肝源性糖尿病臨床分析第一頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日肝臟是葡萄糖代謝的重要器官，當(dāng)其功能因各種肝病而受損時(shí)，往往影響正常糖代謝，甚至出現(xiàn)糖耐量減退（IGT）或糖尿病（DM），這種繼發(fā)于慢性肝實(shí)質(zhì)損害的糖尿病統(tǒng)稱為肝源性糖尿病。第二頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日空腹血糖≥7.0mmol/L（空腹是指8小時(shí)無(wú)熱量攝入）有糖尿病癥狀(多尿、多飲、多食及消瘦)，并且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/LOGTT2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一，可診斷糖尿病。第三頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日空腹血糖≥6.1mmol/L，但≤7.0mmol/L，稱空腹葡萄糖異常（IFG）餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L，但≤11.1mmol/L，稱葡萄糖耐量減低（IGT）第四頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日在肝病病人中糖尿病發(fā)生率為30-50％。第五頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日1.外周組織胰島素受體數(shù)目減少、生理作用下降以及肝硬化患者血漿胰高血糖素、生長(zhǎng)激素及游離脂肪酸等胰島素拮抗物質(zhì)水平由于肝臟對(duì)其滅活減少而升高，從而產(chǎn)生外周組織的胰島素抵抗。2.胰島素抵抗促使胰島細(xì)胞不斷增加胰島素分泌，可導(dǎo)致糖耐量減退，甚至胰島功能衰竭。第六頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日3.患肝病時(shí)參與糖酵解(葡萄糖激酶)及三梭酸循環(huán)的多種酶活性降低，肝糖原合成降低，肝及周圍組織攝取和氧化糖的能力下降，調(diào)節(jié)糖代謝功能減退。4.肝炎病毒及其免疫復(fù)合物或毒物可同時(shí)損害肝臟和胰島β細(xì)胞。第七頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日5.營(yíng)養(yǎng)缺乏可使胰島β細(xì)胞變性，而長(zhǎng)期攝食高糖或靜脈輸注大量葡萄糖亦可能過(guò)度刺激胰島β細(xì)胞，使之衰竭。6.研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者多有鋅缺乏，它將直接影響葡萄糖的利用。此外，缺鉀也是肝病患者發(fā)生糖尿病的易患因素。第八頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日7.肝硬化患者常因腹水而應(yīng)用各種利尿劑，其中噻嗪類(雙氫克尿噻)及呋塞米(速尿)對(duì)血糖的影響尤大，長(zhǎng)期使用該類藥物可致糖耐量減退，血糖升高。第九頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日隨肝病進(jìn)展，糖尿病的發(fā)病率隨之升高，證實(shí)肝損害為影響糖代謝的重要因素。肝源性糖尿病患者膽紅素及白蛋白異常程度重于肝病未并發(fā)糖尿病者，該結(jié)果顯示糖尿病可加重肝功能異常第十頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日多數(shù)肝源性糖尿病患者乏力、食欲下降、黃疽、腹脹、惡心、嘔吐、腹疼等肝病癥狀較為突出，而糖尿病多尿、多飲、多食的癥狀較為輕微，甚至缺失，這時(shí)常導(dǎo)致漏診的發(fā)生，因此，肝病患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行空腹、餐后血糖測(cè)定，必要時(shí)行糖耐量檢查。第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日肝源性糖尿病糖尿病的治療，除積極治療原發(fā)肝病外，多數(shù)患者可通過(guò)限制葡萄糖輸入及控制飲食獲得療效，血糖控制不滿意者應(yīng)給子胰島素注射治療。原則上禁用口服降糖藥，如磺服制劑、雙呱類制劑。α-葡萄糖苷酶抑制劑的主要機(jī)制是延緩碳水化合物的吸收，可酌情選用。第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日盡量避免靜脈輸注大量葡萄糖及長(zhǎng)期大量使用利尿劑；少食含糖較高的食物；多餐；補(bǔ)充微量元素(鋅、硒)等；盡量選用人胰島素;應(yīng)選用短效型胰島素于每餐前注射；注意避免低血糖。第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日取決于原發(fā)肝病的嚴(yán)重程度以及有無(wú)并發(fā)癥，如肝功能衰竭、肝性腦病、上消化道出血等。第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日一般每周調(diào)整胰島素2次，每次增加或降低2-6U如1天注射胰島素2次，一般早餐前占2/3，晚餐前1/3如全天總劑量超過(guò)36-40U，建議注射次數(shù)大于2次第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日大量補(bǔ)液，主要是生理鹽水，也可用右旋糖酐、血漿，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L，應(yīng)給予5%葡萄糖水或糖鹽水。胰島素用量0.1U/h/Kg（抑制酮體生成，并防止低血鉀）。2小時(shí)血糖下降程度低于滴注前的30%，則胰島素用量加倍；如大于30%，則按原劑量。使血糖維持在11.1mmol/L，酮體陰性。如每小時(shí)尿量大于30ml，注意補(bǔ)鉀。第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日大量補(bǔ)液應(yīng)用胰島素，血糖不宜下降過(guò)快，以每小時(shí)不超過(guò)5.6mmol/L為宜（過(guò)快會(huì)導(dǎo)致腦水腫）補(bǔ)鉀糾正酸中毒，輕型不必補(bǔ)；當(dāng)二氧化碳結(jié)合力降低到11mmol/L，可補(bǔ)碳酸氫鈉200-400ml。第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日通常所指血糖為靜脈血糖動(dòng)脈血糖>毛細(xì)血管血糖>靜脈血糖>全血血糖血標(biāo)本采集后應(yīng)立即保存於冰箱內(nèi)，以免室溫條件下血中葡萄糖分解（3.9mmol/L），在4℃時(shí)每小時(shí)降低（1.1mmol/L）快速血糖測(cè)定（血糖儀）的優(yōu)點(diǎn)是快速便捷，但不能用于糖尿病的診斷或研究。第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日空腹血糖濃度反映胰島β細(xì)胞分泌胰島素的能力。若空腹血糖>7.8mmol/L，提示胰島分泌能力極差第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日如空腹血糖或餐后血糖處于臨界值，應(yīng)視為可疑者，必須作OGTT試驗(yàn)或復(fù)查影響血糖的因素的因素多，故不能憑一次結(jié)果診斷疾病或?qū)λ幬镞M(jìn)行調(diào)整注意影響血糖的藥物第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日引起血糖升高的藥物：TRH、ACTH、GH、甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、可樂(lè)定、可的松、咖啡因、氯噻酮、二氯甲嗪、呋塞米、依地尼酸、噻嗪類利尿藥、吲哚美辛、胰高糖素、異煙肼、口服避孕藥、酚妥拉明、三環(huán)類抗抑郁藥、苯妥英鈉等引起血糖下降的藥物：胰島素、IGF-1、口服降糖藥、胰島素增敏劑、糖酐酶抑制劑、乙醇、甲巰咪唑、保泰松、對(duì)氨水楊酸類、丙磺舒、普萘洛爾、磺胺類等第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日采用的葡萄糖負(fù)荷量有100g、75g、50g、40g/m2等多種方法空腹時(shí)間不應(yīng)少于10h，也不應(yīng)超過(guò)16h上午7-9時(shí)開始進(jìn)行試驗(yàn)時(shí)應(yīng)注意休息，嚴(yán)禁劇烈體力活動(dòng)，避免精神刺激及其他應(yīng)激性刺激第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日為避免惡心、嘔吐可將葡萄糖稀釋成25%濃度空腹及服糖后30、60、120、180min共采血5次若病人有低血糖病史，應(yīng)延長(zhǎng)試驗(yàn)時(shí)間在試驗(yàn)過(guò)程中，如病人有面色蒼白、惡心、暈厥，應(yīng)停止試驗(yàn)?zāi)蛱遣荒茏鳛樵\斷標(biāo)準(zhǔn)第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日飲食因素：試驗(yàn)前三天要攝入足夠熱量的碳水化合物，一般大于250g/天體力活動(dòng)：長(zhǎng)期體力活動(dòng)過(guò)少，可使糖耐量減低；服糖前劇烈活動(dòng)，血糖可明顯升高；服糖后活動(dòng)，可使2.5-3h發(fā)生的“低血糖”現(xiàn)象加劇精神因素：情緒激動(dòng)可使血糖升高生理因素：妊娠可出現(xiàn)胰島素抵抗第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，2022年，8月28日藥物：避孕藥停