第十五章化痰止咳平喘中成藥第一節(jié)燥濕化痰類第二節(jié)清熱化痰類第三節(jié)潤肺化痰類第四節(jié)溫肺化痰類第五節(jié)治風化痰類第六節(jié)止咳平喘類第一頁，共402頁。2咳嗽、咳痰第二頁，共402頁。3咳嗽、咳痰

是呼吸系統(tǒng)疾病中最常見癥狀之一。

是人體的保護性措施。借助咳嗽，以排除自外界侵入呼吸道的異物及呼吸道中的分泌物、消除呼吸道刺激因子，在防御呼吸道感染方面具有重要意義。第三頁，共402頁。4咳嗽的產(chǎn)生機制①各類刺激④咳嗽清除②傳入神經(jīng)③傳出神經(jīng)聲門、橫膈及其他呼吸肌受體咳嗽中樞（延髓）迷走、舌咽和三叉神經(jīng)與皮膚的感覺神經(jīng)纖維喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)與脊神經(jīng)主要在呼吸道粘膜表面第四頁，共402頁。5[病因]呼吸道疾病：從鼻咽部到小支氣管均可，以喉部勺狀間腔和氣管分叉部粘膜最敏感。胸膜疾病心血管疾?。阂鞣N原因起肺淤血、肺水腫，刺激肺泡壁及支氣管粘膜食管、胃等受到刺激中樞神經(jīng)因素第五頁，共402頁。中樞神經(jīng)因素人可以隨意控制或產(chǎn)生咳嗽。腦炎、腦膜炎時可招致咳嗽。有時迷走神經(jīng)雖受刺激但咳嗽動作輕微或消失：深昏迷情況下咳嗽反射消失；支氣管被異物或粘稠的分泌物阻塞，肺內(nèi)相應(yīng)部分的空氣被吸收，咳嗽時排氣量減少；呼吸肌無力；咳嗽時胸痛或腹痛，病人主動抑制咳嗽；咳嗽中樞被麻醉或被鎮(zhèn)靜劑抑制。6第六頁，共402頁。7聲門開放腹肌收縮肺內(nèi)高壓空氣噴射而出咳嗽-呼氣性沖擊動作短而深的吸氣聲門緊閉膈肌和呼吸肌肌收縮魏克倫等主編.兒科疾病鑒別診斷學(xué).軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社.2004:102病因刺激第七頁，共402頁。8咳痰

痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出物，并不包括口、鼻、咽喉的粘液。借助于支氣管粘膜上皮細胞的纖毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽時的氣流沖動，將呼吸道內(nèi)的分泌物從口腔排出的動作稱為咳痰。第八頁，共402頁。9咳痰是一種病態(tài)，

也是一種重要的保護性生理功能痰潴留對人體有害促使呼吸道微生物的繁殖滋長阻塞支氣管，使通氣與換氣功能受到損害對咳嗽無力，或抑制咳嗽咳痰的患者，都應(yīng)采取鼓勵或幫助病人咳嗽咳痰的措施；對無法咳痰者應(yīng)積極吸痰。必要時，采用體位引流。第九頁，共402頁。10咳嗽、咳痰的有害性可使呼吸道內(nèi)的感染擴散胸內(nèi)壓增高，加重心臟負擔，對心衰者不利可使已受損的呼吸道出血、胸膜下氣腫泡破裂，發(fā)生自發(fā)性氣胸誘發(fā)支擴、肺氣腫、肺心病頻繁咳嗽可引起嘔吐，影響睡眠，消耗體力含有致病原的分泌物播散，引起疾病傳播。第十頁，共402頁。CoughingandAerosols

11NEnglJMed2008;359:e19.October9,2008第十一頁，共402頁。12患者常常因為咳嗽的并發(fā)癥而就醫(yī)不舒服失眠生活方式改變聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁98%57%45%45%43%45%42%55%39%

咳嗽并發(fā)癥第十二頁，共402頁。13咳嗽咳痰臨床思維要點咳嗽應(yīng)與嗽咽動作相鑒別有無病理意義：器質(zhì)性或功能性需與哪些疾病鑒別病變部位和性質(zhì)全面診斷：病因病原、分型分期分度、并發(fā)癥單因素或多因素（40%以上的慢性咳嗽患者存在兩種以上病因）第十三頁，共402頁。14咳嗽的問診要點咳嗽咳痰的特點起病急緩、發(fā)生的時間、病程長短、節(jié)律、是否與體位有關(guān)？咳嗽的性質(zhì)、音色、誘因、程度痰：性、色、味、量？分層？肉眼看有無異常物質(zhì)？伴隨癥狀發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血、鼻癢、鼻塞、打噴嚏、鼻分泌物、燒心、胸骨后不適相關(guān)病史年齡、性別，既往史（鼻炎、消化不良,藥物、放射治療），個人史（工作環(huán)境、吸煙、高原生活)第十四頁，共402頁?？人园Y狀積分表分值日間咳嗽癥狀積分夜間咳嗽癥狀積分0無咳嗽無咳嗽1偶有短暫咳嗽入睡時短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽2頻繁咳嗽，輕度影響日常活動因咳嗽輕度影響夜間睡眠3頻繁咳嗽，嚴重影響日常活動因咳嗽嚴重影響夜間睡眠15中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組，咳嗽的診斷與治療指南（2009版），

<中華結(jié)核和呼吸雜志

>

2009年6期第十五頁，共402頁。16痰的性狀1.漿液性痰或泡沫性痰：稀薄而多泡沫，以漿液為主，細胞較少。2.粘液性痰：質(zhì)粘稠、無色透明或稍白，多見于急性炎癥3.粘液膿性痰：介乎粘液性痰與膿性痰之間，痰內(nèi)除粘液外有一部分膿，黃白色、富粘性。。4.膿性痰：呈黃色或綠色，視不同致病菌而異，質(zhì)粘稠。5.血性痰：以上各種痰都可帶血。第十六頁，共402頁。痰色無色透明或灰白色粘液→健康人或支氣管粘膜輕度炎癥者。化膿性炎癥→黃色。綠色痰→黃疽、吸收緩慢的大葉性肺炎及肺部綠膿桿菌感染。進展期肺結(jié)核或慢性支氣管炎→黃綠色。急性肺水腫→粉紅色或血色泡沫痰大葉性肺炎→鐵銹色痰肺阿米巴病→紅褐色或巧克力色。果醬樣痰→肺吸蟲病或克雷伯桿菌肺炎。肺部慢性淤血或出血→紅色→棕色。塵肺→灰色，吸入煤塵→黑色。17第十七頁，共402頁。18四層痰典型的支氣管擴張及慢性肺膿腫病人有大量膿性痰，每日多達數(shù)百毫升，靜置數(shù)小時后可分為四層：上層為泡沫、下懸膿性成分，中層為混濁液體，底層為壞死組織沉淀物。第十八頁，共402頁。19咳嗽的分類按性質(zhì)分類：干咳濕咳按時間分類：急性<3周亞急性3-8周慢性>8周第十九頁，共402頁。20成人急性咳嗽的病因常見原因少見原因普通感冒肺炎急性氣管－支氣管炎充血性心衰急性細菌性鼻竇炎誤吸綜合癥AECOPD肺栓塞變應(yīng)性鼻炎百日咳哮喘第二十頁，共402頁。21亞急性咳嗽的病因最常見原因是感染后咳嗽(又稱感冒后咳嗽)，其次為上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）、CVA等。第二十一頁，共402頁。慢性咳嗽慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為二類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）。22第二十二頁，共402頁。23慢性咳嗽的定義咳嗽8周胸部X線無明顯異常不吸煙（或停止吸煙4周）8周內(nèi)無呼吸道感染無應(yīng)用ACE抑制劑（4周內(nèi)）第二十三頁，共402頁。24慢性咳嗽的病因常由一種以上病因引起：單一病因占38％-82％；多因素導(dǎo)致的占18％-62％；3種以上病因引起者占42％以上。常見原因(70～95%)：CVA、UACS［又稱鼻后滴流綜合征（postnasaldripsyndrome，PNDS）］、EB和GERC?？人栽虿幻骰虿荒艹飧腥緯r，慎用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素。第二十四頁，共402頁。PNDs（鼻后滴流綜合征）定義PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，鼻炎、鼻竇炎病史，鼻后滴流和（或）咽后壁黏附著感，檢查咽后壁有粘液附著，鵝卵石樣外觀，鼻竇片或鼻竇CT示鼻竇粘膜增厚>6mm或鼻竇粘膜不清或有液平，經(jīng)治療（如鼻血管收縮劑，鼻吸入塘皮質(zhì)激素，抗生素）后咳嗽明顯減輕。25第二十五頁，共402頁。PNDs–UACS定義的轉(zhuǎn)變PNDs存在的問題：目前尚無法明確鼻后滴流直接刺激還是炎癥刺激咳嗽感受器引起的沒有客觀標準、分泌物無量化標準、無直接證據(jù)等問題，使醫(yī)生在擬診PNDS時遇到困難。ACCP推薦：對于上氣道疾病相關(guān)性咳嗽患者，上氣道咳嗽綜合征（UACS）的描述更準確，建議以UACS替代PNDS這一術(shù)語UACS定義：UACS是指由鼻及鼻竇病變引起的以咳嗽為主要癥狀的綜合征，伴或不伴PNDs，咳嗽常超過8周，是引起慢性咳嗽最常見的一組疾病。26第二十六頁，共402頁。GERC（胃食道返流咳嗽）的最新全球定義27第二十七頁，共402頁。胃食管反流（GERD）咽部表現(xiàn)28第二十八頁，共402頁。29

慢性咳嗽病因分布咳嗽病因病因分布（%）嗜酸細胞性支氣管炎22%（51例）鼻炎/鼻竇炎17%（39例）咳嗽變異型哮喘14%（31例）變應(yīng)性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支氣管炎4%（10例）支氣管擴張癥1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺間質(zhì)纖維化0.5%（1例）病因未明4%（9例）廣州呼研所第二十九頁，共402頁。30慢性咳嗽病因分布(1)

IrwinsR,etal.AmRevRespirDis.1990第三十頁，共402頁。31慢性咳嗽病因分布(2)

日本Fujimara2002第三十一頁，共402頁。32成人慢性咳嗽診療思路詢問病史可疑診斷戒煙、避免刺激因素或停服ACEI明確診斷異?？人愿纳苹蛳讼鄳?yīng)檢查胸片無可疑診斷痰細菌學(xué)、細胞學(xué)檢查，CT，支氣管鏡，心血管檢查正常有無最常見的三種原因：PNDS、哮喘、GERD單獨或合并存在經(jīng)驗治療仍有咳嗽咳嗽消退仍有咳嗽明確診斷鼻竇片、鼻咽鏡、食道PH體格檢查4W第三十二頁，共402頁。33成人慢性咳嗽診療思路鼻竇片、鼻咽鏡、食道PH可疑診斷無可疑診斷特異性治療仍有咳嗽咳嗽消退明確診斷感染后咳嗽尋找非常見原因病史痰細菌學(xué)、細胞學(xué)，CT，支氣管鏡，心血管檢查陽性結(jié)果陰性結(jié)果評估：治療是否充分？習(xí)慣性或心因性咳嗽咳嗽消退特異性治療仍有咳嗽評估：治療是否充分是否假陽性第三十三頁，共402頁。兒童與成人的差異咳嗽反射的生理

成熟過程呼吸道免疫功能疾病病種藥物治療反應(yīng)對兒童慢性咳嗽的診治原則應(yīng)有所不同34第三十四頁，共402頁。小兒慢性咳嗽的病因譜病種1-12月-36月>36月總計支氣管炎68822支氣管異物121224哮喘19191856GERD193527副鼻竇炎281525氣道軟化91111其它911727合計65715619235浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，2005第三十五頁，共402頁。36體格檢查一般情況：消瘦、紫紺、淋巴結(jié)、上腔靜脈阻塞鼻咽部檢查：閉塞性鼻音、咽部充血、扁桃體腫大杵狀指

(趾)：見于支擴、肺膿腫(尤其是慢性)、支氣管肺癌和膿胸等。第三十六頁，共402頁。37上腔靜脈阻塞綜合征癌腫侵犯縱隔壓迫上腔靜脈時，引起回流受阻所致。NEnglJMed2006;354:e7Feb23:第三十七頁，共402頁。New-OnsetClubbingAssociatedwithLungCancer38NEnglJMed2008；359∶e15.September25,2008第三十八頁，共402頁。39胸部檢查胸壁、胸廓、氣管位置氣胸、胸水征肺臟檢查：視診、觸診、叩診、聽診。肺實變、肺不張。干濕性啰音的部位和時相：哮鳴音：見于哮喘、喘支、彌漫性泛細支氣管炎、心源性哮喘；異物、肺癌，此時哮鳴音為局限性分布呈吸氣性。心臟檢查：重點有無雜音第三十九頁，共402頁。40明確咳嗽病因的檢查手段

Ｘ線胸片檢查除疑診PNDs的非抽煙年輕人、妊娠婦女、ACEI誘導(dǎo)性咳嗽患者以外，其余慢性咳嗽患者均應(yīng)于治療前行胸片檢查。胸部HRCT不主張將其作為常規(guī)檢查。肺功能檢查：COPD、哮喘支氣管激發(fā)試驗支氣管鏡鼻竇影像學(xué)檢查的診斷意義十分有限胃食管反流相關(guān)檢查第四十頁，共402頁。41[痰的檢查]痰檢對呼吸系統(tǒng)疾病的診療具有不可替代的作用。痰檢應(yīng)經(jīng)取得“合適標本”：清晨用無菌水含漱3次以上，深咳獲得痰標本經(jīng)革蘭染色，在每一低倍鏡視野內(nèi)有多于25個的中性粒細胞或膿細胞，而上皮細胞少于10個。先用肉眼觀察，選擇膿樣、干酪樣或顆粒狀的痰塊部分進行涂片、染色鏡檢或培養(yǎng)。第四十一頁，共402頁。42痰檢的內(nèi)容：主要檢查嗜酸粒細胞、癌細胞和細菌等。痰檢的方法：痰涂片+培養(yǎng)第四十二頁，共402頁。43誘導(dǎo)痰涂片查嗜酸粒細胞第四十三頁，共402頁。44痰涂片找到癌細胞：有助于肺癌的確診。痰涂片找細菌:一般意義不大可靠。對某些特定細菌有確診意義。＞10個以上的G+卵圓形雙球菌／油鏡視野→肺炎球菌抗酸染色有抗酸桿菌；革蘭陽性球菌成堆→葡萄球菌油鏡發(fā)現(xiàn)較多的G++G-球菌或桿菌→混合感染的第四十四頁，共402頁。45痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)是呼吸道感染病因診斷的重要手段。痰標本是否合適是決定痰培養(yǎng)結(jié)果是否有價值的關(guān)鍵。咳痰培養(yǎng)對診斷的可靠性僅為50％～60％；主要由于口咽部常住菌污染之故。第四十五頁，共402頁。46避免污染的方法經(jīng)氣管穿刺吸引法

經(jīng)纖支鏡帶塞雙導(dǎo)管保護下的刷檢痰液清洗勻化定量培養(yǎng)法半定量培養(yǎng)法：清晨用無菌水含漱3次以上，深咳取痰，連續(xù)送培養(yǎng)3次以上。若獲得二次以上同一種細菌的純培養(yǎng)，或同一種優(yōu)勢菌達3次以上，則作為判斷呼吸道感染病原菌的參考。第四十六頁，共402頁。47咯血

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者?？┭绕涫谴罂┭梢詫?dǎo)致多種并發(fā)癥危及患者生命，是內(nèi)科急癥之一。第四十七頁，共402頁。48[肺臟血液供應(yīng)特點]肺臟血液供應(yīng)肺動脈支氣管動脈肺循環(huán)壓力低(l／6主動脈壓力)，血管床豐富、血流量大(全身血液97％流經(jīng)肺動脈)，體循環(huán)供應(yīng)呼吸性小支氣管以上呼吸道的組織進行新陳代謝，血流量雖較少，但壓力較高，出血的機會較多支氣管動脈管壁彈性好，收縮力強破裂后出血量多有時出血可驟然停止第四十八頁，共402頁。49咯血的機制一、血管壁通透性增加二、血管壁侵蝕、破裂三、病變引起的血管瘤破裂慢性感染使血管壁彈性纖維受損，局部形成小動脈血管瘤，在劇烈咳嗽時血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息而致突然死亡。多見于結(jié)核性空洞，亦稱Rasmussen血管瘤。四、肺血管內(nèi)壓力增高五、止凝血功能障礙六、機械性損傷第四十九頁，共402頁。50咯血的其他機制肺出血腎炎綜合征替代性月經(jīng)約有10％～20％咯血患者，經(jīng)x線、支氣管碘油造影及痰液檢查等均未能發(fā)現(xiàn)引起咯血的原發(fā)疾病，稱為特發(fā)性咯血，這類咯血可多次發(fā)作，雖然經(jīng)過長期隨訪也無肯定病灶發(fā)現(xiàn)，有人認為可能與非特異性支氣管炎癥有關(guān)。第五十頁，共402頁。51咯血診斷步驟確定咯血診斷明確咯血的病因明確咯血量明確咯血的部位明確咯血并發(fā)癥第五十一頁，共402頁。52咯血診療流程咯血詢問病史、體格檢查實驗室及其他輔助檢查少量咯血中等量咯血大量咯血排除口腔、鼻、咽部出血及嘔血吸煙者非吸煙者三大常規(guī)+凝血功能痰液+X線胸片

必要時：HRCT檢查纖支鏡檢查必要時：支氣管動脈造影肺動脈造影

UCG、骨髓檢查免疫系統(tǒng)檢查、依病情予不同程度的抗感染、止血治療纖支鏡檢查X線胸片異常正常＞35＜35反復(fù)咯血偶發(fā)觀察確定病因、治療基礎(chǔ)病密切觀察、防治窒息、纖支鏡檢查咯血停止咯血不止手術(shù)、栓塞治療識別危及生命的咯血，予以及時救治胸部CT確定病因治療基礎(chǔ)病第五十二頁，共402頁。如何識別危及生命的咯血①短時間內(nèi)大量咯血；②心肺功能差，咳嗽無力；③精神高度緊張、煩躁、恐懼而屏氣；④過多使用鎮(zhèn)靜、止咳劑或體位不當⑤呼吸急促、紫紺、出冷汗、面色蒼白、四肢濕冷；窒息診斷：神情呆滯、煩躁不安、咯血中斷、呼吸微弱或停止、神志不清、牙關(guān)緊閉、二便失禁。53第五十三頁，共402頁。54排除口腔、鼻、咽部出血：

檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，患者感到咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查，即可確定；注意排除吸入性血痰。第五十四頁，共402頁。55咯血與嘔血的鑒別表

咯血 嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等 消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出 嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應(yīng) 堿性酸性黑便 除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰第五十五頁，共402頁。56咯血的病因診斷達百種以上?？捎珊粑?、循環(huán)、血液系統(tǒng)及全身性疾病等引起。以呼吸和心血管疾病為常見，存在地區(qū)和國家差異，在我國以肺TB、支擴和肺癌為主要原因，首位是肺TB。TB咯血常見于浸潤滲出、各種類型空洞和干酪性肺炎，Ⅱ型TB較少咯血。其表現(xiàn)依機制不同而異：毛細血管通透性增高，血液滲出——痰中帶血絲、血點或小血塊；病變侵蝕小血管使其破裂——中等量咯血；空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發(fā)的TB性支B擴B張形成動靜脈瘺破裂——大咯血，可危及生命約20%的咯血者，雖經(jīng)詳細檢查病因始終難以明確。第五十六頁，共402頁。57咯血的病因病因分類疾病舉例支氣管疾病常見：支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管炎等較少見：支氣管腺瘤、支氣管結(jié)石、支氣管囊腫、支氣管粘膜非特異性潰瘍、支氣管靜脈曲張、異物等肺部疾病常見：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺梗塞等較少見：肺真菌病、肺寄生蟲病(肺吸蟲病、肺阿米巴病、肺包蟲病等)、肺動脈發(fā)育不全、肺囊腫、肺隔離癥、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤、肺含鐵血黃素沉著癥、塵肺等循環(huán)系統(tǒng)疾病較常見：風心(二狹)、左心衰竭、肺動脈高壓等較少見：心內(nèi)膜炎、先天性心臟病如房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、Eisenmenger綜合征、肺動—靜脈瘺、遺傳性出血性毛細血管擴張等第五十七頁，共402頁。58咯血的病因病因分類疾病舉例血液系統(tǒng)疾病血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血等傳染性疾病流行性出血熱、肺鉤端螺旋體病、肺型鼠疫等結(jié)締組織病和風濕病

結(jié)節(jié)性多動脈炎、貝赫切特(Behcet)病、血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫等醫(yī)源性抗凝治療、支氣管—肺活槍、纖維支氣管鏡檢查損傷、導(dǎo)管及手術(shù)治療等其他外傷、慢性腎功能衰竭、肺出血腎炎綜合征(Goodpasture綜合征)、吸入毒性氣體、藥物(如青霉胺引起的肺出血和腎小球性腎炎等)、子宮內(nèi)膜異位癥、替代性月經(jīng)等第五十八頁，共402頁。59[問診要點]①年齡、病程，次數(shù)、量、持續(xù)時間，血的顏色和性狀，咯血前有無喉癢、胸部外傷等。②是否伴有咳痰、痰量及其性狀與嗅味，有無發(fā)熱、胸悶、胸痛、呼吸困難及其程度；這些癥狀與咯血之間的關(guān)系、先后次序；③有無周身出血傾向與黃疸等表現(xiàn)，是否與月經(jīng)有關(guān)，有無心肺疾病病史、吸煙史。第五十九頁，共402頁。60咯血量：咯血量并不一定與疾病的嚴重程度完全一致，但臨床上多以咯血量多少作為判定咯血嚴重程度和預(yù)后的重要依據(jù)。大咯血時血液自口鼻涌出，可阻塞呼吸道造成窒息，或嚴重失血引起失血性休克，導(dǎo)致病人死亡，死于窒息（42.9％）多于休克（35.7％）。不論咯血多少均可發(fā)生窒息，情緒高度緊張、年老體弱或肺功能低下者可使其危險性增大，甚至幾口血也會引起窒息。第六十頁，共402頁。61小量咯血有時僅為痰中帶血而被忽視，但這些病人，尤其是長期吸煙、40歲以上的男性，持續(xù)痰中帶血，很可能是肺癌。因此，不僅對大咯血要及時采取有效止血及搶救措施，即使小量咯血也應(yīng)詳詢病史，細致檢查，查明原因，妥善處理。第六十一頁，共402頁。62咯血的分度標準每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量，100～500ml為中等量，500ml以上或12小時咯血300ml、一次咯血＞100ml即為大咯血。致死性大咯血：一次咯血＞2000ml，呈血崩樣噴涌而出，死亡率50～100%咯血最重要的致死原因是出血的速度?？┭?00ml以上者病死率：48h內(nèi)達到600ml為37％，而16h內(nèi)達到者75％。第六十二頁，共402頁。63按咯血量的多少推測引起咯血的原因

是不可靠的！但是一些疾病是有共性的：大量咯血主要見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴張癥和慢性肺膿腫；支氣管肺癌的咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，少有大咯血。慢性支氣管炎和支原體肺炎咳嗽劇烈時，可偶有痰中帶血或血性痰。第六十三頁，共402頁。具有鑒別診斷價值的病史信息膿性痰感染：支氣管擴張、細菌性肺炎、肺膿腫無膿性痰結(jié)核、腫瘤、自身免疫性疾病、病毒感染等粉紅色泡沫痰左心衰、彌漫性肺泡出血發(fā)熱感染、血管炎等多部位出血血液系統(tǒng)疾病，使用抗凝或溶栓藥物、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、自身免疫性疾病等胸痛肺栓塞、創(chuàng)傷、肺炎累及胸膜64第六十四頁，共402頁?？┭∫蛟\斷胸部X線檢查：除個別緊急情況不宜搬動者外，均應(yīng)進行胸部x線檢查。痰液檢查支氣管鏡檢查：對原因未明的咯血病人，尤其懷疑肺癌時應(yīng)作支氣管鏡檢查。65第六十五頁，共402頁。66

胸部X線檢查：空洞第六十六頁，共402頁。67胸部X線檢查

肺部陰影大片炎性陰影多為肺部炎癥。若胸痛、氣促、休克等癥狀明顯，陰影呈扇形，基底部向著胸膜時，應(yīng)除外肺梗死。第六十七頁，共402頁。68胸部X線檢查

肺部彌漫性陰影應(yīng)考慮粟粒型肺結(jié)核、矽肺、轉(zhuǎn)移性癌腫、肺泡細胞癌、含鐵血黃索沉著癥、肺出血型鉤端螺旋體病等。第六十八頁，共402頁。胸部X線檢查69第六十九頁，共402頁。70病因診斷——針對性的檢查有粘膜、皮下出血等全身出血傾向者要考慮血液病如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等。寒戰(zhàn)高熱、急性發(fā)病、伴有肌肉酸痛及皮膚、粘膜、內(nèi)臟的出血征象者，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)考慮肺出血型鉤端螺旋體病或流行性出血熱。鎖骨上淋巴結(jié)腫大：要注意肺轉(zhuǎn)移癌。肺部聽到局限性吸氣性哮鳴音提示支氣管有狹窄、阻塞現(xiàn)象，常由腫瘤引起。肺部濕性啰音可能是肺部炎性病變的體征，也應(yīng)考慮是否為血液存積在呼吸道所致。慢性肺膿腫、支氣管擴張常伴有杵狀指(趾)。第七十頁，共402頁。PACTA示肺動靜脈瘺71第七十一頁，共402頁。72確定出血部位一些咯血病人訴說出血側(cè)胸部不適、脹痛“發(fā)熱”，但并不可靠。在咯血初期肺部體檢出現(xiàn)局限性濕啰音，常提示該處為出血病灶，對判定肺出血部位很有價值，但若啰音廣泛就難以定位。最有定位價值的是支氣管鏡檢查。第七十二頁，共402頁。73大咯血期是否進行支氣管鏡檢查？目前認為在大咯血停止后數(shù)小時至1d內(nèi)仍有少量咯血及血痰時，纖維支氣管鏡檢查仍可在支氣管內(nèi)發(fā)現(xiàn)血跡，用以幫助準確定位。檢查應(yīng)在充分準備下進行，強調(diào)光源及有效的吸引器，操作技術(shù)要熟練，應(yīng)有完善的急救設(shè)備和進行胸部外科手術(shù)的條件準備。對咯血持續(xù)不止者，必要時邊吸血、邊檢查，使涌血與鏡面保持一定距離，避免血液遮蔽視野。第七十三頁，共402頁。74

對未能明確咯血部位的反覆大量咯血患者，內(nèi)科治療失敗并擬進行支氣管動脈栓塞治療時，應(yīng)先作支氣管動脈造影，若見病變部位血管增多、畸形、分流或造影劑溢入肺間質(zhì)，對診斷出血部位有一定價值。第七十四頁，共402頁。75咯血的并發(fā)癥窒息休克肺炎肺不張原發(fā)病擴散第七十五頁，共402頁?？人?/p>

咳嗽是人體清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物的保護性呼吸反射動作。雖然有其有利的一面，但劇烈長期咳嗽可導(dǎo)致呼吸道出血。正確區(qū)分一般咳嗽和咳嗽變異性哮喘，防止誤診。第七十六頁，共402頁。外感六淫臟腑功能失于調(diào)節(jié)肺臟虛弱痰濕蘊肺肝火犯肺腎臟虧虛風寒暑濕燥火肺衛(wèi)功能失調(diào)外邪襲肺內(nèi)邪干肺咳嗽口鼻皮毛外感以風寒、風熱、風燥為主，內(nèi)傷與脾、肝、腎密切相關(guān)病因病機第七十七頁，共402頁?？人苑诸惪人酝飧锌人裕海?）風寒咳嗽（2）風熱咳嗽（3）風燥咳嗽內(nèi)傷咳嗽：（1）痰濕咳嗽

（2）痰熱咳嗽

（3）陰虛咳嗽

第七十八頁，共402頁。辨證論治1.辨外感內(nèi)傷

外感咳嗽

內(nèi)傷咳嗽

病史

多為新病

久病或反復(fù)發(fā)作

起病

急

緩

病程

短

長

兼癥

常伴肺衛(wèi)表證：惡寒、發(fā)熱、頭痛

身無表證，可伴他臟見證

病性

邪實

虛實夾雜治法

疏邪宣肺，忌收斂

調(diào)理臟腑，忌辛散第七十九頁，共402頁。辨證論治寒證：多有“冷、淡、清、稀、青、白、遲”的特點；熱證：多有“熱、渴、稠、秘、紅、黃、數(shù)”的特點；實證：

外感咳嗽——風寒、風熱、風燥—實；內(nèi)傷咳嗽——痰濕、痰熱、肝火—邪實；虛證：內(nèi)傷咳嗽——陰虛—虛實夾雜。2.辨寒熱虛實第八十頁，共402頁。少痰或無痰者燥熱、陰虛痰白而稀薄者

風、寒痰黃而稠者

熱痰白而粘者

陰虛、燥痰白清稀透明呈泡沫樣者

寒、氣虛痰有熱腥味或腥臭氣

痰熱痰味甜者

痰濕痰味咸者

腎虛痰多者痰濕、痰熱、虛寒第八十一頁，共402頁。3．辨痰的色、質(zhì)、量、味

（1）辨色白——風、寒、濕；黃——熱；灰——痰濁；血性痰（膿痰、鐵銹色痰）——肺臟風熱或痰熱。（2）辨質(zhì)稀薄——風寒、虛寒；粘——熱、燥、陰虛；稠厚——濕熱。（3）辨量量少——多干性咳嗽；量多——多濕性咳嗽。（4）辨味熱腥——痰熱；腥臭——痰熱成癰；味甜——痰濕；味咸——腎虛。第八十二頁，共402頁。

咳嗽時作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳外感風寒或風熱咳聲高亢，病勢急而病程短者，或伴咽痛外寒內(nèi)熱或風熱咳聲粗亢渾濁嘶啞風熱或痰熱傷津早晨咳嗽陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者痰濕或痰熱午后、黃昏咳嗽加重，或夜間時有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者肺陰虛夜臥咳嗽加劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者久咳致喘的虛寒證咳而聲低氣怯者虛洪亮有力者實第八十三頁，共402頁。證型主癥兼次癥舌脈風寒咳嗽咳嗽聲重氣急咽癢咳痰稀薄色白鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒，發(fā)熱，無汗苔薄白脈?。ňo）風熱咳嗽咳嗽頻劇音啞咽痛痰黃質(zhì)粘流黃涕，頭痛，肢體酸楚，惡風，發(fā)熱舌紅苔薄黃脈浮數(shù)/滑風燥咳嗽干咳無痰或痰少難咯唇鼻干燥，咳甚胸痛，口干，微寒，身熱舌紅干苔薄白/黃脈浮/小數(shù)第八十四頁，共402頁。證型主癥兼次癥舌脈痰濕咳嗽咳嗽痰多痰白粘膩晨間重痰出咳緩胸悶，脘痞，納差，腹脹，大便時溏舌苔白膩脈濡滑痰熱咳嗽咳嗽痰多痰黃質(zhì)稠或腥味，或血痰胸肋脹滿，咳時引痛，面赤，身熱口干舌紅苔薄黃膩脈滑數(shù)陰虛咳嗽干咳，聲音漸嘶啞痰少色白質(zhì)粘，或痰中夾血午后潮熱，五心煩熱，顴紅，盜汗消瘦舌紅少苔脈細數(shù)第八十五頁，共402頁。證型治則常用中成藥風寒咳嗽疏風散寒宣肺止咳蛇膽陳皮散、鎮(zhèn)咳寧膠囊、通宣理肺丸風熱咳嗽疏風清熱宣肺止咳蛇膽川貝批杷膏、急支糖漿、牛黃蛇膽川貝液風燥咳嗽疏風清肺潤燥止咳蜜煉川貝批杷膏、養(yǎng)肺潤燥顆粒、川貝雪梨膏痰濕咳嗽燥濕化痰理氣止咳橘紅痰咳液、二陳丸、半夏露糖漿/顆粒痰熱咳嗽清熱化痰肅肺止咳蛇膽川貝液/散、橘紅丸、復(fù)方鮮竹瀝液陰虛咳嗽養(yǎng)陰清熱潤肺止咳百合固金丸、養(yǎng)陰清肺膏、二冬膏第八十六頁，共402頁?？人砸鹂人缘某Ｒ娂膊?．上呼吸道感染：感冒，是由于病毒經(jīng)過鼻腔和咽喉進入到人體，引起上呼吸道黏膜發(fā)炎。小兒患上感冒時，一般都會出現(xiàn)咳嗽的癥狀。2．支氣管炎：大多是由于上呼吸道感染蔓延而來，發(fā)病較急，一開始多為干咳，隨之逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰等不適，嚴重時因呼吸困難而出現(xiàn)缺氧，嘴唇變?yōu)榍嘧仙?。第八十七頁，?02頁。咳嗽3．肺炎：2歲以內(nèi)的小兒大多是支氣管肺炎，多由上呼吸道感染或支氣管炎而引起。一般會有干咳，還會出現(xiàn)氣促、口唇發(fā)紺、鼻翼扇動等現(xiàn)象。除了新生兒外，通常會發(fā)燒到39℃。4．急性喉炎：當病毒或細菌通過喉部時，也會引起喉部感染。急性喉炎除了干咳和喉部疼痛外，最典型的癥狀是聲音嘶啞，甚至發(fā)不出聲音來。在吸入空氣時發(fā)出像犬樣的咳嗽聲，嚴重時發(fā)生喉喘鳴。第八十八頁，共402頁?；抵箍绕酱礁攀龆x凡以止咳化痰平喘藥為主組成，具有祛痰、止咳、平喘作用的方劑，稱為化痰止咳平喘方。內(nèi)傷外感皆可生痰，痰是病理產(chǎn)物，常易引起咳嗽、氣喘。痰、咳、喘三者之間有著密切的關(guān)系。適應(yīng)證痰多、咳嗽、氣喘等病證。2023/3/2789第八十九頁，共402頁。概念：化痰：組成-祛痰藥，功用-消痰化飲，主治-痰飲病。

—屬“消法”的范疇。痰-稠濁，飲-清稀，形成：肺、脾、腎為主參與的水液代謝障礙。主癥：咳嗽。第九十頁，共402頁。作為病理產(chǎn)物—致病因素

痰飲分有形和無形（廣意和狹意），停留在不同部位產(chǎn)生不同癥狀：肺-咳嗽，清空-眩暈，胃-嘔吐，清竅、經(jīng)絡(luò)-中風痰厥、癲狂驚癇，經(jīng)絡(luò)肌腠-痰核瘰癘。第九十一頁，共402頁。

痰飲治則：

痰飲為水之漸，屬陰邪。“病痰飲者，當以溫藥和之?！钡诰攀摚?02頁。調(diào)理脾胃《醫(yī)宗必讀》：“脾為生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也”溫腎制水《景岳全書》：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎”。治痰應(yīng)理氣龐常安：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而矣”。第九十三頁，共402頁。痰阻經(jīng)脈中風偏癱偏枯搜痰通絡(luò)，行氣活血。痰核瘰癘軟堅散結(jié)。辨證施治陰虛痰燥、痰從熱化。禁忌：第九十四頁，共402頁。（1）痰的產(chǎn)生與臟腑的關(guān)系：

脾—由濕而生，聚濕成痰，“脾為生痰之源”；痰腎—痰之本為水，水泛成痰飲，“主水在腎”，“腎為生痰之根”；肺—因氣而聚，滯留于肺，“肺為貯痰之器”；咳喘

*《活法機要》：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽謂無聲而有痰，脾濕動而痰也，咳嗽是有痰而有聲，蓋因傷于肺氣而咳，動于脾濕因咳而為嗽也”。第九十五頁，共402頁。（2）常見的痰證寒痰證熱痰證一般之痰證濕痰證風痰證燥痰證痰證中風、癲癇、流注于臟腑、痰核、瘰疬、經(jīng)絡(luò)之痰證腫瘤、眩暈。

·祛痰劑·第九十六頁，共402頁。二、分類、適應(yīng)證及代表方。

1．燥濕化痰—用于濕痰證；（二陳湯、溫膽湯）

2．清熱化痰—用于熱痰證；（清氣化痰丸）

3．溫化寒痰—用于寒痰證；（苓甘五味姜辛湯）

4．潤燥化痰—用于燥痰證；（貝母瓜蔞散）

5．治風化痰—用于風痰證：

*外風挾痰證（風痰咳嗽）—止嗽散；

*內(nèi)風挾痰證（風痰上擾）—半夏白術(shù)天麻湯。第九十七頁，共402頁。第一節(jié)燥濕化痰概念：

主治：濕痰證主癥：痰多稀白，咯出順易，胸脘痞悶，嘔惡眩暈，肢體困倦，舌苔白膩或白滑，脈緩或滑等。常用藥：燥濕化痰-半夏、南星健脾理氣-白術(shù)、陳皮第九十八頁，共402頁。燥證外燥內(nèi)燥上燥：肺陰虛中燥：胃陰虛下燥：腎陰虛、腸燥燥證涼燥：得于深秋之寒溫燥：得于秋天燥熱外燥內(nèi)燥上燥：肺陰虛中燥：胃陰虛下燥：腎陰虛、腸燥燥證第九十九頁，共402頁。燥熱犯肺川貝雪梨膏第一百頁，共402頁。功效主治潤肺止咳清熱化痰養(yǎng)陰生津百合川貝麥冬款冬花枇杷葉生地黃紫苑瓜蔞玄參潤肺止咳、生津利咽第一百零一頁，共402頁。宋《太平惠民和劑局方》二陳丸第一百零二頁，共402頁。組成與用法

半夏

陳皮【橘紅】

茯苓

（炙）甘草

生姜

烏梅第一百零三頁，共402頁。功用燥濕化痰理氣和中第一百零四頁，共402頁。主治濕痰咳嗽第一百零五頁，共402頁。病機脾失健運，濕痰內(nèi)生。（肺）第一百零六頁，共402頁。癥狀咳嗽痰多色白易咯惡心嘔吐胸膈痞悶肢體困重或頭眩心悸苔白滑或膩脈滑第一百零七頁，共402頁。脾失健運（肺）濕聚成痰第一百零八頁，共402頁。君：半夏臣：陳皮（橘紅）佐：茯苓生姜

烏梅使：甘草燥濕化痰，和胃降逆燥濕化痰，理氣行滯健脾滲濕收斂肺氣

健脾和中方解制半夏之毒,化痰降逆，和胃止嘔第一百零九頁，共402頁。臨床應(yīng)用1、治療濕痰的基礎(chǔ)方。2、治療痰證的通用方。3、本方常用于慢性支氣管炎、慢性胃炎、梅尼埃病、神經(jīng)性嘔吐等屬濕痰者。第一百一十頁，共402頁。

導(dǎo)痰湯滌痰湯同

燥濕化痰，均由二陳湯加味異

組成：二陳湯-烏梅導(dǎo)痰湯+菖蒲、茹、

+南星、枳實、人參功用：增強祛痰行氣之力而兼開竅扶正主治：痰厥；頑痰所致中風痰迷咳嗽喘促、痰涎壅盛舌不能言第一百一十一頁，共402頁。理解—脈證

二陳湯是治療痰的一個主要方劑、基本方劑，由于濕痰是寒性的，痰多了以后而產(chǎn)生的一些癥狀，胸膈痞悶，惡心嘔吐，肢體困倦，甚至頭眩心悸，說明中焦的氣不升，由于有痰，所以清濁也就難分了。所治是以舌苔白膩為主，脈滑而不數(shù)。

第一百一十二頁，共402頁。理解—方解半夏、橘紅陳久者，至少是一年為好，因為半夏是燥的，橘紅也是燥的，陳了以后燥性子就減了，但不影響燥濕化痰的作用，而是緩和，就像方劑中的佐藥一樣，通過緩和而加強它的作用。由于二陳湯所治是水濕所生之痰，所以這兩個藥在治痰當中是主要的藥，既能燥濕，又能行氣，一個向上，一個向下，陳皮理氣是向上而散，半夏行氣是向下而行，半夏還能散結(jié)，水濕聚而成痰。

第一百一十三頁，共402頁。理解—方解茯苓，通過滲利水濕，減輕生痰之源，已成之痰需要化，未成之痰需要去，未成之痰就是濕，祛濕等同于祛痰，這里所以選了茯苓、甘草，主要是通過益氣。因為茯苓不僅滲濕利水，它具有先升后降的特點，還可以補益心脾之氣，與其他的利水藥不同，它有益氣的作用，通過益氣的作用，通過益氣增強運化水濕的作用。

第一百一十四頁，共402頁。理解—方解烏梅的問題，在煎服法里有生姜、烏梅，很少一點烏梅，每次服藥為四錢，烏梅把核去了肉就很少，肉不會有五分重，況且同時還有生姜，用這一點的好處是烏梅可以生津，烏梅可以斂氣，在二陳湯的前提之下用一點烏梅，燥濕化痰而不傷津，就使正常的津液不傷，它不是斂肺氣，而是助長肺氣，因為里面還有甘草，那么要祛痰外出，必須要有氣，它起了一個幫助作用，把用量控制的很少。第一百一十五頁，共402頁。1、半夏+橘紅2、燥濕化痰配行氣化滯藥。3、注意治痰之本—健脾去濕，體現(xiàn)“治痰必先健脾”。*“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以利水，痰之動，濕也，茯苓又可行濕”《世補齋醫(yī)》配伍要點·二陳湯·第一百一十六頁，共402頁?！具\用】

1、本方為治濕痰證的主方。《成方便讀》2、辨證要點：

·

咳嗽痰多，色白易咯，苔白膩，脈滑。

3、臨證加減：

·

若寒痰者，加干姜、細辛

·

若熱痰者，加栝樓、黃芩、浙貝母

·

若風痰者，加制南星、白附子、天麻、僵蠶

·

若食痰者，加萊菔子、枳實、神曲·二陳湯·第一百一十七頁，共402頁。3、現(xiàn)代運用：

慢性萎縮性胃炎、重型毛細支氣管炎、癲癇、糖尿病、小兒抽動穢語綜合征、神經(jīng)官能癥等屬于濕痰所致者。4、現(xiàn)代研究：本方具有祛痰止咳、滅菌、抗炎、抗腫瘤作用?！ざ悳さ谝话僖皇隧?，共402頁。5、衍化方：

本方+當歸、熟地黃

——金水六君煎功用：滋養(yǎng)肺腎，祛濕化痰。主治：肺腎陰虛夾痰證。本方（去烏梅）+南星、枳實

-——導(dǎo)痰湯功用：燥濕化痰、行氣開郁。主治：痰阻氣滯證6、類方比較：二陳湯—杏蘇散第一百一十九頁，共402頁。杏蘇散《溫病條辨》·治燥劑·第一百二十頁，共402頁?！窘M成】蘇葉杏仁半夏茯苓橘皮前胡苦桔梗枳殼甘草生姜大棗（原方未注用量）【用法】·杏蘇散·第一百二十一頁，共402頁。【主治】外感涼燥證。涼燥外襲：頭微痛，惡寒無汗，咽干，苔白。肺失宣降，津聚為痰：鼻塞，咳嗽痰稀，脈弦。【病機】風寒燥邪犯肺，肺失宣降?！局畏ā枯p宣涼燥，理肺化痰?！ば犹K散·第一百二十二頁，共402頁。【方解】君：杏仁—

宣降肺氣，潤燥止咳。蘇葉—

輕散風寒以發(fā)表邪，

—

開宣肺氣以助止咳。臣：桔?！?/p>

宣肺化痰止咳。前胡—

疏風宣肺，降氣化痰。枳殼—

理氣消痰。

*蘇葉配杏仁:輕宣溫潤，宣肺散寒，止咳潤燥。

桔梗、前胡、枳殼相配：宣肺降氣，化痰止咳·杏蘇散·第一百二十三頁，共402頁。

佐：半夏—

化痰除涎，降逆止咳。橘皮—

理氣化痰。茯苓—

健脾滲濕，以助治痰。生姜、大棗—

和中散邪。使：甘草—

調(diào)和諸藥。

*配伍要點：杏仁+蘇葉；桔梗+前胡+枳殼；半夏+陳皮。[方論選錄]*此三味佐藥相合，配伍甘草即二陳湯的主要藥物，以增強理氣化痰，降逆止咳之力?！ば犹K散·第一百二十四頁，共402頁?！九R床應(yīng)用】1、本方是治療涼燥證的代表方劑。2、辨證要點：惡寒無汗，咳嗽痰稀，咽干，苔白，脈弦。3、臨證加減：若無汗，脈弦甚或緊者，加麻黃、防風以解表發(fā)汗；兼泄瀉腹?jié)M者，加蒼術(shù)、厚樸以化濕除滿；頭痛兼眉棱骨痛者，加白芷以祛風止痛。4、現(xiàn)代運用：流行性感冒、慢性支氣管炎、肺氣腫屬外感涼燥，肺氣不宣，痰濕內(nèi)阻者。5、類方比較：杏蘇散—小青龍湯·杏蘇散·第一百二十五頁，共402頁。小青龍合劑

(湯、顆粒)

漢張仲景《傷寒論》

第一百二十六頁，共402頁。方解麻黃桂枝干姜細辛

半夏

五味子

芍藥

炙甘草發(fā)汗解表，宣肺平喘溫肺化飲燥濕化痰，和胃降逆和營養(yǎng)血斂肺止咳益氣和中，調(diào)和諸藥第一百二十七頁，共402頁。風寒水飲外寒內(nèi)飲證第一百二十八頁，共402頁。癥狀惡寒發(fā)熱頭痛身痛無汗咳喘痰涎清稀量多甚或喘咳不得平臥苔白滑脈浮緊第一百二十九頁，共402頁。桑杏湯

《溫病條辨》第一百三十頁，共402頁。【組成】桑葉一錢杏仁一錢五分沙參二錢象貝一錢香豉一錢梨皮一錢

梔皮一錢【用法】·桑杏湯·第一百三十一頁，共402頁?！局髦巍客飧袦卦镒C。傷于肺衛(wèi)，其病輕淺：頭痛,身熱不甚；燥熱耗津灼液：口渴，鼻干咽燥；邪氣傷肺，肺失清肅：干咳無痰或痰少而粘。溫燥之象：舌紅，苔薄白而干，脈浮數(shù)?！静C】溫燥外襲，肺津受灼，肺失宣降?！局畏ā枯p宣溫燥（清宣燥邪，潤肺止咳）?！どＰ訙さ谝话偃摚?02頁?！痉浇狻?/p>

君：桑葉—

清宣肺中燥熱而止咳。杏仁—

宣利肺氣，潤燥止咳。

臣：豆豉—

辛涼解表，助桑葉輕宣透熱。象貝—

清化痰熱，助杏仁潤燥化痰止咳。沙參—

潤肺止咳，清熱生津。

佐：梔子皮—

清泄肺熱。梨皮—

清熱潤燥，止咳化痰。

*配伍特點：

①桑葉+杏仁；②輕宣涼散+生津養(yǎng)液[方論選錄]桑葉配伍杏仁：清涼宣透，潤燥止咳?！どＰ訙さ谝话偃摚?02頁?！九R床應(yīng)用】1、本方為治療溫燥外襲，肺燥咳嗽之輕證的常用方。2、辨證要點：身微熱，干咳無痰，或痰少而粘，舌紅苔薄而干，脈浮數(shù)。3、臨證加減：身熱較重，加銀花、連翹；若肺氣逆而咳嗽較重，加枇杷葉、前胡；咽痛者，可加牛蒡子、薄荷以清利咽喉；鼻衄者，加白茅根、早蓮草以涼血止血；咳痰粘稠難出者，加天花粉、瓜蔞仁以清熱化痰。

·桑杏湯·第一百三十四頁，共402頁。4、現(xiàn)代運用：上呼吸道感染、急慢性支管炎、支氣管擴張咯血、百日咳等，屬外感溫燥，灼傷肺津者。5、類方比較：桑杏湯—桑菊飲·桑杏湯·第一百三十五頁，共402頁。桑菊飲銀翹散區(qū)別辛涼輕劑長于宣肺止咳辛涼平劑解表清熱力強第一百三十六頁，共402頁。銀翹解毒片與桑菊感冒片

方藥特點：銀翹解毒片重在治療感冒發(fā)熱、身緊無力、頭痛等癥。桑菊感冒片則偏重于治療感冒咳嗽、咽痛、痰多等癥。

治療病證：風熱感冒？第一百三十七頁，共402頁。外感涼燥外感溫燥共同點杏仁病機外燥咳嗽輕宣外燥涼潤肺金輕宣燥熱辛涼甘潤法治法藥物

方劑鑒別蘇葉、前胡姜、棗、草夏、橘皮、茯苓桔、枳桑葉、豆豉貝母、梔皮沙參、梨皮輕宣涼燥宣肺化痰苦溫甘辛法杏蘇散桑杏湯第一百三十八頁，共402頁。宋·陳言《三因極一病證方論》溫膽湯第一百三十九頁，共402頁。陳修園《時方歌括》將其列為“寒能勝熱”之劑，并說：“熱除痰清而膽自寧和，即溫也。溫之者，寒涼之也。”秦伯未則解釋說：“本方稱為溫膽，是根據(jù)膽的性質(zhì)，以期達到升發(fā)的作用。與溫脾、溫腎等的溫字，意義完全不同?！睖啬憸谝话偎氖?，共402頁。溫膽湯命名《外臺秘要》卷17引《集驗方》“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也?！苯M方：生姜四兩，半夏二兩，橘皮三兩，竹茹二兩，枳實二枚（炙），甘草一兩（炙）第一百四十一頁，共402頁。半夏

竹茹

枳實各二兩(各9g)

陳皮三兩(12g)炙甘草一兩(5g)茯苓一兩半(5g)生姜5片大棗1枚[組成與用法]湯劑，水煎服。第一百四十二頁，共402頁。理氣化痰，和胃利膽。[功用]第一百四十三頁，共402頁。膽郁痰擾證。

[主治]第一百四十四頁，共402頁。病機素體膽氣不足情志不遂膽失疏泄氣郁痰濁膽胃失和第一百四十五頁，共402頁。膽氣不足又情志不遂氣郁生痰痰濁內(nèi)擾膽胃不和膽失疏泄第一百四十六頁，共402頁。膽怯易驚頭眩心悸心煩不眠嘔惡呃逆眩暈癲癇苔白膩脈弦滑膽胃不和膽郁痰擾理氣化痰和胃利膽膽郁痰擾證第一百四十七頁，共402頁。癥狀膽怯易驚頭眩心悸心煩不眠夜多異夢或嘔惡呃逆眩暈，癲癇苔白膩脈弦滑第一百四十八頁，共402頁。方解君-半夏佐-陳皮

茯苓臣-竹茹

枳實使-生姜大棗甘草（二陳湯）燥濕化痰，理氣和胃清熱化痰，除煩止嘔行氣化痰，消痞滿和胃，監(jiān)制半夏毒性第一百四十九頁，共402頁。竹茹、枳實：

清膽胃之熱，降膽胃之逆治熱半夏、陳皮、茯苓、甘草：燥濕化痰，理氣和胃治痰第一百五十頁，共402頁。辨證要點心煩不寐，眩悸嘔惡，苔白膩，脈弦滑第一百五十一頁，共402頁。配伍特點溫涼兼進不寒不燥第一百五十二頁，共402頁。臨床應(yīng)用1．本方為治療膽郁痰擾所致不眠、驚悸、嘔吐以及眩暈、癲癇證的常用方。2.現(xiàn)代運用本方常用于神經(jīng)官能癥、急慢性胃炎、更年期綜合征、癲癇等屬膽郁痰擾者。第一百五十三頁，共402頁。現(xiàn)代運用：嗜臥多眠、夜游癥、斜視、梅核氣、神經(jīng)衰弱、癲癇、風心病、中風（含腦卒中、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞）、癲狂、慢性肝炎、早期肝硬化、尿毒癥、慢性淋巴結(jié)炎、慢性咽炎、哮喘、婦女更年期綜合征、閉經(jīng)、妊娠惡阻、小兒驚風等屬膽郁痰擾者，還有治頭部損傷、腹部損傷、肋骨骨折、四肢骨折者。中西醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒各科病證合計不下30多種，涉及多個臟腑組織系統(tǒng)，而主要治療對象則是精神神經(jīng)性疾病、心腦血管疾病、消化系統(tǒng)性疾病。第一百五十四頁，共402頁。加減化裁加黃連→黃連溫膽湯加柴胡、黃芩→柴芩溫膽湯去竹茹，加棗仁、五味子、遠志、熟地、人參→十味溫膽湯第一百五十五頁，共402頁。

十味溫膽湯組成：溫膽湯-竹茹（清膽和胃）

+人參、熟地、五味子、酸棗仁、遠志。無清熱之功，有補養(yǎng)心神之力。功用：化痰寧心主治：痰濁內(nèi)擾，心膽虛怯，神志不寧。第一百五十六頁，共402頁。理解

溫膽湯成方在二陳湯之前，二陳湯是從溫膽湯來的，而不是溫膽湯由二陳湯加味而成的。

第一百五十七頁，共402頁。溫膽湯見于《備急千金要方》，與現(xiàn)在講義上所的溫膽湯不同，講義上介紹的溫膽湯多一個茯苓，生姜的用量小，還多棗子，就是姜棗為引，五片姜，加個棗，而《備急千金要方》上的方子沒有茯苓，生姜是作為主藥，而且用量特大，其他的藥都是二兩、三兩、一兩，惟獨生姜用的是四兩，所以溫膽湯在后世提出來好多的解釋，各持己見。不管加不加茯苓，溫膽湯完全說它寒的也不差。第一百五十八頁，共402頁。理解--方解兩個溫膽湯，主要的藥是橘紅、半夏、枳實、生姜、甘草，一個有茯苓，一個沒有茯苓。兩個方子都有竹茹，是治虛煩不得眠很好的藥，它的特點就是清而不寒，除虛煩，止嘔逆，祛痰和胃，在《備急千金要方》和《外臺秘要》中，都有用竹茹一味治療虛煩不得眠的方子，說明古人已經(jīng)發(fā)現(xiàn)這個用處。它是清虛熱的藥，但它不是寒性，同時能和胃祛痰，止嘔逆。第一百五十九頁，共402頁。理解

枳實主要是通過它下氣、破堅積、寬中，合起來就能更好地除痰。這個方子的特點就在于枳實和竹茹這兩味藥。生姜量的大小，由胃偏寒或胃不偏寒來決定，但它能止嘔，這是必用的。第一百六十頁，共402頁?！具\用】

1、本方為治膽胃不和，痰熱內(nèi)擾證的主方。

2、辨證要點：虛煩不眠，胸悶多痰，苔微黃膩，脈弦滑。

3、臨證加減：若痰熱者，加黃連；若肝陽偏亢者，加白芍、代赭石、石決明、天麻、鉤藤若痰熱內(nèi)擾者，加酸棗仁、龍齒；

·溫膽湯·第一百六十一頁，共402頁。3、現(xiàn)代運用：精神病、植物神經(jīng)功能紊亂、顱腦損傷后遺癥、神經(jīng)官能癥、膽汁返流性胃炎、慢性膽囊炎、冠心病、心肌缺血、室性早搏、心臟低電壓、心臟神經(jīng)綜合征、病毒性心肌炎、慢性腎功能衰竭、肺炎、小兒哮喘、糖尿病、有機磷中毒后遺癥、多發(fā)性硬化、頸椎病等屬于膽胃不和，痰熱內(nèi)擾者。·溫膽湯·第一百六十二頁，共402頁。5、類方比較：二陳湯—溫膽湯·

本方（去竹茹）+人參、熟地、五味子、酸棗仁、遠志

——十味溫膽湯

功用：理氣化痰，養(yǎng)心安神主治：心膽氣虛痰擾證。4、附方：·溫膽湯·第一百六十三頁，共402頁。類方比較

以半夏與橘紅為伍，善于燥濕化痰，理氣和中。既治生痰之源，又祛痰濕之標，是治痰的總二陳湯方。用治濕痰證而見胸膈痞悶，咳吐白痰，惡心嘔吐，或癭瘤，痰核等證。

均可理氣化痰。用治痰證而見痰多，胸悶，心悸，嘔吐等。

以半夏配竹茹為主，善除痰熱，清膽除煩，為治痰熱內(nèi)擾，膽胃不和，虛煩不眠之專方溫膽湯。方名“溫膽”，實質(zhì)清膽。凡膽怯易驚，虛煩不寧，失眠多夢，嘔吐惡心，或因痰熱而致的癲癇多用。

第一百六十四頁，共402頁?；颊?，女，9歲，患兒家長代述其前兩月受驚恐后突然昏倒，不省人事，3-5分鐘后蘇醒如常。此后，每遇驚嚇緊張即昏厥。曾在醫(yī)院做腦CT、腦電圖及相關(guān)理化檢查，均無異常。患兒病情發(fā)作時突然昏倒，不省人事，口噤拳握，呼吸氣粗，喉間痰鳴?；純浩剿責┰暌着P不安，口干便秘，舌暗紅，苔白膩，脈沉弦滑。驗案第一百六十五頁，共402頁。診斷：患兒乃純陽之體，真陰不足，形氣未充，尤多食滯、痰邪內(nèi)伏，復(fù)因驚恐惱怒，氣機逆亂，痰郁隨氣而升，上閉清竅，以致突然眩仆而厥。為厥證之痰厥。第一百六十六頁，共402頁。治法：清熱豁痰熄風開竅方選溫膽湯加減：制半夏6g，竹茹6g，陳皮9g，炙甘草6g，茯苓15g，黃芩9g，黃連3g，鉤藤9g，僵蠶9g，石菖蒲9g.第一百六十七頁，共402頁。張某，男，17歲，1990年1月7日來診。親屬代訴：自兩歲時發(fā)現(xiàn)抽搐、仆倒、兩眼上翻、扭項。某醫(yī)院診為癲癰，遂服抗癲癇西藥，藥量逐年增加，但仍1—2月大發(fā)作1次。智力低下，現(xiàn)在弱智班五年級學(xué)習(xí)，數(shù)學(xué)考試零分。狂躁不安，在課堂上任意高聲唱歌或呼叫，回家路上追逐汽車，曾跌傷，到家不做作業(yè)，打罵母親，親友來家時則高聲罵詈，在眾人面前大小便。就診時不能安靜，不時發(fā)出呼喊，表情呆滯，形體肥胖，動作不夠協(xié)調(diào)。舌苔薄白，脈象右沉，左弦。詢之，知其出生時曾用產(chǎn)鉗。第一百六十八頁，共402頁。2月14日再診，癲癇未發(fā)，狂躁依然。改用行血逐瘀法，抵當湯加味。12劑，水煎溫服，每日1劑。2月28日診，病未發(fā)，情緒較平靜·課堂上未亂叫，回家能先做作業(yè)，再聽音樂，未發(fā)生打罵母親及隨地大小便現(xiàn)象。原方再進，建議逐漸減服西藥。9月12診。癲癇一直未發(fā)，西藥全部停服。形體肥胖之態(tài)已去，表情較靈活。改用活血化瘀，健脾化痰中藥為丸，以鞏固療效。診為痰熱內(nèi)擾，投柴苓溫膽湯加味。予21劑，水煎服，每日1劑。第一百六十九頁，共402頁。驗案滿某，女，40歲，北京人。2004年6月26日診?；颊?月前突發(fā)眩暈，惡心嘔吐。行走時需由人攙扶，否則即仆倒。到某大型綜合性醫(yī)院住院治療，經(jīng)過全面體檢，花費上萬元，結(jié)果理化檢查完全正常。醫(yī)院未予以治療，讓其出院，囑病人回家靜養(yǎng)。患者家人隨即請中醫(yī)為其診治?；颊呱眢w壯實，現(xiàn)頭暈，惡心嘔吐，不思飲食，口苦，多夢。左脈弦細，右脈沉弦，舌暗苔白膩，大便尚調(diào)。診斷：肝膽郁熱，上擾清陽證。予溫膽湯加味：柴胡8克黃芩12克清半夏15克茯苓12克竹茹8克枳殼10克炙甘草6克生姜3片川貝母12克龍膽草6克炒梔子12克第一百七十頁，共402頁。杏仁止咳糖漿第一百七十一頁，共402頁。【藥品名稱】通用名稱：杏仁止咳糖漿【成份】杏仁水、百部流浸膏、遠志流浸膏、陳皮流浸膏、桔梗流浸膏、甘草流浸膏。輔料為：蔗糖、苯甲酸鈉。第一百七十二頁，共402頁。【功能主治】化痰止咳。用于痰濁阻肺，咳嗽痰多；急、慢性支氣管炎見上述證候者?！居梅ㄓ昧俊靠诜?。一次15毫升，一日3～4次。第一百七十三頁，共402頁?！窘伞繉Ρ酒愤^敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用?！咀⒁馐马棥?.忌煙、酒及辛辣、生冷、油膩食物;2.不宜在服藥期間同時服用滋補性中藥;3.支氣管擴張、肺膿瘍、肺心病、肺結(jié)核患者出現(xiàn)咳嗽時應(yīng)去醫(yī)院就診;4.糖尿病患者及有高血壓、心臟病、肝病、腎病等慢性病嚴重者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用;5.兒童、孕婦、哺乳期婦女、年老體弱者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用;6.服藥期間，若患者發(fā)熱體溫超過38.5℃，或出現(xiàn)喘促氣急者，或咳嗽加重、痰量明顯增多者應(yīng)去醫(yī)院就診;第一百七十四頁，共402頁。牡荊油膠丸第一百七十五頁，共402頁?！舅幟磕登G油膠丸MujingyouJiaowan【處方】牡荊油第一百七十六頁，共402頁?！窘M方分析】本方單用牡荊葉揮發(fā)油一味，祛痰、止咳、平喘，并以化痰止咳見長?！竟δ苤髦巍快钐?，止咳，平喘。用于慢性支氣管炎。第一百七十七頁，共402頁?！局苽浞椒ā咳∶髂z100g、甘油30g、水130g，按常規(guī)配得黏度為2.8~3.2度的膠液，另取牡荊油與植物油按處方用量配成油液，按滴制法制備，干燥即得。【劑型規(guī)格】軟膠囊。每丸含牡荊油20mg?！居梅ㄓ昧俊靠诜?。一次1~2丸，一日3次。第一百七十八頁，共402頁。【質(zhì)量控制】1.本品為黃棕色的透明膠丸，內(nèi)容物為淡黃色至橙黃色的油質(zhì)液體；有特殊的香氣。2.理化鑒別牡荊油。3.除應(yīng)符合膠囊劑有關(guān)的各項規(guī)定外，按照揮發(fā)油測定法測定，每丸含牡荊油應(yīng)為標示量的85.0%~110.0%。第一百七十九頁，共402頁?！粳F(xiàn)代研究】有祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘、降血壓、鎮(zhèn)靜、催眠等作用，并能影響機體免疫功能，調(diào)節(jié)血清蛋白。牡荊油有顯著的祛痰作用，對氨水噴霧引咳的小鼠有顯著的鎮(zhèn)咳作用。第一百八十頁，共402頁?！九R床應(yīng)用】臨床用于慢性支氣管炎癥見咳嗽氣喘者?！酒渌苿磕登G油滴丸(《部頒標準》中藥成方制劑第14冊)每丸中含牡荊油20mg。口服。一次1~2丸，一日3次?！举A藏】密封，置于陰涼處。第一百八十一頁，共402頁。第二節(jié)清熱化痰清熱化痰劑主治：痰熱證。主癥：咳嗽、痰黃，粘稠難咯。兼癥：胸痛、眩暈、驚癇等。常用藥物：瓜蔞、膽南星、貝母等。第一百八十二頁，共402頁。明·吳昆《醫(yī)方考》清氣化痰丸第一百八十三頁，共402頁。陳皮杏仁枳實

黃芩

瓜蔞仁

茯苓各一兩膽南星

半夏各一兩半（姜汁）組成第一百八十四頁，共402頁。功用清熱化痰，理氣止咳。第一百八十五頁，共402頁。

痰熱咳嗽

主治第一百八十六頁，共402頁。熱痰蘊結(jié)于肺。病機第一百八十七頁，共402頁。

癥狀咳嗽氣喘咯痰黃稠胸膈痞悶甚則氣急嘔惡煩躁不寧舌質(zhì)紅苔黃膩脈滑數(shù)第一百八十八頁，共402頁。方解君：膽南星臣：瓜蔞仁佐：杏仁佐：黃芩佐：枳實臣：半夏佐：陳皮佐：茯苓佐使：姜汁清熱化痰宣降肺氣，止咳化痰潤腸通便清熱瀉火行氣化痰化痰止咳（二陳湯）和胃止嘔·瓜蔞仁、制半夏配膽南星：化痰清熱之力增強。第一百八十九頁，共402頁。趣記：陳皮杏仁拌黃瓜實難服。（陳皮杏仁半黃瓜實南茯）第一百九十頁，共402頁。[運用]1．本方為治療痰熱咳嗽的常用方。2．本方常用于肺炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作等屬痰熱內(nèi)結(jié)者。第一百九十一頁，共402頁。

清氣化痰丸清金降火湯同清熱化痰，治療熱痰異以膽南星為君，加石膏無膽南星化痰力強清熱力強兼清胃熱主治：咳嗽痰多，肺胃痰火色黃粘稠痰稠色黃，面赤喘急第一百九十二頁，共402頁。理解—脈證熱痰是黃稠的，成塊而粘，咯痰不太爽利，脈是滑數(shù)，苔黃膩，一飲食因素，喜歡吃辛辣的東西，喜歡喝酒，加上肥膩食品，甚至油煎的東西，臟腑生熱；二情志因素，氣郁而成，液有余便是痰，氣有余便是火，由于痰阻氣郁，氣郁本身就可以生火。熱痰是慢慢產(chǎn)生的，不可能一下子去了，得緩治，所以用丸藥常服。

第一百九十三頁，共402頁。膽南星就是把南星研成粉，同牛膽汁拌勻，還裝入膽中，掛在透風處，過一個冬季就成了，南星本來是燥化濕痰，也用于寒痰和風痰，原是辛燥溫的藥，用牛膽拌了以后，由于牛膽的苦寒，就把南星的溫燥變成苦寒，治熱痰，越陳越好。膽星由溫燥之性變成苦寒之品以治熱。第一百九十四頁，共402頁。理解—方解二陳湯去掉甘草，與膽星、黃芩、栝樓、杏仁等配伍，就由燥濕化痰變成了清化熱痰。栝樓仁還能潤腸黃芩清肺熱，清氣分熱

第一百九十五頁，共402頁。理解—方解枳實、杏仁，降氣潤肺，黃稠的粘痰通過潤才能出來。產(chǎn)生咳嗽是痰阻于內(nèi)，肺氣不暢，痰隨氣逆，要止咳，必然要順氣，通過降氣才能止咳。有痰，除痰是第一的，降氣是第二的，除痰降氣才能治有痰的咳嗽。

第一百九十六頁，共402頁。茯苓、橘紅、半夏，本身是二陳湯。

杏仁、瓜簍仁，這兩味藥在做丸藥的時候，時間長了可能有味，有油性。姜汁是防止痰多惡心，既保護胃，又有矯胃的作用。第一百九十七頁，共402頁。現(xiàn)代運用：

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肺炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、聲帶水腫型息肉樣變等屬于痰熱者。第一百九十八頁，共402頁?？人?-----痰痰濕阻肺寒痰阻肺痰熱壅肺二陳湯小青龍湯橘紅丸清氣化痰丸半夏、陳皮、茯苓半夏、干姜、細辛、五味子膽南星、瓜蔞、貝母、黃芩燥濕化痰