超越降壓，高血壓治療新策略

河源市人民醫(yī)院心內(nèi)科吉偉青第一頁，共32頁。ESC2010：

歐洲心血管病防控取得巨大成功<65歲男性CHD死亡率(1980-2006)Europeancardiovascularstatistics20082010年初，美國剛公布了“AHA2020健康戰(zhàn)略”

歐美各國爭先恐后報(bào)告心血管病防控成果，這一現(xiàn)象頗為耐人尋味019701975198019851990199520002005年冠心病美國NHLBIChartbook2007第二頁，共32頁。中國心血管病報(bào)告2006每年新增高血壓患者1000萬2006年中國高血壓人數(shù)2億高血壓是我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題高血壓是中國人群心血管病的第1位危險(xiǎn)因素第三頁，共32頁。小測(cè)試如果僅能給如下之一處方他汀，通過你的觀察，你周圍的同事通常會(huì)選擇：AB高血壓+3個(gè)危險(xiǎn)因素，無冠心病/糖尿病，LDL-C130mg/dL冠心病，無高血壓/糖尿病LDL-C130mg/dL第四頁，共32頁。觀念決定行為—選擇背后的“潛臺(tái)詞”AB高血壓+3個(gè)危險(xiǎn)因素，無冠心病/糖尿病，LDL-C130mg/dL冠心病，無高血壓/糖尿病LDL-C130mg/dLB是冠心病患者，已經(jīng)得病，病情更重，更需要他汀治療“已病”果真比“未病”更值得關(guān)注嗎？第五頁，共32頁。一則小故事有位客人看見主人家的灶上煙囪是直的，旁邊又有很多柴草，就對(duì)主人說，煙囪要改曲，柴草須移開，否則將來可能會(huì)有火災(zāi)。主人聽了沒有作任何表示。不久果然失火，鄰居一起來救火，火滅了。于是主人宰牛設(shè)宴，酬謝四鄰，請(qǐng)問：誰應(yīng)該成為“上上賓”？AB“曲突徙薪”的建議者“焦頭爛額”的救火者第六頁，共32頁。

“我們面臨的最大問題是總想在發(fā)生問題的層面上尋找解決問題的方法”

愛因斯坦高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者，盡管“沒有發(fā)生問題”(冠心病一級(jí)預(yù)防)，是否同樣值得重點(diǎn)關(guān)注？第七頁，共32頁。時(shí)隔15年的兩項(xiàng)降壓薈萃分析結(jié)果類似：

卒中獲益顯著，冠心病獲益不足1994年薈萃分析2009年薈萃分析CollinsandPeto,1994BMJ2009;338:b1665第八頁，共32頁。如何更好解決高血壓患者

冠心病獲益不足的現(xiàn)狀？強(qiáng)化降壓？其他策略？第九頁，共32頁。治療的高血壓患者高血壓患者即使控制血壓至正常水平，

冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于常人AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.686名高血壓患者和6810名血壓正常人群，平均隨訪22-23年冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70246810121416182022（年）無高血壓患者P=0.0001第十頁，共32頁。JAMA2009;302(10):1047-1048

強(qiáng)化降壓可能增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)……我們確實(shí)尚無證據(jù)表明強(qiáng)化降壓治療具有明確的獲益。與之相反，血壓降得過低可能反而增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。第十一頁，共32頁。如何最大限度降低高血壓患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)？為了預(yù)防高血壓患者發(fā)生心血管病，不能只局限于降低血壓本身1《WHO心血管病預(yù)防指南》：冠心病的潛在病理機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化2

VolpeM.etal.AJH2004;17:1068–1074PreventionofCardiovascularDisease(WHO)第十二頁，共32頁。Pharmacology&Therapeutics117(2008)354–373高血壓本身促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素高血壓血流動(dòng)力學(xué)改變氧化應(yīng)激炎癥介質(zhì)動(dòng)脈粥樣硬化在中國人群中相當(dāng)于3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素第十三頁，共32頁。

無論一級(jí)預(yù)防，還是二級(jí)預(yù)防，高血壓患者治療的主要目的都是為了延緩或逆轉(zhuǎn)潛在的動(dòng)脈粥樣硬化過程?！狝HA防治缺血性心臟病高血壓治療指南(2007)Circulation2007;115:2761-2788高血壓患者的抗動(dòng)脈粥樣硬化治療極為重要第十四頁，共32頁。早在2003年，ASCOT已經(jīng)給出啟示

降壓聯(lián)合他汀使高血壓合并≥3個(gè)危險(xiǎn)因素患者

心血管終點(diǎn)事件顯著降低SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58次要終點(diǎn)：致死性和非致死性腦卒中p=0.0236降壓+阿托伐他汀10mg（n=89）降壓+安慰劑（n=121）0.51.01.52.02.53.03.5隨訪年數(shù)01230.0累積事件發(fā)生率(%)27%降壓+阿托伐他汀10mg（n=100)降壓+安慰劑（n=154)p=0.0005

3.3年012340.0累積事件發(fā)生率（％）0.51.01.52.02.53.03.5隨訪年數(shù)主要終點(diǎn)：致死性和非致死性冠心病36%ASCOT-LLA：10305名高血壓合并≥3個(gè)危險(xiǎn)因素(患者TC≤6.5mmol/L)，在降壓治療的基礎(chǔ)上隨機(jī)接受安慰劑、阿托伐他汀10mg治療，評(píng)價(jià)降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀的心血管獲益。

3.3年第十五頁，共32頁。2011年ESC年會(huì)，ASCOT-LLA11年隨訪結(jié)果公布

早啟動(dòng)阿托伐他汀，全因死亡率顯著下降16%全因死亡率非心血管死亡率心血管死亡率癌癥死亡率FurHeartJ.2011Oct;32(20):2525-32.16%第十六頁，共32頁。Circulation2007;115:2761-2788單純控制血壓見招拆招本質(zhì)干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化是高血壓患者發(fā)生心血管事件的重要病理本質(zhì)，降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀是實(shí)現(xiàn)更多心血管保護(hù)的有效途徑?！狣r.BryanWilliams（英國高血壓學(xué)會(huì)指南委員會(huì)主席）WilliamsB.JAmCollCardiol.2005;45:813-827轉(zhuǎn)變觀念，建立高血壓患者的抗AS管理策略第十七頁，共32頁。中國《高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議》應(yīng)運(yùn)而生高血壓患者《中國高血壓防治指南》血脂異?；颊摺吨袊扇搜惓７乐沃改稀房瞻住吨腥A內(nèi)科雜志》2010.2

高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議基本原則：高血壓治療的最終目的是最大程度降低心血管病的總體危險(xiǎn)。高血壓治療應(yīng)該從單純控制血壓水平進(jìn)展到綜合控制心血管危險(xiǎn)因素和抗動(dòng)脈粥樣硬化，尤其降壓和降脂聯(lián)合協(xié)同治療，延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生與發(fā)展。第十八頁，共32頁。回歸臨床，《建議》解決了將高血壓抗AS治療策略付諸實(shí)施的幾個(gè)重要問題Who？-----從誰開始第十九頁，共32頁。Hypertension.2001;37:1256-1261.

前瞻性隊(duì)列研究：包括42,765名高血壓患者和22,147名正常血壓無RF對(duì)照者，隨訪近20年，評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素與心血管病風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系1.000.980.960.94心血管病存活率(%)*與正常血壓無RF對(duì)照者者相比，P<0.01高血壓合并≥3RFs者*(N=3,994)高血壓合并1~2RFs者*(N=26,321)高血壓不合并RF者(N=12,450)正常血壓無RF對(duì)照者(N=22,147)隨訪時(shí)間（年）135791113151719高血壓患者

危險(xiǎn)因素越多，心血管病風(fēng)險(xiǎn)越高第二十頁，共32頁。HTN+≥3RF的患者更需優(yōu)先得到關(guān)注對(duì)所有高血壓患者，都應(yīng)積極地詢問或評(píng)估是否合并血壓升高以外的其他心血管危險(xiǎn)因素。

高血壓合并3個(gè)血壓升高以外的心血管危險(xiǎn)因素：除生活方式改變外，凡無禁忌癥和能耐受治療的患者，不論LDL-C水平是否升高，均應(yīng)聯(lián)合他汀治療，LDL-C控制目標(biāo)值為100mg/dl（2.6mmol/L）或更低，或在基線LDL-C水平上降低30-40%?！吨腥A內(nèi)科雜志》2010.2第二十一頁，共32頁?；貧w臨床，《建議》解決了將高血壓抗AS治療策略付諸實(shí)施的幾個(gè)重要問題Who？-----從誰開始How？

----高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者，如何有效干預(yù)第二十二頁，共32頁。吸煙肥胖血糖升高心血管病早發(fā)家族史CRP升高體力活動(dòng)不足胰島素抵抗LDL-C升高低HDL-C慣常思維：危險(xiǎn)因素，各個(gè)擊破第二十三頁，共32頁。請(qǐng)?jiān)u估遵囑戒煙/減肥的患者

能有幾成?。第二十四頁，共32頁。AS不可干預(yù)可干預(yù)年齡男性遺傳(如家族史)吸煙肥胖高血壓膽固醇升高糖尿病……心血管事件AS心血管事件√危險(xiǎn)因素各個(gè)擊破，效果欠佳第二十五頁，共32頁。不可干預(yù)可干預(yù)年齡男性遺傳(如家族史)吸煙肥胖高血壓膽固醇升高糖尿病……心血管事件ASAS心血管事件抗AS抗AS，釜底抽薪的危險(xiǎn)因素管理之道第二十六頁，共32頁?；貧w臨床，《建議》解決了將高血壓抗AS治療策略付諸實(shí)施的幾個(gè)重要問題Who？-----從誰開始How？

----高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者，如何有效干預(yù)Which？

----是否所有降壓+他汀的組合都一樣？第二十七頁，共32頁。阿托伐他汀10mg安慰劑0123年累積發(fā)生率(%)01234123P<0.000153%0123年0123416%P=0.30氨氯地平+/-培哚普利阿替洛爾+/-利尿劑

入選患者在以氨氯地平或以阿替洛爾降壓為主的治療基礎(chǔ)上，進(jìn)一步隨機(jī)接受阿托伐他汀10mg/日或安慰劑治療。主要終點(diǎn)：非致死性MI和致死性CHD組間P=0.025ASCOT2×2：

不同的降壓+他汀組合，心血管獲益不盡相同第二十八頁，共32頁。《高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議》高血壓患者的膽固醇管理應(yīng)盡早啟動(dòng)、長期堅(jiān)持、終生治療。建議選用有明確臨床研究證據(jù)、服用更方便、依從性更佳的治療藥物?！吨腥A內(nèi)科雜志》2010.2第二十九頁，共32頁。2009年《歐洲高血壓治療指南》更新專門指出：

氨氯地平/阿托伐他汀是有明確循證證據(jù)的組合ASCOT-LLA研究已經(jīng)充分證實(shí)了在高血壓患者中降壓聯(lián)合他汀治療的獲益。對(duì)ASCOT研究的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓治療方案比以阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓治療方案聯(lián)合阿托伐他汀治療時(shí)，能更大幅度地降低主要心血管事件?？傮w而言，2007年指南推薦對(duì)10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)>20%的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行他汀治療，在新指南中得到了進(jìn)一步肯定。