妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠（亦稱為糖尿病合并妊娠）以及妊娠期糖尿病(GestationaIdiaberesmeilitus，GDM)。隨著人群中糖尿病發(fā)病率的日益升高，以及GDM篩查診斷受到廣泛重視，妊娠合并糖尿病患者不斷增多。第一頁，共76頁。但是，GDM的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議，為此'2001年在美國國立衛(wèi)生研究院(NarionalInstituteofHealth,

NIH)的支持下，進(jìn)行了一項全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖與不良妊娠結(jié)局”

(HyperglycemiaandAdversePregnancyOur-comes．HAPO)。根據(jù)這一研究結(jié)果，國際妊娠合并糖尿病研究組(InternationalAssociationofDiabe-tesandPregnancyStudyGroups,IADPSG)在2010年，美國糖尿病學(xué)會(AmericanDiabetesAssocia-rion，ADA)在2011年先后更新了GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時，基于臨床隨機(jī)對照性研究結(jié)果提示妊娠期間的高血糖嚴(yán)格管理可顯著改善母兒結(jié)局。。第二頁，共76頁。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組曾于2007年制定我國妊娠合并糖尿病診治推薦指南（草案），在指導(dǎo)臨床處理中發(fā)揮了重要作用。本次對該臨床指南（草案）進(jìn)行修改主要在原有基礎(chǔ)上參考ADA,IADPSG，國際糖尿病基金(internationaldiabetesfoundation,IDF)，英國和加拿大制定的妊娠合并糖尿病指南以及國內(nèi)、外臨床研究得到的大量循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)第三頁，共76頁。[診斷]一、糖尿病合并妊娠

1.妊娠前已確診為糖尿病患者。

2．妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查孕婦．尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時進(jìn)行空腹血糖或者隨(血糖檢查，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為孕前糖尿病，而非GDM。

第四頁，共76頁。(1)妊娠期空腹血糖(Fasr/ngplasmaglucose,FPG)≥7.Ommol/L(126mg/dl)。

(2)OGTT餐后2小時≥11.1mmol／L。（3）多食、多尿，體重不升或下降，甚至并發(fā)酮癥酸中毒，伴血糖明顯升高，隨機(jī)血糖≥11.1mmol／L(200mg/dl)者。（4）糖化血紅蛋白≥6.5%。第五頁，共76頁。糖尿病高危因素如下：年齡在40歲以上、肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合癥患者，早孕期空腹尿糖反復(fù)陽性、巨大兒分娩史、GDM史、元明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史以及足月新生兒呼吸窘迫綜合癥分娩史等第六頁，共76頁。二、妊娠期糖尿病(GDM)GDM以往是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，目前建議，孕期首次產(chǎn)前檢查被診斷的糖尿病患者，如果血糖升高程度已經(jīng)達(dá)到非孕期糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為糖尿病合并妊娠而非（GDM）。GMD診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)如下：第七頁，共76頁。1、有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在妊娠24-28周或28周以后（孕期末定期產(chǎn)前檢查者）同，應(yīng)對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進(jìn)行75g葡萄耐量試驗（OralGglucoseToleranceTest,OGTT）。第八頁，共76頁。OGTT前一日晚餐后禁食8-14h至次日晨（最遲不超過上午9時），OGTT試驗前連續(xù)三天正常體力活動、正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取服糖前、服糖后lh、2h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間）。放入含有氟化鈉試管中采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖水平。第九頁，共76頁。75gOGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織(IADPSG)推薦標(biāo)準(zhǔn)，空腹、服葡萄糖后1、2小時三項血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol／L(92、180、153mg/dl)。任何一項血糖達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。第十頁，共76頁。2．孕婦具有糖尿病高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.lmmol／L(92mg/dl)，可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT。FPG≥4.4～5.Immol/L者，盡早做75gOGTT。目前不建議孕期進(jìn)行50g葡萄糖負(fù)荷試驗（50gGlucoseChallengeTest）。第十一頁，共76頁。3.孕婦有GDM高危因素，首次OGTT正常，必要時孕晚期復(fù)查OGTT。4.孕早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤其孕早期下降明顯，因而，孕早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。5.未定期檢查且首診時間在孕28周后，盡快OGTT或查FPG。第十二頁，共76頁。一、糖尿病患者計劃妊娠前的咨詢與管理1．一般建議

建議所有計劃懷孕的糖尿病婦女進(jìn)行一次專業(yè)的健康咨詢，尤其是已經(jīng)患有糖尿病或糖尿病前期(lGT或IFG)及曾患過GDM的女性。曾患GDM者再次妊娠發(fā)生GDM的可能是30--50%。如果以往患有GDM目前已經(jīng)產(chǎn)后1年以上，最好在計劃懷孕前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT，若血糖正常，孕26～28周再做評價（B級證據(jù)）。第十三頁，共76頁。孕前患有糖尿病的女性，應(yīng)了解妊娠可能對糖尿病帶來的相關(guān)影響。孕期需積極控制血糖，因此，可能會增加低血糖的風(fēng)險，尤其是孕早期。早孕反應(yīng)如晨起惡心引起的攝食異常也增加低血糖的風(fēng)險。評價計劃懷孕的糖尿病女性是否伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病及神經(jīng)病變和心血管疾病，如果需要'應(yīng)予治療后再懷孕（E級證據(jù)）。已伴有糖尿病慢性并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變或糖尿病腎病的女性，孕期病變可能加重，不但孕前必須進(jìn)行評價，并且在孕期檢查時再次評價。第十四頁，共76頁。2．眼科檢查孕前糖尿病計劃妊娠或已妊娠的患者應(yīng)進(jìn)行一次全面的眼科檢查，并評價可能加重或促使糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展的危險因素。有適應(yīng)癥者進(jìn)行預(yù)防性眼底光凝治療可減少糖尿病視網(wǎng)膜病變加重的危險性。整個孕期密切隨訪眼底變化直至產(chǎn)后1年（B級證據(jù)）。孕前及孕期良好的血糖控制，可避免病情發(fā)展第十五頁，共76頁。3．糖尿病腎病，對輕度腎病患者，妊娠可造成暫時性腎功能減退。已出現(xiàn)較嚴(yán)重腎功能不全的患者（血清肌酐>265umol／L），或肌酐清除率<50ml／min／1.73㎡，妊娠可對部分患者腎功能造成永久。陛損害。腎功能不全對胎兒的發(fā)育有不良影響，不建議妊娠。糖尿病腎病腎功能正常者．如果孕期血糖控制理想，對孕婦腎功能影響極小第十六頁，共76頁。4．糖尿病其他并發(fā)癥，糖尿病神經(jīng)相關(guān)病變包括：胃輕癱、尿潴留及體位性低血壓等可進(jìn)一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加患者死亡的風(fēng)險，應(yīng)在孕前仔細(xì)檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理。有希望懷孕的糖尿病女性心功能應(yīng)達(dá)到能夠耐受運動試驗的水平。第十七頁，共76頁。5．孕前藥物合理應(yīng)用

孕前患糖尿病應(yīng)停用妊娠期禁忌的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)，降脂藥物等。如果孕前應(yīng)用ACEI治療糖尿病腎病，孕前或孕期停用后蛋白尿?qū)⒚黠@加重。應(yīng)在產(chǎn)前咨詢時告知患者。第十八頁，共76頁。(1)糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，血壓目標(biāo)為110～129／65～79mmHg。孕期禁忌使用ACEI及ARB(E級證據(jù))。拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑(CCB)，不增加致畸作用，可在孕前以及孕期應(yīng)用。第十九頁，共76頁。(2)他汀類藥物可引起胎兒先天畸形(E級證據(jù))，可能與膽固醇合成減少影響胎兒發(fā)育有關(guān)，但孕期應(yīng)用的證據(jù)很少。孕期應(yīng)用貝特類及煙酸的數(shù)據(jù)也很少。

(3)糖尿病者孕前和孕早期應(yīng)補(bǔ)充葉酸。(4)應(yīng)用二甲雙胍和／或格列本脲的2型糖尿病患者，需考慮可能的益處或不良反應(yīng)，如果患者愿意，可以繼續(xù)應(yīng)用。第二十頁，共76頁。6.孕前血糖控制糖尿病孕婦早期流產(chǎn)及胎兒畸形風(fēng)險明顯增加，懷孕前后理想的血糖控制可顯著減少這種風(fēng)險。1型或2型糖尿病的風(fēng)險相當(dāng)，但風(fēng)險程度很難量化。2型糖尿病進(jìn)行孕前咨詢的相對少。孕前及孕早期GhbAlc%稍高時，自然流產(chǎn)、胎兒畸形均較少，血糖控制差的自然流產(chǎn)和胎兒畸形率明顯增加。第二十一頁，共76頁。孕前血糖控制好的情況下，胎兒畸形率低，但并未觀察到血糖低于多少就可減少這種風(fēng)險。計劃懷孕的糖尿病患者應(yīng)盡量控制好自己的血糖，GHbAlc%<6.5%（如應(yīng)用胰島素，則<7%）(B級證據(jù))。GH-bAlc%<6.5%相應(yīng)的毛細(xì)血管血糖大概是餐前<6.5mmol/L，餐后<8.5mmol/L。如GHbAlc%>8%不建議懷孕，直至血糖控制接近正常。第二十二頁，共76頁。二、妊娠期治療原則（一）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)

MNT治療目的是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證母親和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。第二十三頁，共76頁。2005年以來的兩項隨機(jī)對照試驗(randomizedcontrolledtrials，RCT)為GDM營養(yǎng)治療和管理提供了強(qiáng)有力的證據(jù)（I級）。一旦確診為GDM者，立即對患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(Medi-calnutritiontherapy，MNT)和運動的指導(dǎo)，以及如何進(jìn)行血糖監(jiān)測的教育等。經(jīng)過MNT和運動指導(dǎo)，監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，血糖仍異常者，收入院。第二十四頁，共76頁。1．推薦營養(yǎng)攝入量(1)每日總能量攝入應(yīng)基于孕前體重和孕期體重增長速度，詳見表1。表1

孕婦每日能量攝入推薦（基于孕前體重類型）

能量系數(shù)

平均能量

孕期體重增長推薦

妊娠中晚期推薦每周（Kcal/Kg

(Kcal／d)

(Kg)

體重增長(Kg)

低體重

33～38

2000～2300

12.5-18

0.51(0.14～0.58)理想重

30～35

1800～2100

11.5-16

0.42(0.35～0.50)超重胖

25～30

1500～1800

7-11.5

0.28(0.23～0.33)注：孕早期平均體重增加：0.5～2Kg；妊娠中晚期：在此基礎(chǔ)上平均增加約200Kcal/d。第二十五頁，共76頁。雖然需要控制糖尿病孕婦每日攝入總能量，但應(yīng)避免能量限制過度(孕早期<1500Kcal，孕晚期<1800Kcal)，尤其，碳水化合物攝入不足可能導(dǎo)致酮癥的發(fā)生，對母親和胎兒都會產(chǎn)生不利影響。

對于我國常見身高的孕婦(150cm—175cm)，可以參考[身高(cm)-105]為理想體重值。身材過矮或過高孕婦需要根據(jù)患者的狀況調(diào)整膳食能量推薦。而在多胎妊娠者，應(yīng)在單胎基礎(chǔ)上每日適當(dāng)增加200千卡營養(yǎng)攝人。第二十六頁，共76頁。(2)碳水化合物推薦攝入宜占總能量的50%—60%，每日碳水化合物不低于150g，對維持孕期血糖正常更為合適。應(yīng)盡量避免食用蔗糖等精制糖。等量碳水化合物食物選擇時可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。監(jiān)測碳水化合物的攝入量是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵策略，無論采用碳水化合物計算法、食品交換份法或經(jīng)驗估算(A)。當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時，用血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷，可能更有助于血糖控制(B)。第二十七頁，共76頁。(3)蛋白質(zhì)推薦飲食蛋白質(zhì)占總能量的15%～20%或以1.0～1.2g/kg體重／d為宜，能夠滿足母體的孕期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長發(fā)育之所需。第二十八頁，共76頁。(4)脂肪推薦膳食脂肪量占總能量百分比為25%～30%。但應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的動物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病患者飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)該超過總攝入量的7%。（A）:而單不飽和脂肪酸含量豐富的橄欖油、山茶油、玉米油等應(yīng)占脂肪供能的1／3以上。減少反式脂肪酸攝入量能降低低密度脂蛋白膽固醇，增加高密度脂蛋白膽固醇(A)；所以，糖尿病孕婦應(yīng)減少反式脂肪酸的攝人量(B)第二十九頁，共76頁。(5)膳食纖維是不產(chǎn)生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠和魔芋粉等有控制餐后上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝入25g～30g?？稍陲嬍持卸噙x些富含膳食纖維的燕麥片、苦蕎麥面等粗雜糧、以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。第三十頁，共76頁。(6)補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)妊娠時對鐵、葉酸、維生素D的需要量增加了一倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33～50%，鋅、核黃素的需要量增加了20～25%，維生素A，B12，C和能量、硒、鉀、生物素、煙酸的需要量增加了18%左右。因此，建議在妊娠期有計劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物（如瘦肉、家禽、魚、蝦和奶制品、新鮮水果和蔬菜等第三十一頁，共76頁。(7)非營養(yǎng)性甜味劑的使用：ADA建議只有FDA批準(zhǔn)的非營養(yǎng)性甜味劑孕婦可以使用，并適度推薦，目前相關(guān)研究非常有限（證據(jù)等級：專家共識）。美國FDA批準(zhǔn)的5種非營養(yǎng)性甜味劑分別是：乙?；前匪徕?、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖第三十二頁，共76頁。2．餐次合理安排少量多餐，定時定量進(jìn)餐對血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量應(yīng)控制在10～15%、30%、30%，加餐點心或水果的能量可以在5～10%。，有助于預(yù)防餐前的過度饑餓感。

營養(yǎng)治療過程中與胰島素應(yīng)用密切配合應(yīng)用何種類型、何種劑量的胰島素，以及注射次數(shù)都應(yīng)在飲食量基本固定的基礎(chǔ)上才能進(jìn)行調(diào)整。應(yīng)用胰島素治療者需注意餐前適當(dāng)加餐防止低血糖的發(fā)生。

膳食計劃必須實現(xiàn)個體化，要根據(jù)文化背景、生活方式、經(jīng)濟(jì)條件和教育程度進(jìn)行合理的膳食安排和相應(yīng)營養(yǎng)教育。第三十三頁，共76頁。（二）GDM的運動療法1．運動治療的作用運動療法可降低妊娠期基礎(chǔ)的胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐后30分鐘的中等強(qiáng)度的運動對母兒無不良影響。

2．運動治療方法選擇一種低等至中等強(qiáng)度的有氧運動，或稱耐力運動，主要是由機(jī)體中大肌肉群參加的持續(xù)性運動，常用的一些簡單可用的有氧運動包括：步行、上肢運動計、原地跑或登樓梯等第三十四頁，共76頁。3．運動的時間運動的時間可自10min開始，逐步延長至30min，其中可穿插必要的間歇時間，建議餐后進(jìn)行運動。

4．GDM運動的頻率一般認(rèn)為適宜的運動的次數(shù)為3～4次／周。第三十五頁，共76頁。5．GDM運動治療的注意事項(1)運動前EKG檢查以排除心臟疾患，并需篩查出大血管和微血管的并發(fā)癥。

(2)有以下合并癥者視為GDM運動療法的禁忌癥：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。第三十六頁，共76頁。(3)防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進(jìn)食30min后進(jìn)行運動，每次運動時間控制在30～40分鐘，運動后休息30分鐘。血糖水平低于3.3mmol／L或高于13.9mrnol／L者停止運動。運動時應(yīng)隨身帶些餅干或糖果，有低血糖征兆時可及時食用。

(4)運動期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時就醫(yī)：腹痛、陰道流血、流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無力等。

(5)避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運動。第三十七頁，共76頁。（三）胰島素治療1．常用的胰島素制劑及其特點

(1)超短效人胰島素類似物門冬胰島素是目前唯一被我國國家食品藥品監(jiān)督管理局(staiefoodanddrugadministration，SFDA)批準(zhǔn)可以用于妊娠期的人胰島素類似物。其特點是起效迅速，皮下注射后10～20min起效，作用高峰在注射后40～60min，藥效維持時間短，大約3～5h。具有最強(qiáng)或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易發(fā)生低血糖。靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期為5～6min，故可用于搶救DKA第三十八頁，共76頁。(2)短效胰島素其特點是起效快，劑量易于調(diào)整，可以皮下、肌肉和靜脈內(nèi)注射使用。皮下注射30min后起效，作用高峰在注射后2～3h，藥效持續(xù)時間第三十九頁，共76頁。(3)中效胰島素(neutralprotamineHagedorn，NPH)是含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。注射后必須在組織中蛋白酶的分解作用下，將胰島素與魚精蛋白分離，釋放出胰島素再發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。其特點是起效慢，注射后2～4h起效，作用高峰在注射后6～lOh，藥效持續(xù)時間長達(dá)14～18h，其降低血糖的強(qiáng)度弱于短效胰島素。第四十頁，共76頁。4)預(yù)混型胰島素，基于GDM主要以餐后血糖升高為主，預(yù)混型胰島素不太適于孕期應(yīng)用。第四十一頁，共76頁。

表2妊娠期常用胰島素制劑和作用特點

胰島素制劑

起效時間

h

達(dá)峰值時間

有效作用時間

最大持續(xù)時間

超短效人胰島素類似物（門冬胰島素）

1/6～1/3

0.5～1.5

3～4

3～5短效胰島素

0.5～1

2～3

3～6

7～8中效胰島素

2～4

6～10

10～16

14～18

預(yù)混型胰島素70／30(70%NPH30%R)

0.5～l

雙峰

10～16

14～1850/50(50%NPH50%R)

O．5～l

雙峰

10～16

14～18

第四十二頁，共76頁。2．胰島素應(yīng)用時機(jī)

糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3—5d后，測定孕婦24h的血糖輪廓試驗（末梢血糖），包括夜間血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol／L，或餐后2h血糖≥6.7mmol／L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超過孕期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時加用胰島素治療第四十三頁，共76頁。3．胰島素治療方案

最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效／短效胰島素?；A(chǔ)胰島素的替代作用能夠達(dá)12～24h，而餐前胰島素能快起快落，控制餐后血糖。根據(jù)血糖監(jiān)測的結(jié)果，選擇個體化的胰島素治療方案。第四十四頁，共76頁。(1)基礎(chǔ)胰島素治療：選擇中效胰島素(NPH)睡前皮下注射適用于空腹血糖高的孕婦，早餐前和睡前2次注射適用于睡前注射NPH的基礎(chǔ)上空腹血糖達(dá)標(biāo)而晚餐前血糖控制不佳者。

(2)餐前超短效胰島素治療：餐后血糖升高的孕婦，餐時或三餐前注射超短效或短效人胰島素。第四十五頁，共76頁。3)胰島素聯(lián)合治療：中效胰島素和超短效／短效胰島素聯(lián)合，是目前應(yīng)用最普遍的一種方法，即三餐前注射短效胰島素，睡前注射NPH。第四十六頁，共76頁。

4．妊娠期胰島素應(yīng)用期間的注意事項(1)胰島素初始劑量及調(diào)整：從小劑量開始，0.3～0.8U/(kg·d)，早餐前>晚餐前>中餐前，每次調(diào)整后觀察2～3天判斷療效，每次以增減2～4U或不超過胰島素用量的20%為宜，直至達(dá)到血糖控制目標(biāo)。

(2)胰島素治療時清晨或空腹高血糖的處理：高血糖產(chǎn)生的原因有三方面：夜間胰島素作用不足，黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象。前兩種情況必須在睡前增加中效胰島素的用量，而Somogyi現(xiàn)象應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。第四十七頁，共76頁。(3)妊娠過程中機(jī)體對胰島素需求的變化：妊娠中、后期胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32～36周胰島素用量達(dá)高峰，36周后稍下降，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素的用量。第四十八頁，共76頁。（四）口服降糖藥在GDM孕婦中的應(yīng)用

大多數(shù)GDM孕婦通過生活方式的干預(yù)即可使血糖達(dá)標(biāo)，不能達(dá)標(biāo)的GDM患者首先推薦選擇應(yīng)用胰島素控制血糖。由于口服降糖藥物二甲雙胍和格列苯脲在GDM患者中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被得到證實，在患者知情告知的基礎(chǔ)上，可以用于部分GDM患者。

尤其，在無法應(yīng)用或拒絕應(yīng)用胰島素的患者，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險遠(yuǎn)小于未控制孕婦高血糖本身對胎兒的危害，但基于這兩種口服降糖藥均未獲得孕期治療GDM的注冊適應(yīng)癥，我國缺乏相關(guān)研究，孕期應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。第四十九頁，共76頁。表3

口服降糖藥物的分類藥物名稱作用部位胎盤通透性

乳汁分泌格列本脲

胰腺極少量未知二甲雙胍肝、肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞

是動物實驗阿卡波糖小腸未知未知第五十頁，共76頁。1．格列本脲

目前臨床上最廣泛應(yīng)用于GDM治療的口服降糖藥，作用靶器官為胰腺，99%以蛋白結(jié)合形式存在，不通過胎盤。目前臨床研究顯示，妊娠中后期GDM孕婦應(yīng)用與胰島素治療相比，療效一致，使用方便和價格便宜。資料顯示子癇前期和新生兒光療率升高．少部分有惡心、頭痛、低血糖反應(yīng)第五十一頁，共76頁。2．二甲雙胍

可增加胰島素的敏感性，目前資料顯示早孕期應(yīng)用無致畸性，在PCOS的治療過程中對早期妊娠的維持起重要作用。由于妊娠中后期應(yīng)用，該藥可以透過胎盤，對暴露于該藥物胎兒遠(yuǎn)期的安全性有待進(jìn)一步證實。第五十二頁，共76頁。[孕期監(jiān)測]一、孕婦血糖監(jiān)測

1．血糖監(jiān)測方法用微量血糖儀測定毛細(xì)血管全血血糖水平。每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖監(jiān)測；血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應(yīng)用胰島素治療者，每日七次血糖監(jiān)測三餐前、三餐后2h，夜間血糖；血糖控制穩(wěn)定至少應(yīng)每周行血糖輪廓試驗監(jiān)測一次，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素的用量。不主張使用連續(xù)血糖檢測儀作為臨床常規(guī)監(jiān)測血糖的手段。第五十三頁，共76頁。2．孕期血糖控制目標(biāo)：空腹／餐前血糖<5.3mmol／L(95mg/dl)；餐后2小時血糖<6.7mmol／L(120mg/dl)；夜間血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)，孕期糖化血紅蛋白最好<5.5%。孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿過于嚴(yán)格，以防止低血糖的發(fā)生。第五十四頁，共76頁。3．HbAlc測定：反映取血前2～3個月的平均血糖水平，可作為糖尿病長期控制的良好指標(biāo)，用于CDM的初次評估時，在胰島素治療期間推薦每1～2個月檢查一次。第五十五頁，共76頁。4．尿糖、尿酮檢測：妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映患者的血糖水平，尿糖結(jié)果僅供參考。檢測尿酮體有助予及時發(fā)現(xiàn)孕婦攝取碳水化合物或熱量不足，也是早期DKA的一個敏感指標(biāo)，血糖控制不理想時應(yīng)及時監(jiān)測第五十六頁，共76頁。二、孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測1.妊娠期高血壓的監(jiān)測：每次孕期檢查時應(yīng)監(jiān)測血壓及尿蛋白，一旦并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。

2.羊水過多及其并發(fā)癥的監(jiān)測：注意患者的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長過快，或子宮張力增大，及時行B超檢查，了解羊水量。第五十七頁，共76頁。3.DKA癥狀的監(jiān)測：孕期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查病人的血糖，尿酮體．必要時行血氣分析，明確診斷。

4.感染的監(jiān)測：注意有無白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛及腰痛等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)檢測。

5.甲狀腺功能監(jiān)測：必要時行甲狀腺功能檢測，了解患者的甲狀腺功能。第五十八頁，共76頁。

6.糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚三個階段進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂測定。

7.GDM者在確診時查血脂，血脂異常者定期復(fù)查。第五十九頁，共76頁。三、胎兒監(jiān)測1．胎兒發(fā)育異常的檢查：在孕中期應(yīng)用彩色多普勒超聲對胎兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查，尤其要注意檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育（有條件者推薦做胎兒超聲心動圖檢查）。

2．胎兒生長速度的監(jiān)測：孕中、后期應(yīng)每月一次超聲波檢查，監(jiān)測胎兒發(fā)育、了解羊水量以及胎兒血流情況等。第六十頁，共76頁。3．胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的評價：需要應(yīng)用胰島素或口服降糖藥物的糖尿病者，孕32周起，自數(shù)胎動，每周1次NST,必要時超聲多普勒檢查了解臍動脈血流情況。

4．羊膜腔穿刺：孕期血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，應(yīng)在計劃終止妊娠前48小時，行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟情況，同時羊膜腔內(nèi)注射地塞米松l0mg，以促進(jìn)胎兒肺成熟第六十一頁，共76頁。

四、分娩時機(jī)及方式（一）分娩時機(jī)

1．不需要胰島素治療的GDM孕婦，無母、兒并發(fā)癥的情況下，孕39周后收入院，嚴(yán)密監(jiān)測下，等到預(yù)產(chǎn)期，不自然臨產(chǎn)者采取措施終止妊娠。

2．孕前糖尿病及應(yīng)用胰島素治療的GDM者，如果血糖控制良好，孕37—38周收入院，妊娠38周后，檢查宮頸成熟度，孕38～39周終止妊娠。第六十二頁，共76頁。3．有死胎、死產(chǎn)史：或并發(fā)先兆子癇、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠。

4．糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠。第六十三頁，共76頁。（二）分娩方式

糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。

選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度先兆子癇或胎兒生長受限(FGR)、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大,應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。第六十四頁，共76頁。[其他情況下的管理]一、分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則

1.使用原則：手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間停用所有皮下注射胰島素,改用胰島素靜脈滴注，避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。供給足夠葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗。供給胰島素以防止DKA的發(fā)生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利用。保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。

2.產(chǎn)程中或手術(shù)前的檢查：必須測定血糖、尿酮體。選擇性手術(shù)還要行電解質(zhì)、血氣、肝腎功能檢查。第六十五頁，共76頁。3.胰島素使用方法：每1～2h監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。孕期應(yīng)用胰島素控制血糖者計劃分娩時，引產(chǎn)前一日睡前中效胰島素正常使用；引產(chǎn)當(dāng)日停用早餐前胰島素；給予靜脈內(nèi)滴注生理鹽水；一旦正式臨產(chǎn)或血糖<3.9mmol/L,。改5%GS或乳林，100-150ml/H,維持血糖5.6mmol/L,血糖>5.6,5%GS+短效胰島素，1-4u/h,血糖監(jiān)測Q1h。根據(jù)血糖調(diào)整胰島素或葡萄糖輸液速度。第六十六頁，共76頁。表4

小劑量胰島素持續(xù)點滴的臨床應(yīng)用

血糖(mrnol/L)

胰島素u/h

點滴液體(125ml,/h)

配伍<5.6

0

5%GNS/乳酸林格5.6～7.8

1.0

5%GNS/乳酸林格

500ml+4u7.8～l0

1.5

0.9%NS

500ml+6u10--12.2

2.0

0.9%NS

500ml+8u>12.2

2.5

0.9%NS

500ml+l0u第六十七頁，共76頁。二、妊娠合并DKA的處理1．妊娠合并DKA的臨床表現(xiàn)及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙或昏迷；實驗室檢查顯示高血糖(>13.9rnmol／L)、尿酮體陽性、血PH<7.35、CO2CP<13.8mmol／L、血酮體>5mmol／L、電解質(zhì)紊亂。

2．發(fā)病誘因：妊娠期間漏診、未及時診斷、治療糖尿病；妊娠期間胰島素治療不規(guī)范；妊娠期間飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)急狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。第六十八頁，共76頁。3．治療原則：立即給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。第六十九頁，共76頁。4．具體措施

(1)血糖過高者(>16.6mmol／L)，胰島素0.2～0.4U/kg一次性靜脈注射。

(2)胰島素持續(xù)靜脈滴注：0.9%NS+RI，按胰島