我國(guó)人工流產(chǎn)狀況衛(wèi)生部官方公布數(shù)字：每年800-1000萬(wàn)例1,2我國(guó)屬于低出生、高人工流產(chǎn)的國(guó)家3其中，“人工流產(chǎn)活產(chǎn)比”能更為合理地反映人工流產(chǎn)水平2009年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》2009年《中國(guó)人口和計(jì)劃生育年鑒》程怡民等，中國(guó)人工流產(chǎn)現(xiàn)狀及流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)進(jìn)展.中國(guó)婦幼保健,2005,20:243-245.第一頁(yè)，共126頁(yè)。全國(guó)各省人工流產(chǎn)數(shù)（2009年衛(wèi)生部數(shù)據(jù)）2第二頁(yè)，共126頁(yè)。我國(guó)人工流產(chǎn)狀況重復(fù)流產(chǎn)多≥2次人流55.9%≥3次人流13.5%45%在年內(nèi)再次人流高危流產(chǎn)多高危人工流產(chǎn)26.34％前三位高危因素：多次人工流產(chǎn)，半年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)年齡≤20歲吳尚純等中國(guó)人工流產(chǎn)的現(xiàn)狀與對(duì)策建議中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2010王金玲，高山鳳.高危人工流產(chǎn)相關(guān)因素調(diào)查分析.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2009,2:99-101.第三頁(yè)，共126頁(yè)。中國(guó)人工流產(chǎn)女性調(diào)查顯示：55.9%流產(chǎn)女性曾有過(guò)人工流產(chǎn)史158.0%

重復(fù)流產(chǎn)間隔在12個(gè)月內(nèi)230.7%重復(fù)流產(chǎn)間隔在6個(gè)月內(nèi)2人工流產(chǎn)后的最大風(fēng)險(xiǎn)是短期內(nèi)再次意外妊娠1年內(nèi)、尤其是6個(gè)月內(nèi)重復(fù)人工流產(chǎn)危害最大，屬“高危流產(chǎn)”3在人工流產(chǎn)的九個(gè)高危因素中,首位為6個(gè)月內(nèi)有終止妊娠史,占36.0%1

1.吳尚純等.中國(guó)人工流產(chǎn)的現(xiàn)狀與對(duì)策建議.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2010,32(5):479.2.楊朝等。2263例未婚女青年人工流產(chǎn)分析.中國(guó)生育健康雜志,2004,1(5):306-307.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì).《人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南》.中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(4):319.4第四頁(yè)，共126頁(yè)。重復(fù)流產(chǎn)嚴(yán)重?fù)p害女性遠(yuǎn)期生育功能反復(fù)人工流產(chǎn)破壞生理防御機(jī)制子宮內(nèi)膜損傷宮血逆流H-P-O功能失調(diào)免疫異常近期病理?yè)p害繼發(fā)不孕妊娠結(jié)局不良早產(chǎn)反復(fù)流產(chǎn)胎盤(pán)異常月經(jīng)異常閉經(jīng)遠(yuǎn)期生育損害盆腔炎宮腔粘連子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)分泌紊亂并發(fā)癥1.黃麗云.人工流產(chǎn)次數(shù)與繼發(fā)不孕的相關(guān)因素分析.中國(guó)婦幼保健,2009,24:218-220.2.曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)(第二版).人民衛(wèi)生出版社.2004.在有4次以上人工流產(chǎn)史的不孕女性中1：50％存在輸卵管阻塞35％存在子宮內(nèi)膜異位癥15%存在宮頸粘連5第五頁(yè)，共126頁(yè)。自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)后，應(yīng)至少間隔6個(gè)月再進(jìn)行下次妊娠，以降低孕產(chǎn)婦和圍生期胎兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。-WHO《生育間隔技術(shù)建議》，2005ReportofaWHOTechnicalConsultationonBirthSpacing,2005.p3WHO建議流產(chǎn)后生育間隔6第六頁(yè)，共126頁(yè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)

《人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南》流產(chǎn)后2周即可恢復(fù)排卵，首次月經(jīng)之前即可能再次妊娠流產(chǎn)后應(yīng)立即落實(shí)避孕措施必須堅(jiān)持和正確使用7第七頁(yè)，共126頁(yè)。流產(chǎn)女性避孕知識(shí)缺乏705名≤25歲未婚流產(chǎn)女性常明秀等.未婚女青年流產(chǎn)及接受流產(chǎn)后服務(wù)的現(xiàn)狀調(diào)查.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2008,9:540-543.8第八頁(yè)，共126頁(yè)。流產(chǎn)后應(yīng)立即給予咨詢并指導(dǎo)落實(shí)避孕動(dòng)機(jī)強(qiáng)

接受程度高可能是獲得專業(yè)服務(wù)的唯一途徑早孕流產(chǎn)后很快可能再次妊娠流產(chǎn)后是落實(shí)高效避孕措施的最佳時(shí)機(jī)第九頁(yè)，共126頁(yè)。人工流產(chǎn)危害和可能的并發(fā)癥10第十頁(yè)，共126頁(yè)。負(fù)壓吸宮術(shù)11第十一頁(yè)，共126頁(yè)。人工流產(chǎn)的主要并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥出血，損傷，人流綜合征，麻醉意外近期并發(fā)癥不全流產(chǎn)感染宮腔粘連子宮內(nèi)膜異位癥1年內(nèi)尤其是6個(gè)月內(nèi)，重復(fù)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)最大，稱為“高危流產(chǎn)”人工流產(chǎn)已成為在臨床上具有較高安全性的成熟技術(shù)，但畢竟是一項(xiàng)創(chuàng)傷性手術(shù)，不論是否無(wú)痛，不論是否“可視”，在受術(shù)者中有一定的、不可避免的副作用和并發(fā)癥第十二頁(yè)，共126頁(yè)。人工流產(chǎn)破壞正常生理防御機(jī)制，導(dǎo)致上行感染穿過(guò)宮頸粘液屏障破壞陰道微環(huán)境宮頸內(nèi)口松弛宮腔創(chuàng)面約10％人工流產(chǎn)并發(fā)盆腔炎張麗珠主編.臨床生殖內(nèi)分泌與不育癥.科學(xué)出版社，2001年.第十三頁(yè)，共126頁(yè)。盆腔炎(PID)是導(dǎo)致輸卵管性不孕的主要原因PID與輸卵管性不孕密切相關(guān)

重度PID：生育率僅為57％無(wú)癥狀或“靜止”的PID也與輸卵管性不孕有關(guān)50％輸卵管性不孕患者沒(méi)有PID病史，但輸卵管仍存在瘢痕病變PID還可使異位妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加8-10倍1.曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)，第2版，2004年2.雷貞武等.人工流產(chǎn)與輸卵管性不孕的危險(xiǎn).國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2009，28(1)：59-61.第十四頁(yè)，共126頁(yè)。輸卵管阻塞——繼發(fā)不孕的首位原因盆腔炎生殖道感染人工流產(chǎn)輸卵管性不孕異位妊娠＋15第十五頁(yè)，共126頁(yè)。

宮腔粘連（IUA）

發(fā)生率隨人工流產(chǎn)次數(shù)增加而升高在人流后不孕或閉經(jīng)人群中發(fā)生率很高在有流產(chǎn)刮宮史的不孕女性中：50％

在有≥2次刮宮史的不孕女性中：68％曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)(第二版)，人民衛(wèi)生出版社，2004.16第十六頁(yè)，共126頁(yè)。妊娠子宮損傷是誘發(fā)宮腔粘連的最主要因素

91％發(fā)生在妊娠子宮66.7%發(fā)生于人工流產(chǎn)后不全流產(chǎn)清宮術(shù)后的發(fā)生率為40％原因：妊娠子宮柔軟，容易傷及基底層DanYu,etal.Ashermansyndrome–onecenturylater.FertilityandSterility，2008，89(4)：759-779.17第十七頁(yè)，共126頁(yè)。宮腔粘連可導(dǎo)致的不良結(jié)局月經(jīng)異常（閉經(jīng)，月經(jīng)過(guò)少）：68％不孕：43％反復(fù)自然流產(chǎn)：40%早產(chǎn)：23％胎盤(pán)異常：13％DanYu,etal.Ashermansyndrome–onecenturylater.FertilityandSterility，2008，89(4)：759-779.18第十八頁(yè)，共126頁(yè)。宮腔粘連病理機(jī)制：內(nèi)膜纖維化內(nèi)膜損傷1.韓字研等.人工流產(chǎn)對(duì)生育功能的影響.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(7)：389-391.2.曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)(第二版)，人民衛(wèi)生出版社，2004.3.DanYu,etal.Ashermansyndrome–onecenturylater.FertilityandSterility，2008，89(4)：759-779.低雌狀態(tài)人流后生理因素內(nèi)膜/小血管再生修復(fù)纖維組織適當(dāng)增生正常修復(fù)機(jī)制宮腔內(nèi)感染內(nèi)膜修復(fù)障礙人流后病理因素內(nèi)膜纖維化纖維組織過(guò)度增生內(nèi)膜再生受到抑制異常修復(fù)機(jī)制19第十九頁(yè)，共126頁(yè)。子宮內(nèi)膜異位癥在多次人流后繼發(fā)不孕者中，35％存在子宮內(nèi)膜異位癥機(jī)制：子宮內(nèi)膜逆流入盆腔黃麗云.人工流產(chǎn)次數(shù)與繼發(fā)不孕的相關(guān)因素分析.中國(guó)婦幼保健,2009,24:218-220..20第二十頁(yè)，共126頁(yè)。人工流產(chǎn)破壞正常防御機(jī)制損傷子宮內(nèi)膜宮血逆流HPO軸功能失調(diào)病理?yè)p害繼發(fā)不孕妊娠結(jié)局異常異位妊娠早產(chǎn)反復(fù)流產(chǎn)胎盤(pán)異常閉經(jīng)月經(jīng)過(guò)少臨床結(jié)局盆腔炎（PID）創(chuàng)傷性宮腔粘連(IUA)子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)分泌紊亂并發(fā)癥遠(yuǎn)期生育功能損害21第二十一頁(yè)，共126頁(yè)?！?次人工流產(chǎn)，繼發(fā)不孕發(fā)生率高達(dá)92.13%繼發(fā)不孕中人工流產(chǎn)比例高22第二十二頁(yè)，共126頁(yè)。流產(chǎn)次數(shù)越多

并發(fā)癥導(dǎo)致繼發(fā)不孕比例越高*與第一組比較，p<0.05＃與第二、三組比較，p<0.05

黃麗云.人工流產(chǎn)次數(shù)與繼發(fā)不孕的相關(guān)因素分析.中國(guó)婦幼保健,2009,24:218-220.導(dǎo)致流產(chǎn)后繼發(fā)不孕的原因構(gòu)成23第二十三頁(yè)，共126頁(yè)。人工流產(chǎn)對(duì)女性的心理傷害美國(guó)研究發(fā)現(xiàn)23％的墮胎者經(jīng)常會(huì)感受到與墮胎有關(guān)的幻覺(jué)35％的墮胎者經(jīng)常會(huì)感受到那被墮胎的孩子來(lái)到訪54％的墮胎者經(jīng)常會(huì)做有與墮胎有關(guān)的惡夢(mèng)69％的墮胎者會(huì)感到一種可怕的“瘋狂”感受73％的墮胎者經(jīng)常會(huì)回想墮胎那一刻的經(jīng)歷81％的墮胎者常想念被墮胎的孩子77％的墮胎者覺(jué)得自己變得不能和他人溝通69％的墮胎者明顯失去性欲81％的墮胎者時(shí)常哭泣24第二十四頁(yè)，共126頁(yè)。三條關(guān)鍵信息流產(chǎn)后再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)流產(chǎn)后應(yīng)立即落實(shí)避孕措施必須堅(jiān)持和正確使用避孕方法第二十五頁(yè)，共126頁(yè)。流產(chǎn)后激素水平恢復(fù)

——數(shù)天內(nèi)：雌、孕激素恢復(fù)到妊娠前水平，促排卵激素隨即恢復(fù)周期性分泌

——4至9天內(nèi):卵巢即重新開(kāi)始受到FSH刺激流產(chǎn)后排卵恢復(fù)

——早孕流產(chǎn)2周即可恢復(fù)排卵

——75％流產(chǎn)女性6周內(nèi)排卵

流產(chǎn)后可能很快再次妊娠WHO:流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)管理指南

(PostabortionFP:apracticalguideforprogrammemanagers)26第二十六頁(yè)，共126頁(yè)。生育力恢復(fù)快早孕流產(chǎn)后2周內(nèi)可恢復(fù)排卵首次月經(jīng)之前即可再次妊娠WHO:

流產(chǎn)后應(yīng)立即采取有效的避孕措施！避免反復(fù)人流！

性生活恢復(fù)早52％流產(chǎn)后年輕女性表示術(shù)后不能杜絕性行為未避孕婦女中21％未轉(zhuǎn)經(jīng)前再次妊娠

流產(chǎn)后應(yīng)立即有效避孕1.Safeabortion:technicalandpolicyguidanceforhealthsystems.WHO,2003Geneva.2.程利南.人工流產(chǎn)后的避孕指導(dǎo)與服務(wù).中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2008，2：126-128.3.范光升.流產(chǎn)與流產(chǎn)后避孕指導(dǎo).中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2008年第3期(第24卷總第345期)4.程怡民,李穎.中國(guó)重復(fù)流產(chǎn)狀況和規(guī)范化流產(chǎn)后服務(wù)的必要性.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(9):571-57327第二十七頁(yè)，共126頁(yè)。分析導(dǎo)致本次意外妊娠的原因28第二十八頁(yè)，共126頁(yè)。要點(diǎn)29第二十九頁(yè)，共126頁(yè)。不能每次性生活都使用避孕套調(diào)查顯示，在本次意外懷孕前：每次性生活都使用的8.4%大部分性生活使用的59.5%有時(shí)使用的33.3%常見(jiàn)避孕失敗的原因第三十頁(yè)，共126頁(yè)。經(jīng)常使用低效的避孕方法日常使用比例高導(dǎo)致避孕失敗的主要原因常見(jiàn)避孕失敗的原因第三十一頁(yè)，共126頁(yè)。失敗原因：沒(méi)有做到每次性交都使用沒(méi)有性交開(kāi)始就戴上，而是有射精感時(shí)才用使用方法不對(duì)，導(dǎo)致破裂失敗率：-每次性生活都正確使用：2%-只有危險(xiǎn)期使用或只有射精時(shí)使用：15%避孕套第三十二頁(yè)，共126頁(yè)。避孕套正確使用方法第三十三頁(yè)，共126頁(yè)。失敗原因：作為常規(guī)避孕方法頻繁使用服用后仍發(fā)生無(wú)防護(hù)性行為在同一月經(jīng)周期內(nèi)重復(fù)使用正確認(rèn)識(shí)：僅作為補(bǔ)救措施在避孕失誤時(shí)偶爾一用，不能作為常規(guī)方法使用對(duì)服用后發(fā)生的性行為，并沒(méi)有保護(hù)作用WHO：經(jīng)常使用緊急避孕藥的女性，需要落實(shí)常規(guī)的避孕措施緊急避孕藥第三十四頁(yè)，共126頁(yè)。失敗原因：月經(jīng)不規(guī)律者無(wú)效排卵易變因素較多

排卵時(shí)間會(huì)有波動(dòng)即使來(lái)月經(jīng)前也可能發(fā)生排卵！失敗率：實(shí)際使用失敗率為25％安全期35第三十五頁(yè)，共126頁(yè)。失敗原因：男方射精之前，流出的分泌物中已經(jīng)含有少量精子，其數(shù)量已足以令女性懷孕極需男方自我控制，不易掌握失敗率：實(shí)際使用失敗率27％體外排精第三十六頁(yè)，共126頁(yè)。避孕方法知情選擇及正確使用指導(dǎo)37第三十七頁(yè)，共126頁(yè)。高效的避孕方法38第三十八頁(yè)，共126頁(yè)。流產(chǎn)后高效避孕方法的使用特點(diǎn)第三十九頁(yè)，共126頁(yè)。復(fù)方口服避孕藥（COC）適宜人群：未生育女性3年內(nèi)有生育計(jì)劃的女性第四十頁(yè)，共126頁(yè)。COC為女性提供了可靠方便的避孕選擇宮內(nèi)節(jié)育器COC殺精劑體外排精皮下埋植高效無(wú)創(chuàng)迅速可逆自主控制安全期避孕套陰道隔膜避孕針41第四十一頁(yè)，共126頁(yè)。流產(chǎn)女性對(duì)激素避孕方法存在偏見(jiàn)618名≤24歲流產(chǎn)女性程怡民等.人工流產(chǎn)女青年避孕知識(shí)、態(tài)度和行為的調(diào)查研究.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2007,10:610-611.42第四十二頁(yè)，共126頁(yè)。1.Foidartetal.EurJContraceptReprodHealthCare2000;5:124–342Huberetal.EurJContraceptReprodHealthCare2000;5:25–343.WHO.Safeabortion:technicalandpolicyguidanceforhealthsystems.2003:p103.4.Ipas:BestPracticesinMedicationAbortion.2007.5.WHO.Post-abortionfamilyplanning:apracticalguideforprogrammemanagers.1997:p21COC適合流產(chǎn)后立即避孕使用<正確使用避孕效果接近100%>WHO指南建議<便于流產(chǎn)后立即落實(shí)>第四十三頁(yè)，共126頁(yè)。COC保護(hù)女性生育功能

減少流產(chǎn)后宮腔粘連1所含炔雌醇可促進(jìn)子宮內(nèi)膜早期修復(fù)2

長(zhǎng)期使用可減少盆腔炎發(fā)生與不避孕者相比，RR＝0.5(0.4-0.6)3據(jù)估計(jì)，美國(guó)每年因服用COC減少5萬(wàn)例初發(fā)盆腔炎3長(zhǎng)期使用可減少子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生正在服用COC女性發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險(xiǎn)低于從未服用者4

服用COC超過(guò)24個(gè)月可顯著減少子宮內(nèi)膜異位癥囊腫發(fā)生

5預(yù)防異位妊娠6不避孕女性異位妊娠發(fā)生率：2.6/1000婦女年服用COC女性異位妊娠發(fā)生率：0.005/1000婦女年1.林霞等..中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011,8(17):185-186.2范光升.中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(1):3-4.3.RobinGL,etal.AmJObstetGynecol,1982,144.4.Templeman,C.,etal.Fertil.Steril.2008,90:4155.Westhoff,c.etal.Am.J.Epidemiol.2000,152:2426.阮祥燕等.復(fù)方口服避孕藥與盆腔炎和異位妊娠.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志.2004,20(6):326.44第四十四頁(yè)，共126頁(yè)。新型COC可提高使用依從性

現(xiàn)實(shí)生活使用研究：優(yōu)思明?長(zhǎng)期使用有效性更高其他不含屈螺酮COC（n=37935）優(yōu)思明（n=3982）累積無(wú)妊娠比例服用時(shí)間（月）DingerJ,MinhTD,ButtmannN,etal.EffectivenessoforalcontraceptivepillsinalargeU.S.cohortcomparingprogestogenandregimen.ObstetGynecol2011;117:33–40“COC的有效性在很大程度上取決于依從性”基于美國(guó)大型上市后INAS-OC研究45第四十五頁(yè)，共126頁(yè)。1960年，第一片高劑量甾體激素口服避孕藥ENOVID在美國(guó)上市(含150μg雌激素)。1961年，德國(guó)先靈公司在澳大利亞和德國(guó)推出了Anovlar，是歐洲市場(chǎng)上第一個(gè)口服避孕藥。在歐洲上市之初，婦女避孕尚不被法律和社會(huì)所接受，因而Anovlar最初是作為治療“痛經(jīng)”藥物介紹給廣大歐洲婦女的，“避孕”被列為一項(xiàng)副作用。復(fù)方口服避孕藥（COC）誕生GregoryPincus被認(rèn)為是“避孕藥之父”，20世紀(jì)50年代末首次用雌孕激素聯(lián)合作為避孕藥，未發(fā)生一例妊娠。46第四十六頁(yè)，共126頁(yè)。1993年，口服避孕藥被英國(guó)《經(jīng)濟(jì)學(xué)家》雜志評(píng)為現(xiàn)代7大奇跡之一“賦予女性自主選擇生活的權(quán)利，是女性獨(dú)立自主的里程碑”“激素避孕是20世紀(jì)最被低估其益處的發(fā)明之一，它和抗生素/疫苗一樣挽救了無(wú)數(shù)生命！”COC對(duì)女性生活的影響TheEconomist,1993.47第四十七頁(yè)，共126頁(yè)。COC發(fā)展出多樣選擇ENOVID孕激素種類去甲睪酮左炔諾孕酮孕二烯酮去氧孕烯甲基炔諾酮螺甾內(nèi)酯孕烷雌激素劑量30

μg

EE15

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EE0

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EE20

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EE組方21

days25

days長(zhǎng)周期24

days48第四十八頁(yè)，共126頁(yè)。中國(guó)育齡女性COC普及率遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家數(shù)據(jù)來(lái)源：UnitedNations,DepartmentofEconomicandSocialAffairs,PopulationDivision(2011)第四十九頁(yè)，共126頁(yè)。低估有效？誤解安全？不知獲益？人們對(duì)COC的常見(jiàn)誤區(qū)50第五十頁(yè)，共126頁(yè)。COC是迄今研究最系統(tǒng)、使用最廣泛的藥物之一非常有效——近100%避孕效果安全，久經(jīng)驗(yàn)證已有50年臨床使用經(jīng)驗(yàn)和研究證據(jù)迅速可逆:停藥第一周期即有70%女性恢復(fù)排卵停藥3個(gè)月內(nèi)90%恢復(fù)排卵廣泛的非避孕健康益處曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)(第二版).人民衛(wèi)生出版社.2004:276951第五十一頁(yè)，共126頁(yè)。孕激素（主）雌激素（輔）（-）（-）（-）（-）（-）COC生理作用機(jī)制52第五十二頁(yè)，共126頁(yè)。COC:健康育齡女性長(zhǎng)期使用的“藥”有效安全受益健康育齡女性長(zhǎng)期使用的“藥”53第五十三頁(yè)，共126頁(yè)。第一年避孕失敗率%51015202530正確使用常規(guī)使用OC避孕套陰道隔膜體外排精殺精劑安全期WHO:Medicalcriteriaforcontraceptiveuse.4thEdition,2009.COC避孕效果非?？煽?，優(yōu)于其它短效方法0.3COC正確使用避孕效果接近100%54第五十四頁(yè)，共126頁(yè)。有效安全受益健康育齡女性長(zhǎng)期使用的“藥”55第五十五頁(yè)，共126頁(yè)?？傮w健康風(fēng)險(xiǎn)低

對(duì)于健康且不吸煙的女性，服用COC的健康風(fēng)險(xiǎn)極低TrussellJ.inHatcherRAetal.ContraceptiveTechnology19thEdition.NewYork,NY:ArdentMedia,2007,p36發(fā)生意外的概率：56第五十六頁(yè)，共126頁(yè)。澄清傳言與真相1.WHO:HandbookforFPProviders.2007.2.WHOTechnicalReportSeries,No.877,1998:24.57第五十七頁(yè)，共126頁(yè)。WHO指南：

排除“危險(xiǎn)”因素，使用COC沒(méi)有限制月經(jīng)初潮至40歲前不吸煙BMI指數(shù)正常非糖尿病血壓正常服用復(fù)方口服避孕藥沒(méi)有任何限制WHO:Medicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.Fourthedition,2009無(wú)使用禁忌癥第五十八頁(yè)，共126頁(yè)。已公認(rèn)的結(jié)論：低劑量COC發(fā)生VTE屬罕見(jiàn)范疇（1/1000-1/10000）低劑量COC發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)低于妊娠和分娩期間的風(fēng)險(xiǎn)COC與VTE59第五十九頁(yè)，共126頁(yè)。女性不同時(shí)期的相對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)VTE/10,000婦女年未妊娠,非OC使用者OC使用者妊娠、產(chǎn)后婦女051015202530354045506倍

2倍

罕見(jiàn)4-5/100009-10/1000020-30/10000第六十頁(yè)，共126頁(yè)。服用時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越低發(fā)生率使用時(shí)長(zhǎng)（月）61第六十一頁(yè)，共126頁(yè)。“COC并不天生意味著風(fēng)險(xiǎn)，而是個(gè)別女性存在高風(fēng)險(xiǎn)。我們只要識(shí)別出不適合COC的女性，就能讓COC更好地為適合的女性服務(wù)”P(pán)aulBrenner,M.D.Professor,OB-GYNUSA控制風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵——識(shí)別“高危女性”吸煙（尤其是年齡>35歲）VTE家族史及個(gè)人史肥胖（年齡>35歲且BMI>30時(shí)應(yīng)慎用）同時(shí)伴有其它VTE危險(xiǎn)因素甄別危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)可控62第六十二頁(yè)，共126頁(yè)。COC對(duì)生育的影響WHO：COC不影響生育。因此停用COC后，婦女生育力的很快恢復(fù)，會(huì)像使用非激素方法的婦女一樣很快懷孕。因此停用COC后可以立即妊娠，無(wú)須等待WHO：既往高水平證據(jù)已表明COC不會(huì)引起胎兒出生缺陷，如果婦女在服用COC期間妊娠或在妊娠后偶然服用了COC，也不會(huì)損害胎兒的健康。63第六十三頁(yè)，共126頁(yè)。癌癥

卵巢，內(nèi)膜，宮頸，乳腺心血管

心梗，卒中，VTE生育與出生缺陷長(zhǎng)期安全性

有益風(fēng)險(xiǎn)極低無(wú)影響第六十四頁(yè)，共126頁(yè)。有效安全受益健康育齡女性長(zhǎng)期使用的“藥”65第六十五頁(yè)，共126頁(yè)。可靠避孕月經(jīng)癥狀臨床益處非意愿妊娠異位妊娠人工流產(chǎn)妊娠相關(guān)死亡周期控制痛經(jīng)功血經(jīng)前期綜合征子宮內(nèi)膜異位癥多囊卵巢綜合征痤瘡COC對(duì)女性生殖健康具有眾多保護(hù)作用避孕獲益額外獲益1,2疾病風(fēng)險(xiǎn)卵巢癌子宮內(nèi)膜癌盆腔炎卵巢良性囊腫缺鐵性貧血1.曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)(第二版).人民衛(wèi)生出版社.2004:2769.2.韓字妍.現(xiàn)代口服避孕藥除避孕外的婦科臨床應(yīng)用.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志.2009,25(2):71.66第六十六頁(yè)，共126頁(yè)。長(zhǎng)期服用COC可降低盆腔炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1.RobinGL,etal.Oralcontraceptiveandpelvicinflammatorydisease.AmJObstetGynecol,1982,44,30-635.2.韓麗暉等.我國(guó)婦女生殖健康現(xiàn)狀.中國(guó)婦幼保健,2009,24:3896－3898.3.阮祥燕等.復(fù)方口服避孕藥與盆腔炎和異位妊娠.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004,20（6）326－327與未避孕女性相比，COC使用者的盆腔炎風(fēng)險(xiǎn)顯著降低RR=0.5(0.4-0.6)1COC可使輸卵管炎發(fā)病率下降50-80%2服用COC超過(guò)1年者，初發(fā)盆腔炎的危險(xiǎn)只有無(wú)避孕者的1/33美國(guó)因服用COC每年可減少5萬(wàn)例盆腔炎的初發(fā)167第六十七頁(yè)，共126頁(yè)。長(zhǎng)期服用COC可降低子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)眾多研究顯示，長(zhǎng)期服用COC可減少子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生：Westhoff等(2000年)病例-對(duì)照研究:748名患有包括內(nèi)異癥囊腫在內(nèi)的婦科良性腫瘤的女性<結(jié)果>服用COC超過(guò)24個(gè)月可顯著減少子宮內(nèi)膜異位癥囊腫發(fā)生

(服用25-60個(gè)月OR=0.25；服用>60個(gè)月OR=0.15)Templeman等（2008年）前瞻性隊(duì)列研究：229名子宮內(nèi)膜異位癥女性與43493名健康女性比較<結(jié)果>正在服用COC女性發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險(xiǎn)低于從未服用者（OR=0.41，）Westhoff,c.ETAL.Oralcontraceptiveandbenignovariantumors.Am.J.Epidemiol.2000,152:242Templeman,C.,etal.AdenomyosisandendometriosisintheCaliforniaTeachersStudy.Fertil.Steril.2008,90:41568第六十八頁(yè)，共126頁(yè)。服用COC時(shí)間越長(zhǎng)

患卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)越低卵巢癌服用5年風(fēng)險(xiǎn)降低20％服用15年風(fēng)險(xiǎn)降低50%InternationalCollaborationofEpidemiologicalStudiesofovariancancer.Ovariancancerandoralcontraceptives:collaborativereanalysisofdatafrom45epidemiologicalstudiesincluding23,257womenwithovariancancerand87,303controls.Lancet2008,371:303.從未使用者服用年限相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI).1.11.0005101520COC使用者COC問(wèn)世50年來(lái)，全球已預(yù)防20萬(wàn)例卵巢癌發(fā)生和10萬(wàn)例相關(guān)死亡未來(lái)數(shù)十年內(nèi)，每年可至少預(yù)防3萬(wàn)例卵巢癌發(fā)生69第六十九頁(yè)，共126頁(yè)。體重增加、水潴留癥狀和痤瘡加重是以往COC常見(jiàn)副作用點(diǎn)滴出血體重增加經(jīng)期延長(zhǎng)經(jīng)量增多突破出血惡心情緒改變?nèi)榉棵浲此[毛發(fā)生長(zhǎng)痤瘡加重痛經(jīng)加重MichaelJ.Rosenberg,etal.FamilyPlanningPerspectives,1998,30(2):89–92,104.致電返診因副作用而咨詢的婦女比例70第七十頁(yè)，共126頁(yè)。以往配方的不利作用，推動(dòng)新的研發(fā)需求71第七十一頁(yè)，共126頁(yè)。(Switchers,n=7,694)副作用小和控制體重是換用優(yōu)思明?的主要原因由于其他藥物的副作用Schultz-ZehdenandBoschitsch.TreatEndocrinol2006;5(4)251–6由于其他藥物體重增加能夠得到皮膚及頭發(fā)的好處避孕需求希望得到更高效的避孕方法健康考慮其他的藥物不能夠耐受調(diào)整月經(jīng)周期由于朋友的推薦其他原因不知道72第七十二頁(yè)，共126頁(yè)。成分:炔雌醇(EE)30μg屈螺酮

(DRSP)3mg服用方法：每天1片連續(xù)21天，停藥7天屈螺酮炔雌醇含有屈螺酮的COC更安全，更受益73第七十三頁(yè)，共126頁(yè)。屈螺酮來(lái)源于革新性的17α-螺甾內(nèi)酯（以往合成孕激素多來(lái)源19-去甲睪酮）

合成孕激素19-去甲睪酮衍生物炔諾酮左炔諾孕酮諾孕酯去氧孕烯孕二烯酮17α-螺甾內(nèi)酯屈螺酮孕酮衍生物醋酸甲羥孕酮醋酸環(huán)丙孕酮醋酸氯地孕酮“新”來(lái)源74第七十四頁(yè)，共126頁(yè)。+有治療活性(+)治療劑量下無(wú)活性–無(wú)活性KrattenmacherR.Drospirenone:pharmacologyandpharmacokineticsofauniqueprogestogen.Contraception,2000;62:29-38.“新”活性與19-去甲睪酮衍生物相比

屈螺酮藥理學(xué)特性更接近人體天然孕酮孕激素活性抗鹽皮質(zhì)激素活性抗雄激素活性

75第七十五頁(yè)，共126頁(yè)。醛固酮血管緊張素I+雌激素血管緊張素原腎素水鈉潴留血管緊張素IIOelkersW.MolCellEndocrinol.2004;217:255.PittB,etal.NEnglJMed.1999;341:709.腎上腺屈螺酮XXX“新”機(jī)制屈螺酮與腎臟醛固酮受體結(jié)合對(duì)抗雌激素誘導(dǎo)的ＲＡＡＳ系統(tǒng)水鈉潴留作用

76第七十六頁(yè)，共126頁(yè)。阻斷雄激素受體結(jié)合形式睪酮結(jié)合形式睪酮“新”機(jī)制屈螺酮直接競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合雄激素受體不與SHBG結(jié)合不阻斷SHBG與雄激素結(jié)合抑制卵巢生成雄激素活性約為同劑量CPA30%KrattenmacherR.Drospirenone:pharmacologyandpharmacokineticsofauniqueprogestogen.Contraception,2000;62:29-38.第七十七頁(yè)，共126頁(yè)。控制水潴留引起的體重增加緩解水潴留相關(guān)癥狀減輕痤瘡和皮脂溢對(duì)血壓有積極作用對(duì)血脂代謝有利“新”獲益78第七十八頁(yè)，共126頁(yè)。卵泡期黃體期服用優(yōu)思明第3周期服用優(yōu)思明第6周期卵泡期黃體期服用優(yōu)思明第3周期服用優(yōu)思明第6周期體內(nèi)總液量(L)細(xì)胞外液量(L)38名健康女性服用優(yōu)思明第3周期和第6周期體內(nèi)總液量與細(xì)胞外液量均顯著低于服用前黃體期(P<0.05)優(yōu)思明?可顯著降低女性液體潴留量FrancaFruzzettia.Contraception.2007,75(3):199-203.79第七十九頁(yè)，共126頁(yè)。*NHANESIII

Foidartetal.EurJContraceptReprodHealthCare.2000:5:124-134.N=887*與去氧孕烯炔雌醇片相比優(yōu)思明?可有效控制水潴留引起的體重增加第八十頁(yè)，共126頁(yè)。一個(gè)開(kāi)放、多中心的研究評(píng)估了優(yōu)思明對(duì)經(jīng)前期癥狀的改善情況，該研究共納入336名調(diào)查對(duì)象，研究時(shí)間了超過(guò)6個(gè)周期(28天/周期)，結(jié)果顯示優(yōu)思明可顯著改善月經(jīng)前期女性水潴留的相關(guān)癥狀。D.Apter，etal.TheEuropeanJournalofContraceptionandReproductiveHealthCare2003;8:37–51顯著改善水潴留相關(guān)軀體癥狀發(fā)生率(%)80706050403020100腹脹四肢腫脹*p<0.001基線第6周期乳房脹痛**81第八十一頁(yè)，共126頁(yè)。多中心隨機(jī)-雙盲研究：比較優(yōu)思明和醋酸環(huán)丙孕酮炔雌醇片

對(duì)輕中度痤瘡的改善作用

(N=106)WillemA.vanVloten,etal.Cutis.2002;69:2-15.優(yōu)思明?可有效減輕痤瘡82第八十二頁(yè)，共126頁(yè)。點(diǎn)滴出血體重增加經(jīng)期延長(zhǎng)經(jīng)量增多突破出血惡心情緒改變?nèi)榉棵浲此[毛發(fā)生長(zhǎng)痤瘡加重痛經(jīng)加重MichaelJ.Rosenberg,etal.FamilyPlanningPerspectives,1998,30(2):89–92,104.致電返診因副作用而咨詢的婦女比例XXX83第八十三頁(yè)，共126頁(yè)。全球首個(gè)含有屈螺酮的COC更安全、更受益控制水潴留引起的體重增加減輕水潴留癥狀減輕痤瘡更接近人體天然孕酮的藥理學(xué)特性抗鹽皮質(zhì)激素活性抗雄激素活性對(duì)血壓有積極作用對(duì)血脂代謝有利84第八十四頁(yè)，共126頁(yè)。超過(guò)95%使用者對(duì)優(yōu)思明?滿意Schultz-ZehdenandBoschitsch.TreatEndocrinol2006;5(4)251–6所有使用者換用者新用者非常滿意不太滿意比較滿意很不滿意未回答歐洲10947名優(yōu)思明使用者調(diào)查結(jié)果85第八十五頁(yè)，共126頁(yè)。規(guī)格：21片/盒，每片成分一樣采用拜耳首創(chuàng)的日歷式包裝服用方便流產(chǎn)后服用方法活性藥片21天停藥間隔7天流產(chǎn)當(dāng)日開(kāi)始服用86第八十六頁(yè)，共126頁(yè)。WHO對(duì)隨訪的建議：使用COC3個(gè)月后的隨訪，對(duì)婦女健康有好處：-回答問(wèn)題-解決困難-核查使用是否正確提供更多的藥量——如果可能，提供一年的使用量（13個(gè)包裝）。預(yù)約婦女用完這些藥品之前復(fù)診再次領(lǐng)取。建議每年隨訪一次WHO:HandbookforFPProviders.2007第八十七頁(yè)，共126頁(yè)。初次處方3個(gè)周期以上COC續(xù)用率更佳NelsonAL,etal.AmJObstetGynecol.2007;196(6):599.e1-5比較668名復(fù)方激素避孕方法使用者的3個(gè)月續(xù)用率第八十八頁(yè)，共126頁(yè)。增加術(shù)后出血嗎？干擾藥流不全的診斷嗎？

常見(jiàn)的顧慮與誤解第八十九頁(yè)，共126頁(yè)。人流術(shù)后即刻服用COC減少術(shù)后出血量、出血時(shí)間及月經(jīng)異常發(fā)生率1.張丹等人工流產(chǎn)術(shù)后使用短效口服避孕藥的價(jià)值中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志2008,4（5）2.楊清等人工流產(chǎn)后短效口服避孕藥的應(yīng)用實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2007,23(7)P<0.05P<0.05P<0.0590第九十頁(yè)，共126頁(yè)。COC組n＝50安慰劑組n＝50藥物流產(chǎn)立即服用COC不影響流產(chǎn)結(jié)局不延長(zhǎng)陰道出血時(shí)間和出血量TangOS,etal.HumReprod,2002,17:99.91第九十一頁(yè)，共126頁(yè)。常見(jiàn)不良反應(yīng)的解釋例如點(diǎn)滴出血、頭暈、惡心、乳房脹痛等常見(jiàn)于服藥最初3個(gè)月暫時(shí)的對(duì)身體無(wú)傷害堅(jiān)持服用會(huì)逐漸消失，不應(yīng)草率停用92第九十二頁(yè)，共126頁(yè)。COC咨詢要點(diǎn)與技巧:

強(qiáng)調(diào)有效性與安全性非常有效有效性在很大程度上取決于使用者依從性提前就可能出現(xiàn)的情況向患者作出說(shuō)明至少在初始服用3個(gè)周期后復(fù)診一次非常安全甄別危險(xiǎn)因素，向患者作出解釋(VTE)闡明多數(shù)不良反應(yīng)是短暫而輕微的HatcherRAetal.ContraceptiveTechnology,19thedition.NewYork:ArdentMedia,2007.RosenbergMJ,WaughMS.AmJObstetGynecol1998;179:577–82.第九十三頁(yè)，共126頁(yè)。COC咨詢要點(diǎn)與技巧：

強(qiáng)調(diào)非避孕健康益處全面而準(zhǔn)確地傳達(dá)COC非避孕益處，是咨詢成功的基本要求2000年ACOG一項(xiàng)調(diào)研顯示：僅有42％受訪女性知道COC具有非避孕益處中國(guó)女性的知曉率更低ThePillat40:Womensayit'ssafer,hasextrabenefitsbutnotcoveredbyinsurance.ACOGNewsRelease,May2,2000.Availableat第九十四頁(yè)，共126頁(yè)。世界衛(wèi)生組織(WHO)第1部計(jì)劃生育基石性技術(shù)指南《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》DepartmentofReproductiveHealth,WorldHealthOrganization.Medicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.Fourthedition,2009第九十五頁(yè)，共126頁(yè)。WHO關(guān)于低劑量COC的使用分級(jí)1級(jí)為使用這種避孕方法沒(méi)有任何限制2級(jí)為使用這種避孕方法的益處常常超過(guò)理論上或被證實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)3級(jí)為使用這種避孕方法理論上或已證實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)大于避孕方法的益處4級(jí)為使用這種避孕方法存在不可接受的健康風(fēng)險(xiǎn)DepartmentofReproductiveHealth,WorldHealthOrganization.Medicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.Fourthedition,200996第九十六頁(yè)，共126頁(yè)?？诜茉兴庍m用人群(1)DepartmentofReproductiveHealth,WorldHealthOrganization.Medicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.Fourthedition,200997第九十七頁(yè)，共126頁(yè)。口服避孕藥適用人群(2)98第九十八頁(yè)，共126頁(yè)?？诜茉兴庍m用人群(3)99第九十九頁(yè)，共126頁(yè)?？诜茉兴庍m用人群(4)100第一百頁(yè)，共126頁(yè)。口服避孕藥適用人群(5)101第一百零一頁(yè)，共126頁(yè)?？诜茉兴庍m用人群(6)102第一百零二頁(yè)，共126頁(yè)?？诜茉兴庍m用人群(7)103第一百零三頁(yè)，共126頁(yè)?？诜茉兴庍m用人群(8)104第一百零四頁(yè)，共126頁(yè)。總結(jié)COC是避孕效果非?？煽康亩绦?、可逆、自主的避孕方法健康且不吸煙女性服用的健康風(fēng)險(xiǎn)極低COC提供眾多重要的非避孕健康益處，新型COC獲益更多女性對(duì)現(xiàn)代COC的避孕效果、安全性和非避孕益處缺乏正確認(rèn)識(shí)，亟需給予正確指導(dǎo)與建議人工流產(chǎn)后是推薦COC的理想時(shí)機(jī)強(qiáng)調(diào)有效、安全、獲益是咨詢成功的要素105第一百零五頁(yè)，共126頁(yè)。曼月樂(lè)適宜人群：已生育女性3-5年內(nèi)無(wú)生育計(jì)劃的女性第一百零六頁(yè)，共126頁(yè)。已育婦女避孕方法選擇的原則短效復(fù)方口服避孕藥釋放左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器男性絕育術(shù)女性絕育術(shù)避孕套外用避孕藥體外排精易受孕期知曉法皮下埋植避孕針高效帶銅宮內(nèi)節(jié)育器長(zhǎng)效可逆107第一百零七頁(yè)，共126頁(yè)。曼月樂(lè)?每日釋放量20μg一次放置，5年有效設(shè)計(jì)柔軟損傷小適應(yīng)癥：應(yīng)證避孕特發(fā)性月經(jīng)過(guò)多HRT子宮內(nèi)膜保護(hù)*（此適應(yīng)證尚未在中國(guó)注冊(cè)）唯一獲準(zhǔn)在中國(guó)上市的左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)第一百零八頁(yè)，共126頁(yè)。曼月樂(lè)的作用機(jī)制持續(xù)抑制子宮內(nèi)膜，干擾或不利于受精卵著床增加宮頸粘液的稠度，抑制精子的通過(guò)抗受精作用第一百零九頁(yè)，共126頁(yè)。曼月樂(lè)?作用特點(diǎn)ClinEndocrinol.1982;17(6):529-536.曼月樂(lè)?使用者的子宮內(nèi)膜組織LNG濃度較口服LNG者高230倍局部濃度高，全身吸收少第一百一十頁(yè)，共126頁(yè)。曼月樂(lè)的避孕效果與女性絕育相當(dāng)111第一百一十一頁(yè)，共126頁(yè)。流產(chǎn)后立即放置曼月樂(lè)安全、可行曼月樂(lè)比普通銅環(huán)具有更多健康益處第一百一十二頁(yè)，共126頁(yè)。放置時(shí)期

WHO避孕方法選擇的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（第4版2009）曼月樂(lè)或含銅IUD（流產(chǎn)后放置的建議）第一百一十三頁(yè)，共126頁(yè)。人工流產(chǎn)后即時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器的優(yōu)勢(shì)單次手術(shù)“流產(chǎn)＋避孕”一次到位易于放置比月經(jīng)期間放置的痛苦更小第一百一十四頁(yè)，共126頁(yè)。1.月經(jīng)期第3天起至月經(jīng)干凈后7天內(nèi)2.人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)和鉗刮術(shù)后中期引產(chǎn)后3.自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)正常轉(zhuǎn)經(jīng)后4.產(chǎn)后42天惡露已凈5.剖宮產(chǎn)或陰道正常分娩胎盤(pán)娩出后即時(shí)6.剖宮產(chǎn)后半年7.哺乳期閉經(jīng)(排除妊娠)8.用于緊急避孕，在無(wú)保護(hù)性性交后5天內(nèi)我國(guó)計(jì)劃生育技術(shù)指南的I