病因的多樣性），RR與無該病危險因素的人群的疾病危險性成反比。因此，該危險因素的背景值越高，不一定其RR就越低。例如，未經(jīng)治療的、攜帶苯丙酮尿癥（PKU）純合子基因型的兒童，發(fā)生苯丙酮尿癥智力遲鈍的概率為100%，而無PKU純合基因型的兒童發(fā)生智力遲鈍的危險性（因PKU基因以外的許多因素或疾病所致）為4%，PKU純合基因型的RR為25。但如PKU基因型為不完全外顯，或兒童人群中智力遲鈍的發(fā)生頻率不足4%，則PKU純合基因型的RR就較小。第二十八頁，共38頁。對發(fā)生疾病的必需因素來說，無論是充分的或非充分的，無危險因素的個體無一會發(fā)生該病，此時RR就會變得無限大。例如，對PKU這種疾病來說，疾病結(jié)局的定義也對RR有明顯的影響，因為智力遲鈍是非特異性的，從病因上說屬于多因性疾病結(jié)局。如果按未經(jīng)治療的PKU的基本臨床表現(xiàn)─與鼠尿味、白皮膚有聯(lián)系的智力遲鈍—來定義疾病結(jié)局，無PKU純合基因型的兒童中，這種特殊臨床結(jié)局的危險性就可以忽略不計，RR就會變得無限大。第二十九頁，共38頁。2．單純RR這種指標不容易反映具有某個特異危險因素個體的危險性大小，還必須根據(jù)人群背景危險性大小來解釋RR。例如，兩個危險因素分別引起兩種不同疾病的RR均為100，但人群中這兩種疾病的背景危險性（無該兩個危險因素的人群）不同，分別為1/100萬及1/1000，因此，對分別暴露該危險因素者來說，其疾病危險性分別為1/10000（100×1/100萬）及1/10（100×1/1000）。第三十頁，共38頁。3．單純RR不能反映人群中疾病病因中某個危險因素的重要性，RR必須與危險因素本身在人群中的頻率（暴露率）結(jié)合起來解釋才更有意義。例如，吸煙引起肺癌的RR為20，即吸煙者發(fā)生肺癌的危險性為不吸煙者的20倍。同樣，與α1-抗胰蛋白酶缺乏純合基因型有聯(lián)系的慢性阻塞性肺病（COPD）的RR也是20。雖然上述兩種危險因素的RR大小一樣，但人群肺癌病例中有90%以上都吸煙，而人群COPD病例只有1%缺乏α1-抗胰蛋白酶，一般人群中僅1/2000的人缺乏α1-抗胰蛋白酶基因，而人群吸煙率卻高達30%。第三十一頁，共38頁。（一）歸因分數(shù)的概念正是由于RR或OR不能完全反映人群中某個危險因素對某病的作用，就提出了歸因分數(shù)（attributablefraction，AF）的概念，這對確定某病病因中某個特異危險因素的作用有多大、以及危險因素的公共衛(wèi)生意義，有十分重要的意義。AF表示如該危險（暴露）因素不存在了，估計有多少比例的人群可避免發(fā)生該病。盡管AF的定義和一些概念問題沒有完全解決，但AF可以表示人群中某病的超額比例。如果有朝一日該危險因素（暴露）消除了，這種疾病超額就不復存在。第三十二頁，共38頁。（二）歸因分數(shù)的計算有多種計算AF的公式，適合不同情況下應用。如果沒有混雜的話，這些公式計算的結(jié)果常相似。第三十三頁，共38頁。第三十四頁，共38頁。第三十五頁，共38頁。（三）歸因分數(shù)的含義歸因分數(shù)是一個復合性指標，其既反映相對危險性的大小，又反映人群暴露率（暴露比例）的高低。當人群暴露率增高時，AF也增大，而RR并不增加。1．暴露組AF的含義是指暴露組發(fā)生的疾?。ɑ蛩劳觯┯邪俜种嗌傧涤稍摫┞兑蛩厮隆Ｔ诙嘁蛩匮芯恐?，暴露組AF可反映某一因素的相對重要性。各個因素的AF之和的下限為100%，但其上限可大于100%。例如，接觸鉻酸鹽工人隊列中觀察到120例肺癌，按參照人群的肺癌率估計，預期肺癌數(shù)為44，相對危險性=2.8（120/44），暴露組AF=64%[（2.8-1）/2.8]，說明這120例