主要內容1.2014中國心衰指南：框架、主要內容2.2014中國心衰指南：主要修訂和推薦的藥物3.慢性心衰治療：基本思路和方案4.慢性心衰的非藥物治療(CRT)第一頁，共42頁。2014中國心衰指南

內容包括四大主題心力衰竭的診斷和檢查慢性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療心力衰竭的綜合治療和隨訪管理第二頁，共42頁。2014中國心衰指南框架結構

(全文約4.6萬字)正文44000臨床評估4000治療38000隨訪管理整體治療2000慢性心衰治療15000急性心衰治療7000難治終末期心衰治療2000心衰合并臨床情況治療11000前言2000右心衰竭治療1000舒張性心衰治療

2000第三頁，共42頁。

主要修訂內容

1.醛固酮拮抗劑適用人群擴大至所有伴有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級)的心衰患者2.推薦應用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定3.增加了急性心衰的內容4.心臟再同步化治療(CRT)的適用人群擴大至NYHAⅡ級心衰患者第四頁，共42頁。

主要修訂內容

5.推薦應用BNP/NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測評估慢性心衰治療效果6.慢性心衰類型名稱和診斷標準的修訂7.提出患者教育、隨訪和康復治療的必要性和重要性第五頁，共42頁。

提出了重要的新理念和新方案

1.更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑2.提出心衰標準(或基礎)治療的金三角慨念3.提出了實施治療步驟和路徑的具體建議4.降低心率可能成為心衰和心血管病未來治療的新靶標第六頁，共42頁。新指南推薦：可攺善預后的藥物適用于所有慢性收縮性心衰Ⅱ-Ⅳ級患者1.血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)(Ⅰ，A)2.β受體阻滯劑（Ⅰ，A）3.醛固酮拮抗劑(Ⅰ，A)4.血管緊張素受體拮抗劑(ARB)(Ⅰ，A)5.伊伐布雷定(?)

用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)

替代用于不能耐受β阻滯劑的患者(Ⅱb，C)第七頁，共42頁。

新指南推薦：可攺善癥狀的藥物

推薦應用于所有慢性收縮性心衰

心功能Ⅱ-Ⅳ級患者利尿劑(Ⅰ,C)：對慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并未作過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者

2.

地高辛

(Ⅱa，B)第八頁，共42頁。

新指南認為可能有害

而不予推薦的藥物

1.噻唑烷類降糖藥，可使心衰惡化2.大多數(shù)鈣拮抗劑，有負性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時可用3.非甾體類抗炎劑(NSAIDs)和COX-2抑制劑，可導致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能4.ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎上加ARB，這3種藥合用會增加腎功能損害和高鉀血癥的風險。第九頁，共42頁。

主要內容1.2014中國心衰指南：框架、主要內容2.2014中國心衰指南：主要修訂和推薦的藥物3.慢性心衰治療：基本思路和方案4.慢性心衰的非藥物治療(CRT)第十頁，共42頁。

新指南推薦應用

醛固酮拮抗劑的人群顯著擴大

應用范圍：從NYHAⅢ-Ⅳ級擴大至Ⅱ級。推薦等級：Ⅰa，A主要依據(jù)：EMPHASIS-HF對象：NYHAⅠ-Ⅱ級結果：主要復合終點顯著降低37%

全因死亡率降低24%所有各個亞組結果與整個研究完全一致

第十一頁，共42頁。EMPHASIS-HF研究:臨床意義1.增加了醛固酮拮抗劑對慢性心衰有益的證據(jù)強度2.擴大了醛固酮拮抗劑治療慢性心衰的應用范圍(從心功能NYHAⅢ-Ⅳ級擴大至Ⅱ級)第十二頁，共42頁。EMPHASIS-HF研究:臨床意義1.增加了醛固酮拮抗劑對慢性心衰有益的證據(jù)強度2.擴大了醛固酮拮抗劑治療慢性心衰的應用范圍(從心功能NYHAⅢ-Ⅳ級擴大至Ⅱ級)第十三頁，共42頁。推薦加用醛固酮拮抗劑的理由

有改善心衰預后的充分證據(jù)適應證已擴大至所有伴癥狀

（NYHAⅡ-Ⅳ級）心衰患者該藥與ACEI聯(lián)合療效與安全性均較好有降低心臟性猝死率證據(jù)第十四頁，共42頁。

2014中國心衰指南

更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，

提出心衰標準治療的金三角慨念

第一步利尿劑（只要有液體滯留）第二步ACEI或β阻滯劑笫三步ACEI+β阻滯劑,形成黃金搭檔第四步：醛固酮拮抗劑，形成金三角

第十五頁，共42頁。心衰標準治療的“金三角”慨念應“盡早”和“廣泛”應用醛固酮拮抗劑

盡早-是指在“黃金搭檔”后不論其療效，可立即加用

廣泛-是指只要沒有禁忌癥（估計eGFR≤30ml/min和血鉀≥5mmol/L），所有Ⅱ～Ⅳ級心衰患者（EF≤35%）均可以和應該加用，

不需要等待-ACEI和β受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受劑量。在治療早期就形成了這3種藥物合用和并駕齊驅的局面，形成了一個“金三角”。第十六頁，共42頁。調整ACEI和β阻滯劑

應用的時間2007中國指南強調：1.先用利尿劑：消除液體滯留后，再用ACEI、β受體阻滯劑(黃金搭擋)2.心須：否則療效差，不良反應增加。局限性：延長了治療時間，推遲了可降低死亡率藥物開始的時間第十七頁，共42頁。調整ACEI和β阻滯劑

應用的時間2014中國心衰指南建議：ACEI和β阻滯劑可以與利尿劑同時應用

主要適用：輕至中度水腫、病情穩(wěn)定患者、住院而可以給予密切觀察第十八頁，共42頁。

利尿劑和黃金搭檔

同時應用的理由

袢利尿劑作用強大，可以在數(shù)天內顯著減輕水腫，這一時間較短，此時ACEI和β受體阻滯劑劑量又較低，一般不至于引起嚴重不良反應，隨液體滯留減輕，風險進一步降低，這就為患者贏得寶貴的時間，使黃金搭檔更早發(fā)揮作用這一推薦是積極的，有臨床意義的。實際上，我國一些地方臨床醫(yī)師也是這樣做的，并無發(fā)現(xiàn)風險增加。第十九頁，共42頁。

新指南推薦伊伐布雷定

適應證

1.已應用β受體阻滯劑?ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗劑，心率仍≥70次/分的患者，可降低因心衰住院的風險(IIa，B)

2.心率≥70次/分、不耐受β受體阻滯劑的患者，可降低因心衰住院的風險(Ⅱb，C）減慢心率成為慢性心衰治療新靶標

第二十頁，共42頁。伊伐布雷定在標準治療基礎上，進一步改善心衰患者預后隨訪時間（月）403020100061218243018%累積發(fā)生率（%）安慰劑伊伐布雷定HR=0.82,95%CI:0.75~0.90p<0.0001心率（bpm）SwedbergK,etal.Lancet.2010;onlineAugust29.0第2周148121620242832908070605067757564隨訪時間（月）伊伐布雷定安慰劑心率（bpm）Lancet.2010Sep11;376(9744):886-94.n=6505，慢性心力衰竭，HR≥70bpm，竇性心律，EF≤35%，在常規(guī)治療基礎上，隨機分為安慰劑及伊伐布雷定兩組，中位數(shù)隨訪22.9個月心源性死亡/心衰入院第二十一頁，共42頁。7.00.9伊伐布雷定0-2-4-6-8p<0.0001LVESVImL/m2-7.9-1.9p=0.002LVEDVI安慰劑EuropeanHeartJournal.2011;8月29日在線版超聲亞組Lancet.2010Sep11;376(9744):875-85.n=6505，慢性心衰患者，竇性心率≥70bpm，在標準治療基礎上隨機予伊伐布雷定或安慰劑治療3.5年伊伐布雷定可逆轉左室重構進而改善心衰預后第二十二頁，共42頁。SHIFT試驗的臨床意義證實伊伐布雷定治療心衰有效證實降低心率對心衰患者有益—降低心率成為慢性心衰治療的新靶標降低心率也可能成為心血管疾病治療的新靶標第二十三頁，共42頁。心衰研究亞組分析死亡率降幅與心率相關心率變化(bpm)死亡率的變化(%)-20-16-12-8-404812-100-80-60-40-200204060PROFILEPROMISEXAMOTEROLVHeFT(HDZ/ISDN)CONSENSUSSOLVDUSCARVEDILOLMOCHACIBISNORTIMOLOLBHATANZ**GESICAVHeFT(Prazosin)Kjekshus&Gullestad.EurHeartJ,1999,h64-h69

)第二十四頁，共42頁。高血壓伴心衰患者：

心率與主要臨床結局關系

呈J型曲線<5050-5960—6970-7980-8990-99100-109110-119120-129>130Ajustedoddsratio

0246810121.60.60.70.80.91.01.11.21.31.41.5AjustedORPrimaryoutcome(%)HeartratecategoryEuropeanHeartJournal(2010)31,552-560.第二十五頁，共42頁。高血壓伴心衰心率與全因死亡率的關系5679

0123482.50.50.70.91.11.31.51.71.92.12.3AjustedORAll-carsemortality(%)Ajustedoddsratio<5050-5960—6970-7980-8990-99100-109110-119120-129>130EuropeanHeartJournal(2010)31,552-560.第二十六頁，共42頁。高血壓伴心衰心率與卒中的關系

00.22.10.50.70.91.11.51.31.71.9AjustedORstroke(%)0.40.60.811.21.4Ajustedoddsratio<5050-5960—6970-7980-8990-99100-109110-119120-129>130HeartratecategoryEuropeanHeartJournal(2010)31,552-560.第二十七頁，共42頁。結論:在標準治療基礎上

伊伐布雷定使心衰患者進一步獲益012345SOLVD1991CIBISII1999SHIFT2010ACEI+BB+BBACEIs+ACEIs安慰劑組隨訪人群心衰死亡率(%/人年)+醛固酮拮劑伊伐布雷定第二十八頁，共42頁。

2014中國心衰指南

慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，

第一步利尿劑（只要有液體滯留）第二步ACEI或β阻滯劑笫三步ACEI+β阻滯劑,形成黃金搭檔第四步：醛固酮拮抗劑，形成金三角第五步：伊伐布雷定

第二十九頁，共42頁。慢性收縮性心衰治療流程利尿劑減輕癥狀ACEI如不耐受ACEI用ARB加用BB加用醛固酮拮抗劑加用依伐布雷定NYHA仍II-IV級QRS≥130ms/LBBB考慮CRT-P/CRT-DNYHA仍II-IV級EF＜35%竇律且HR＞70bpmNYHA仍II-IV級EF＜35%QRS＜130ms考慮ICDNYHA仍II-IV級1.考慮地高辛，肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯2.如疾病終末期，考慮左室輔助裝置和/或心臟移植NoNo第三十頁，共42頁。慢性心衰優(yōu)化的治療方案

利尿劑：使液體滯留消失，處“干重”狀態(tài)

ACEI：達目標劑量或最大耐受劑量

β阻滯劑

：達目標劑量或最大耐受劑量

醛固酮拮抗劑：

最大劑量20mg/天

伊伐布雷定：適用于不能應用β阻滯劑或不能用至目標劑量（或最大耐受劑量)的患者第三十一頁，共42頁。ARB在心衰治療中的地位

爭論的問題ARB療效是否與ACEI相同ARB可否直接或優(yōu)先使用？第三十二頁，共42頁。2014中國心衰指南ACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學證據(jù)積累最多的藥物，被公認是治療心衰的基石和首選藥物。

適應證：

所有LVEF值下降的收縮性心衰患者(階段C、D)，都必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類，A級)。

階段A和B患者也應該考慮應用，以預防心衰癥狀出現(xiàn)（Ⅱa類，A級）。第三十三頁，共42頁。0.5在心衰/LV功能不全中進行的ACEI試驗

(死亡率）ACE抑制劑更差更好1.00.75SAVE,AIRE,TRACE研究SOLVD研究總計0.870.740.80隨機大規(guī)模(>1000名患者),長期(1年)試驗對比ACE抑制劑與安慰劑4項試驗中的12,763名患者Flatheretal,Lancet2000第三十四頁，共42頁。

新指南給予ARB的定位

慢性收縮性心衰首先要使用ACEI，ARB不是首先推薦的藥物2.ARB用于不能耐受ACEI的患者，以替代AECI3.ACEI和β阻滯劑后，仍有癥狀且不耐受醛固酮拮抗劑時可以改用ARB，即替代酸醛固酮拮抗劑。第三十五頁，共42頁。

主要內容1.2014中國心衰指南：框架、主要內容2.2014中國心衰指南：主要修訂和推薦的藥物3.慢性心衰治療：基本思路和方案4.慢性心衰的非藥物治療(CRT)第三十六頁，共42頁。收縮性心衰的非藥物治療慢性心衰治療最重要進展一心臟再同步化治療（CRT）中到重度心衰，應用CRT降低全因死亡率和再住院風險，改善癥狀、提高生活質量和心室功能全因死亡率或心血管住院率聯(lián)合終點第三十七頁，共42頁。HF-REF治療進展一心臟再同步化治療REVERSE1MADIT-CRT1RAFT2分組CRT-ONvsCRT-OFFCRT-DvsICDCRT-DvsICD平均EF26.7±7%24±5%22.6±5.4%QRS寬度平均153±22ms2/3患者>150ms157±23.6NYHA82%的患者為II級>80%患者為II級>80%患者為II級,20%為III級結果--CRT組在次要終點左室收縮末容積指數(shù)(LVESVi)方面有顯著改善（p<0.0001）--CRT能減少死亡或心衰住院達53%--降低死亡和非致命性心衰進展聯(lián)合終點34%。--延長觀察期后