肝功能衰竭治療第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日概況死亡率高，10~40歲低于30%~35%；最高報道72%肝移植是唯一有效方法；肝細(xì)胞移植，體外肝臟灌注，人工肝，生物人工肝等；并發(fā)癥多，處理困難2第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日分類及定義急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）：黃疸至腦病癥狀出現(xiàn)4W內(nèi)；亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SLF）：黃疸至腦病癥狀出現(xiàn)4~24W內(nèi)；3此定義來源國際肝臟研究協(xié)會（InternationalAssociationfortheStudyoftheLiver,IASL）第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日病因感染病毒性肝炎，EB,CMV,敗血癥藥物/毒物對乙酰氨基酚，搖頭丸代謝性妊娠期急性脂肪肝，Wilson血管源性/缺血性布加，缺血性肝炎浸潤性白血病，淋巴瘤草藥外科手術(shù)后OLT術(shù)后，肝失代償期廣泛切除術(shù)后第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制肝衰竭的發(fā)病機(jī)理非常復(fù)雜，迄今還遠(yuǎn)末闡明，最初的細(xì)胞損傷隨病因不同而有所差異，但最后形成大塊壞死，由肝炎病毒引起的肝衰竭大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一種以細(xì)胞免疫為主導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷，另一種是以機(jī)體超敏反應(yīng)所致，導(dǎo)致肝細(xì)胞大片壞死，宿主免疫反應(yīng)異常是發(fā)病機(jī)制的主要環(huán)節(jié)。5第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日診斷（一）癥狀1、全身情況差，患者精神萎糜，極度乏力，起床活動困難，自覺心情煩躁，坐臥不安或嗜睡。如黃疸出現(xiàn)后自覺癥狀加重要警惕可能發(fā)展為肝衰竭。2、發(fā)熱，患者常有發(fā)熱，且持續(xù)時間較長，尤其在黃疸出現(xiàn)后仍不退熱，提示有內(nèi)毒素血癥或肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死。3、食欲減退，惡心、嘔吐頻繁，有的患者出現(xiàn)頑固性呃逆，腹脹可能是由于內(nèi)毒素血癥引起。內(nèi)毒素刺激膈神經(jīng)或迷走神經(jīng)，提示病情可能向肝衰竭方向進(jìn)展。第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日

4、黃疸程度深，持續(xù)時間長，短期內(nèi)黃疸迅速加深，先是尿色似濃茶樣，并迅速出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，血清膽紅素＞171μmol/L，平均每天升高17.1μmol/L~34.2μmol/L，且持續(xù)時間長，黃疸出現(xiàn)2周仍進(jìn)行性加深，個別患者由于急性肝壞死發(fā)展迅速，在黃疸尚未出現(xiàn)情況下已死于肝性腦病。5、腹水出現(xiàn)并迅速增多，亞急性肝功能衰竭和慢性肝功能衰竭多出現(xiàn)腹水，患者短期內(nèi)腹水迅速增多，提示已有明顯的低蛋白血癥。

第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日6、出血傾向，如有皮膚紫癜或瘀斑、齒衄或鼻衄，少數(shù)患者可直接以上消化道出血癥狀起病如黑便、柏油樣便，表明患者已凝血功能障礙，肝細(xì)胞功能嚴(yán)重不良，病情嚴(yán)重。7、性格改變，意識障礙，患者性格突然改變，如原來開朗變?yōu)閼n郁，或原來內(nèi)向變?yōu)橥庀颍吖?jié)律倒置，語言重復(fù)，行為乖僻，隨地便溺等，提示患者已進(jìn)入肝性腦病前期。第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日（二）體征患者皮膚鞏膜明顯黃染，皮膚瘀斑，早期出現(xiàn)大量腹水，腹部脹氣膨隆，除此以外，還有下列重要體征可借鑒。

1、肝臟進(jìn)行性縮小，通過觸診、叩診及B超進(jìn)行動態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)肝臟明顯縮小。

2、肝臭，患者呼出一種混雜有糞臭和芳香甜味的氣體，來源于含硫氨基酸代謝的中間產(chǎn)物。第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日3、神經(jīng)系統(tǒng)，是肝功能衰竭的重要臨床癥狀，隨著病情的發(fā)展患者出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍，記憶力和定向力差，繼而出現(xiàn)煩躁不安、譫妄及撲翼樣震顫，它的出現(xiàn)有特殊性意義，有些患者四肢張力增加，出現(xiàn)踝陣攣及巴彬斯基征，可能有腦水腫存在。

4、其他，血壓下降常提示預(yù)后不良，患者可能有內(nèi)出血或內(nèi)毒素引起心肌收縮功能減退或血管張力降低，心率加快超過100次/分或有低氧血癥、急性呼吸窘迫癥（ARDS）。第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日

（三）實驗室檢查

1、凝血酶原時間（PT）明顯延長，PT是診斷肝衰竭重要性指標(biāo)之一，常提示肝細(xì)胞有大片壞死，凝血因子合成減少。

2、膽堿酯酶明顯降低，肝細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p害可引起該酶的合成減少。第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日3、膽-酶分離現(xiàn)象，在肝功能衰竭時膽紅素進(jìn)行性升高，而ALT達(dá)到一定高峰后逐漸下降，而病情反而嚴(yán)重，這一現(xiàn)象是肝衰竭預(yù)后不良的標(biāo)志。4、氨基酸測定，肝衰竭時氨基酸代謝紊亂，使支/芳比值降低，如該比值＜1可誘發(fā)肝性腦病。5、其它，血氨升高可誘發(fā)肝性腦病，血清膽固醇降低、血AST/ALT比值，一般情況下的細(xì)胞漿中AST/ALT＜0.6，如肝細(xì)胞壞死溶解AST從線粒體釋放，該比值＞1，如＞1.2預(yù)后較差，血內(nèi)毒素血癥的檢測。第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日處理需入住ICU，氣道支持；積極防治并發(fā)癥是提高治愈率的關(guān)鍵13第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日肝性腦病的防治1、高血氨癥的處理

A、減少氨的產(chǎn)生：（1）嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)飲食；（2）抑制腸道細(xì)菌，新霉素；甲硝唑；（3）慎用利尿劑，以免引起低鉀性堿中毒、促進(jìn)腎臟氨的生成。

（托拉噻米，商品名澤通/麗泉）第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日

B、防止氨的吸收：口服乳果糖（lactulose,杜密克）10-15g，每日3次，在結(jié)腸經(jīng)大腸桿菌作用分解為乳酸、醋酸，乳酸又分解出H+，使腸道pH<5；保留灌腸可用杜密克1~3包第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日C、去氨藥（1）谷氨酸鈉（2）精氨酸（3）門冬氨酸鉀鎂（瑞甘，雅博司）第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日2糾正氨基酸比例失調(diào)-肝腦清3防治腦水腫及顱內(nèi)壓增高監(jiān)測顱內(nèi)壓靜注甘露醇限制液體入量第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日1三聯(lián)用藥-可利新/善寧/洛塞克，加用白蛋白2腎臟替代治療，CRRT防治肝腎綜合征第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日防治感染80%合并細(xì)菌感染，33%有真菌感染；預(yù)防性抗生素?zé)o效；內(nèi)毒素第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日凝血功能障礙若無肝移植可能，避免使用新鮮冰凍血漿，對患者生存期無益（國內(nèi)仍使用過多）；若有出血征兆，則需對癥處理，止血藥物及輸血等；第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日肝細(xì)胞移植供肝一般為不宜移植到肝臟，分離肝細(xì)胞輸注入患者體內(nèi)；新鮮分離肝細(xì)胞最佳移植活性；常用途徑門靜脈，脾動脈，腹腔內(nèi)移植（需微囊化處理）第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日移植前肝切除幾乎在國內(nèi)不可行，無肝期存活不到24小時；第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日人工肝支持系統(tǒng)新型分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（molecularadsorbentrecyclingsystem,MARS）,目前應(yīng)用最廣；各家報道結(jié)果不一，尚未有公論在肝衰竭中的作用；第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日研究的人工肝裝置Prometheus，報道11例可改善血氨，膽紅素，肌酐及血pH值；其他：選擇性血漿濾過，吸附懸浮反應(yīng)；流體床式吸附系統(tǒng)，生物人工肝(BLSS,ELAD,HALSS)等效果不確定，研究樣本少，作為肝移植的過渡治療手段第二十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日最終的解決方案-肝移植全球統(tǒng)計約10~15%肝移植受體是急性肝衰竭，1年生存率約70~80%;活體