風(fēng)濕性心臟病查房第一頁，共52頁。主要內(nèi)容

基本資料1

病情簡(jiǎn)介3

相關(guān)知識(shí)2

護(hù)理措施6

陽性指征4

護(hù)理問題5第二頁，共52頁?；举Y料姓名性別：女年齡：62歲主訴：因“胸悶氣喘1周，加重半天”入急診科轉(zhuǎn)入診斷：急性左心衰風(fēng)濕性心臟病重度二尖瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓肺部感染第三頁，共52頁。相關(guān)知識(shí)

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄第四頁，共52頁。

風(fēng)濕性心臟瓣膜?。╮heumaticvalvularheartdisease）簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是由風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害；主要累及40歲以下人群,女性多于男性，是我國(guó)常見的心臟病之一；二尖瓣病變最常見，其次是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變。第五頁，共52頁。二尖瓣狹窄

(MS,mitralstenosis)狹窄程度正常輕中重

瓣口面積(cm2)4～6

2～1.51～1.5＜1.0第六頁，共52頁。二尖瓣狹窄mitralstenosis病理解剖與病理生理瓣膜交界處粘連、融合、增厚瓣口狹窄左房代償期左房失代償期右心受累期左房擴(kuò)大肥厚左心房壓肺循環(huán)淤血右心室肥厚擴(kuò)大右心室衰竭肺動(dòng)脈壓升高第七頁，共52頁。二尖瓣狹窄病理生理（PathophysiologyofMS）左房壓力三部曲肺循環(huán)壓力右心室壓力第八頁，共52頁。

二尖瓣狹窄

左房壓力↑肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓↑

左室充盈不足

心輸出量↓肺淤血、肺水腫肺小動(dòng)脈硬化

肺動(dòng)脈壓↑

勞力性呼吸困難右室肥大右心衰

第九頁，共52頁。無癥狀左房衰竭癥狀右心衰竭癥狀三部曲食欲不振腹脹惡心、嘔吐(一)臨床表現(xiàn)

二尖瓣狹窄癥狀（SymptomsofMS）第十頁，共52頁。二尖瓣狹窄癥狀（SymptomsofMS）1、呼吸困難：

瓣口面積＜1.5cm2始癥狀明顯第十一頁，共52頁。2、咯血：

1）支氣管靜脈破裂

鮮血2）微血管破裂

血性痰3）急性肺水腫

粉紅色泡沫痰4）肺梗死伴咯血

暗紅色血3、支氣管粘膜淤血易患支氣管炎和左房增大壓迫左主支氣管咳嗽

二尖瓣狹窄癥狀（SymptomsofMS）Ningyifuyuan第十二頁，共52頁。二尖瓣狹窄體征（PhysicalSignofMS）

心臟外體征

二尖瓣面容：見于部分病人。第十三頁，共52頁。

二尖瓣狹窄的體征（心臟體）

①心尖博動(dòng)正?；虿幻黠@②心尖區(qū)可聞第1心音亢進(jìn)、開瓣音③心尖部舒張期“隆隆”樣雜音伴震顫為特征性體征第十四頁，共52頁。

右心衰竭體征頸靜脈征肝臟腫大下肢水腫二尖瓣狹窄體征（PhysicalSignofMS）第十五頁，共52頁。心電圖

電軸右偏、右心室肥厚．重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表現(xiàn)為心房纖顫．心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整,右室肥厚，電軸右偏二尖瓣Ｐ波(二)特殊檢查第十六頁，共52頁。X線檢查左心房增大、右心室擴(kuò)大、肺淤血MS----輔助檢查左房正常心影MS心影第十七頁，共52頁。MS----并發(fā)癥心房顫動(dòng)：常見、相對(duì)早期發(fā)生急性肺水腫：重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥充血性心力衰竭：發(fā)生率20%栓塞：常見并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎：較少見肺部感染：常見第十八頁，共52頁。心臟瓣膜病的治療

Therapy內(nèi)科治療－－過渡措施強(qiáng)心利尿改善心功能，糾正心衰預(yù)防及控制各種感染（心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱）處理合并癥（高血壓、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）第十九頁，共52頁。(二)并發(fā)癥的處理咯血處理：

a.采取坐位，使用鎮(zhèn)靜劑，防止窒息。

b.降低肺靜脈壓：靜注利尿劑，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑(如硝酸甘油等)。

c.適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)灰藨?yīng)用垂體后葉素（含抗利尿激素，能收縮血管使血壓升高）。第二十頁，共52頁。(二)并發(fā)癥的處理急性肺水腫處理：同急性左室衰竭所致肺水腫大致相似：

相同點(diǎn)：半臥位、吸氧、注射嗎啡、鎮(zhèn)靜、快速利尿、使用血管擴(kuò)張劑及氨茶堿等。

不同點(diǎn)：

a.避免用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，減輕心臟后負(fù)荷的的血管擴(kuò)張藥物，應(yīng)選擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物；

b.洋地黃應(yīng)用要慎重，僅當(dāng)心房顫動(dòng)伴快心室率時(shí)注西地蘭以降低心室率。第二十一頁，共52頁。(二)并發(fā)癥的處理心房顫動(dòng)的處理原則：控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。具體措施：

a．可復(fù)律者(Af病程<1年，左房直徑<60mm，無高度或完全性AVB，無SSS)，可采用電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)(如奎尼丁、胺碘酮)。

b．不宜復(fù)律者：

1).控制心室率：地高辛、維拉帕米、β受體阻滯劑；2).長(zhǎng)期抗凝治療：華法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。第二十二頁，共52頁。介入：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快不開胸，不全麻，住院時(shí)間短不需長(zhǎng)期服用抗凝藥優(yōu)點(diǎn)第二十三頁，共52頁。人工瓣膜置換術(shù)機(jī)械瓣置換生物瓣置換第二十四頁，共52頁。

基本資料

既往史：有“心慌”病史20余年過敏史：否認(rèn)藥物食物過敏史

家族史：無傳染性疾病史，無遺傳性疾病史第二十五頁，共52頁?，F(xiàn)病史患者因“胸悶氣喘1周，加重半天”入急診科。后出現(xiàn)神志模糊，氣喘明顯，SPO274%，紫紺明顯，急診予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，擴(kuò)冠強(qiáng)心后7-6日轉(zhuǎn)入我科。第二十六頁，共52頁。入科查體患者入科時(shí)神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，光感鈍。氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，模式：SIMV+PSV,VT440ml,FiO260%,PS14cmH2O,PEEP8cmH2O,f12次/分。T：36.5℃，HR：110次/分，R：29次/分，Bp112/80mmHg，spo2:88%。

第二十七頁，共52頁。病情治療7月6日

患者HR:110次/分，R：29次/分，spo2:88%，氣喘明顯，予西地蘭、多巴酚丁胺強(qiáng)心，予硝酸甘油擴(kuò)冠，予速尿、托拉塞米利尿，醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)模式A/C，F(xiàn)iO280%,PC23cmH2O，PEEP12cmH2O，患者煩躁，予右美托咪啶鎮(zhèn)靜

血?dú)忖?.3mmol/L，予補(bǔ)鉀治療

患者血糖9.4-23.9mmol/L,予胰島素間斷泵入控制血糖

夜里BP80/58mmHg,停右美、停硝酸甘油靜脈泵入后BP101/72mmHg

第二十八頁，共52頁。病情治療7月7日

7日凌晨至中午頻發(fā)室速室顫，最高HR202次/min，呼之不應(yīng)，予反復(fù)除顫，利多卡因、可達(dá)龍控制心率應(yīng)用，予停多巴酚丁胺，后HR恢復(fù)竇律86次/min左右，神志轉(zhuǎn)清

血?dú)馐狙?.1mmol/L，予補(bǔ)鉀治療

患者煩躁不安，予右美托咪啶20ug/h靜脈泵入予地佐辛1.6mg/h泵入

10:00T38.2°，予物理降溫

第二十九頁，共52頁。病情簡(jiǎn)介7月8日--7月9日

氧合好轉(zhuǎn)，調(diào)呼吸機(jī)模式及參數(shù)，并行SBT試驗(yàn)

患者劇烈煩躁，拒絕治療，撫慰無效，予力月西、丙泊酚、右美聯(lián)合鎮(zhèn)靜，后BP68/38mmHg，予多巴胺靜脈泵入最高T38.2°，遵醫(yī)囑予消炎痛栓100mg納肛，予物理降溫

第三十頁，共52頁。病情簡(jiǎn)介7月10日--7月11日

停鎮(zhèn)靜后脫機(jī)拔管,予鼻導(dǎo)管吸氧5L/min

12:20HR168次/分，予利多卡因可達(dá)龍應(yīng)用

血壓平穩(wěn),竇律，予停多巴胺、可達(dá)龍及、地佐辛靜脈泵入

患者出院（7-11）第三十一頁，共52頁。主要治療糾正心律失常維持循環(huán)穩(wěn)定機(jī)械通氣控制血糖糾正電解質(zhì)紊亂鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療......第三十二頁，共52頁。注：文本框可根據(jù)需求改變顏色、移動(dòng)位置；文字可編輯陽性資料第三十三頁，共52頁。白細(xì)胞第三十四頁，共52頁。

乳酸、鉀第三十五頁，共52頁。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本D-二聚體、血凝日期名稱

07-0607-10活化部分凝血活酶時(shí)間(秒)20.618D-D二聚體ng/ml383093193日期名稱正常值：32-43s正常值：小于200ug/L第三十六頁，共52頁。肌鈣蛋白正常數(shù)值：0-0.01ng/ml第三十七頁，共52頁。體溫第三十八頁，共52頁。日期678910總?cè)肓?mL)15603062255329993049總出量(mL)19202160316035802100平衡(mL)-358902-606-580949出入量第三十九頁，共52頁。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本痰培養(yǎng)肺炎克雷伯菌第四十頁，共52頁。護(hù)理問題1.心律失常2.維持有效的組織灌注3.氣道護(hù)理4.電解質(zhì)紊亂4.血糖監(jiān)測(cè)5.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理6.心理護(hù)理7.體溫過高8.并發(fā)癥的觀察第四十一頁，共52頁。護(hù)理措施心律失常1.7日凌晨頻發(fā)室速室顫，最高HR202次/min，反復(fù)予利多卡因、可達(dá)龍應(yīng)用，電除顫，中午恢復(fù)竇性HR86次/min左右2.遵醫(yī)囑糾正低鉀，觀察心電監(jiān)護(hù)心電圖波形，血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)等化驗(yàn)值，3.觀察用藥的效果4.預(yù)防惡性心率失常、心梗、猝死等并發(fā)癥的發(fā)生。第四十二頁，共52頁。鹽酸利多卡因藥理作用：本品為酰胺類局麻藥及抗心律失常藥。能阻斷神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，抑制心臟異位節(jié)律點(diǎn)的自律性。適應(yīng)癥：浸潤(rùn)麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉及神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯不良反應(yīng)：主要有嗜睡、麻木、語言困難、頭昏、震顫等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神病、呼吸抑制和驚厥，劑量過大可引起呼吸心跳呼吸驟停。用法用量：首先100~200㎎，分次靜注，繼以100~400㎎用5%GS稀釋后靜滴，每分鐘1~4㎎，1小時(shí)內(nèi)最大用量不超過200~300㎎.乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）

藥理作用：是最有效的抗心律失常藥，靜注主要作用為房室結(jié)不應(yīng)期和傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)。適應(yīng)癥：對(duì)預(yù)防致命性室性心動(dòng)過速、復(fù)發(fā)性房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速及預(yù)激綜合征伴發(fā)的快速性心律失常均高度有效。不良反應(yīng)：⑴惡心、嘔吐、腹脹、頭痛頭昏、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、感覺異常。⑵心臟毒性包括竇緩、竇性停搏、心臟傳導(dǎo)阻滯，阿托品不能對(duì)抗，停藥可恢復(fù)。⑶長(zhǎng)期大量服用可出現(xiàn)角膜微粒沉淀⑷肺炎是其嚴(yán)重的毒性之一。用法用量：口服通常200㎎，一日3次，共5~7天，靜注3~5㎎∕㎏，20分鐘內(nèi)注射完畢，然后靜滴1000㎎，24小時(shí)內(nèi)滴完，滴注的速度應(yīng)根據(jù)反應(yīng)的效果調(diào)整。15分鐘內(nèi)嚴(yán)禁靜脈重復(fù)用藥。第四十三頁，共52頁。護(hù)理措施維持有效組織灌注1.入科乳酸8.4mmol/L,予多巴酚丁胺、西地蘭、硝酸甘油應(yīng)用后心衰癥狀緩解，7日乳酸2.0mmol/L2.患者9日出現(xiàn)血壓低，BP68/38mmHg,予多巴胺6ug/kg.min靜脈泵入，多巴胺最高12ug/kg.min,11日血壓穩(wěn)定，維持110/70mmHg左右，予停多巴胺3.遵醫(yī)囑予速尿，托拉塞米應(yīng)用，利尿后兩個(gè)小時(shí)尿量500ml左右4.嚴(yán)格控制出入量，及輸液的速度，7日8日平衡接近醫(yī)療目標(biāo)至-5005.觀察患者意識(shí)狀態(tài)的變化第四十四頁，共52頁。護(hù)理措施氣道護(hù)理1.觀察患者呼吸頻率節(jié)律，面色皮膚及指脈氧飽和度2.插管23cm,口腔護(hù)理每日4次，氣囊壓維持在25-30cmH2O3.2h翻身拍背，經(jīng)氣道吸出中等量黃黏痰4.予霧化吸入q8h5.痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯陽性，嚴(yán)格手衛(wèi)生，無菌操作，床旁隔離6.予哌拉西林鈉舒巴坦鈉3gq8h應(yīng)用7.觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，及時(shí)處理報(bào)警8.6日患者大汗，呼吸急促，SPO288%,，調(diào)節(jié)模式壓控A/C,參數(shù)FiO280%,PC23cmH2O，PEEP12cmH2O，8日患者氧合好，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模SIMV+PSV，F(xiàn)iO240%,PEEP6cmH2O,9日調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)模式PSV，F(xiàn)iO240%,PS10cmH2O，PEEP6cmH2O10日予脫機(jī)拔管，鼓勵(lì)自主咳痰第四十五頁，共52頁。護(hù)理措施電解質(zhì)紊亂1.患者低鉀，入科血鉀3.1mmol/L，遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鉀（7日補(bǔ)鉀12g,8日補(bǔ)鉀4g,9日補(bǔ)鉀4g,10日補(bǔ)鉀2g,9日血鉀維持在4.0mmol/L以上2.觀察低鉀的臨床表現(xiàn)：心電圖的變化、有無腹脹，有無肌肉無力、腱反射減弱或消失等表現(xiàn)3、嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)鉀原則，監(jiān)測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)等化驗(yàn)值，及時(shí)糾正低鉀4、保持補(bǔ)鉀輸液通路暢通，嚴(yán)密觀察皮膚情況，防止藥液外滲補(bǔ)鉀原則：A.輕度低鉀血癥，無臨床表現(xiàn)者口服補(bǔ)鉀，分次給予40~80mmol/dB.嚴(yán)重低鉀血癥患者應(yīng)立即靜脈補(bǔ)鉀C.速度一般不超過20mmol/h(1.5gKCl)第四十六頁，共52頁。護(hù)理措施血糖監(jiān)測(cè)1、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖，控制目標(biāo)血糖在7.8~10mmol/L2、6日測(cè)血糖q1h,23.9-9.4mmol/L,予胰島素間斷泵入,7日測(cè)血糖q2h,12.1