一、患者基本資料

患者黃**、27床、女性、87歲、住院號：54882，于2014年7月29日急診輪椅送入院。初步診斷：1.慢性腎小球腎炎。2.高血壓3級極高危組。第一頁，共31頁。

二、病史簡介患者于10月前開始無明顯誘因出現(xiàn)顏面、肢體浮腫，伴胸悶、氣促，端坐呼吸，于2013-12-20日在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院住院治療，診斷：1、慢性腎小球腎炎慢性腎衰竭（CKD4期）慢性貧血，2、尿路感染，3、上消化道出血可能，4、雙腎結(jié)石，5、原發(fā)性高血壓（3級極高危組），6、肺部感染，7、心力衰竭，癥狀好轉(zhuǎn)出院。曾至本院住院治療，為2014-02-27至2014-03-21，診斷為：1、慢性腎小球腎炎慢性腎衰竭（CKD4期）心包積液，2、高血壓3級極高危組高血壓性心臟病，3、急性膀胱炎，4、雙側(cè)頸動脈硬化并斑塊形成，5、高甘油三脂血癥，6、高尿酸血癥，7、右腎結(jié)石，8、雙腎囊腫，9、低鉀血癥，好轉(zhuǎn)后出院。1天前再次出現(xiàn)肢體浮腫，間有咳嗽、伴腹脹，胸悶、心悸、氣促，無端坐呼吸，夜間無法躺平，無惡心、嘔吐、腹瀉，尿少，無畏寒、發(fā)熱，無抽搐，2014-7-29遂來我院就診，急診擬“浮腫查因”收入本科。第二頁，共31頁。三、入院時查體：

體溫36.2°C，呼吸20次/分脈搏66次/分，血壓200/102mmHg。營養(yǎng)中等，被動體位，慢性面容，表情憂慮，神志清，查體合作。皮膚未見蒼白、黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。唇色正常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，脊柱四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。第三頁，共31頁。臨床表現(xiàn)腹痛四肢浮腫心悸耳鳴腹脹視物模糊第四頁，共31頁。輔助檢查1、尿常規(guī)：尿蛋白2+白細胞弱陽性亞硝酸鹽1+鏡檢白細胞2+2、血常規(guī)：血紅蛋白量89g/L，BNP：26732pg/ml；尿素氮：14mmol/L，肌酐：291umol/L，尿酸：576.5umol/L3、離子四項：CL：114.4mmol/L4、心酶四項：LDH288U/L，HBDH256U/L，肝功、大便常規(guī)、心肌損傷兩項、凝血常規(guī)無異常。第五頁，共31頁。胸片檢查未見異常第六頁，共31頁。雙側(cè)頸動脈彩超提示雙側(cè)頸動脈粥樣硬化第七頁，共31頁。泌尿系B超提示：雙腎結(jié)石并左腎少量積液第八頁，共31頁。量表評估結(jié)果壓瘡評分：20分跌倒評分：50分疼痛評分：腹痛（面部表情評分2分）。第九頁，共31頁。主要治療護理經(jīng)過入院后以利尿、控制血壓、營養(yǎng)、補液等對癥支持治療。予二級護理、低鹽低脂低磷優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。入院當天BP200/102mmHg，即予持續(xù)心電監(jiān)護，低流量吸氧，0.9%NS48ml+硝酸甘油20mg微泵靜脈注射5ml/h維持，記錄尿量24小時尿量，因血壓控制不理想，于18:00停硝酸甘油組液，改用0.9%NS+硝普鈉50mg微泵6ml/h維持。至8月3日每日尿量波動于1630-2500ml之間，四肢仍有輕度浮腫，予0.9%NS46ml+呋塞米80mg微泵5ml/h維持。第十頁，共31頁。主要治療護理經(jīng)過至8月5日10時停用硝普鈉液，改用0.9%NS44ml+硝酸甘油40mg微泵維持，目前患者速尿泵5ml/h，硝酸甘油泵17ml/h維持，已停用心電監(jiān)護，血壓波動于160-190/88-100

mmHg，仍有視物模糊，四肢浮腫已消退，無訴腹痛、腹痛、心悸、耳鳴不適。第十一頁，共31頁。主要護理診斷潛在并發(fā)癥——高血壓急癥、高血壓腦病、腦血管病、心力衰竭、慢性腎衰竭、主動脈夾層體液過多：與腎小球過濾下降鈉水潴留和低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降有關營養(yǎng)失調(diào)，低于機體的需要量：與限制蛋白質(zhì)飲食、蛋白尿所致低蛋白血癥、代謝紊亂有關有感染的危險：與皮膚水腫、營養(yǎng)失調(diào)、應用糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物致機體抵抗下降有關有受傷的危險：與頭暈、視力模糊或發(fā)生直立性低血壓有關活動無耐力：與頭暈、視力模糊或發(fā)生直立性低血壓有關知識缺乏——缺乏疾病預防、保健知識和慢性腎小球腎炎、高血壓用藥知識焦慮：與病程長和治療效果差有關第十二頁，共31頁。護理目標1．病人水腫有所減輕或消退，身體的舒適感增加。

2．病人及親屬能遵循飲食計劃，營養(yǎng)狀況改善，表現(xiàn)為體重增加或穩(wěn)定。

3．病人能知曉預防感染的措施，在住院期間無感染情況發(fā)生。

4、住院間未發(fā)生高血壓急癥發(fā)生

5、病人及家屬掌握高血壓、慢性腎小球腎炎的預防保健知識及用藥知識

6、保證病人安全無受傷第十三頁，共31頁。護理措施

1.休息與活動：休息可以減輕腎臟負擔，應指導患者注意休息，避免重體力活動，保證足夠睡眠，安排合理的運動。血壓較高、癥狀較多或有并發(fā)癥的病人需臥床休息，協(xié)助生活護理，保持環(huán)境舒適安靜；

2.避免誘因：避免情緒激動，按醫(yī)囑規(guī)范服用降壓藥，避免過勞和寒冷刺激。

3.病情監(jiān)測：①觀察血壓嚴重程度及變化，有無高血壓腦病的征象；②觀察水腫的變化情況，有無胸悶、呼吸困難和腹脹征象，定期測量體重、腹圍，準確記錄24小時尿量；③監(jiān)測尿量和腎功能，如血肌酐；④觀察有無心臟損害的征象，如心悸、脈率增快，交替脈、心律失常，有無嚴重呼吸困難，夜間不能平臥、煩躁不安等心力衰竭癥狀及有無呼吸道、泌尿道、皮膚等部位感染的征象；4.水腫護理：①保持皮膚清潔，床鋪、衣褲干燥平整、柔軟；②協(xié)助患者翻身；③抬高雙下肢，以增加靜脈回流減輕腫脹，予高枕臥位，減輕顏面水腫；保持病室安靜：做好安全防范措施，嚴防跌倒，墜床的發(fā)生。

第十四頁，共31頁。護理措施5.飲食護理：制定合理的飲食計劃，指導患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低磷低鹽低脂飲食，蛋白質(zhì)攝入量為0.6~0.8g（Kg?d）如牛奶、雞蛋、瘦肉等，限制水和鈉鹽的攝入，按照“量出為入”的原則控制液體攝入量，多食蔬菜及水果，保持大便通暢。第十五頁，共31頁。護理措施6、心理護理：加強與患者交流，進行心理疏導，爭取家屬配合，指導患者調(diào)整心態(tài)，保持樂觀向上的情緒，避免長期或反復的精神刺激，過度緊張等。7、用藥護理：遵醫(yī)囑給予降壓藥物，注意觀察藥物療效和副作用，密切監(jiān)測血壓變化，（1）首次服用降壓藥物時，注意預防體位性低血壓的發(fā)生，（2）利尿劑：注意觀察有無電解質(zhì)紊亂。8.如患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、大汗、血壓急劇升高時，警惕高血壓危重癥的發(fā)生，應立即通知醫(yī)生，囑患者絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的活動，迅速建立靜脈通道，密觀患者生命體征、意識、瞳孔、尿量等。第十六頁，共31頁。護理評價患者雙下肢水腫消退患者家屬了解飲食治療的重要性，能遵守飲食計劃患者家屬積極采取措施預防感染，患者能配合，無感染的征兆，無體溫升高、白細胞升高無高血壓急癥發(fā)生第十七頁，共31頁。慢性腎小球腎炎概念：慢性腎小球腎炎是一組以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病臨床表現(xiàn)：以青中年男性多見，多數(shù)起病隱匿，可有一個相當長的無癥狀尿異常期。一般蛋白尿和血尿出現(xiàn)較早，多為輕度蛋白尿和鏡下血尿。多數(shù)病人可有不同程度的高血壓。第十八頁，共31頁。慢性腎小球腎炎

（1）系膜增生性腎炎

（2）IgA腎病分型（3）膜性腎?。?）系膜毛細血管性腎小球腎炎（5）局灶節(jié)段性腎小球硬化（6）增生硬化性腎小球腎炎預后：病程遷延，最終可發(fā)展至慢性腎衰竭。其中，長期大量蛋白尿、伴高血壓或腎功能已受損者預后較差?？纱偈鼓I功能急劇惡化的因素：感染、勞累、妊娠、應和腎毒性藥物、預防接種以及高蛋白、高脂或高磷飲食。本病護理新進展：未能查閱到。第十九頁，共31頁。第二十頁，共31頁。第二十一頁，共31頁。健康教育相關內(nèi)容飲食指導日常護理疾病知識指導用藥指導與病情監(jiān)測第二十二頁，共31頁。1、飲食：應攝入優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉等。勿食過咸的食物。保證熱量充足和富含多種維生素。有高血壓、高度水腫或心衰的病人應限制鈉的攝入<3g/d。

2、勿使用對腎功能有害的藥物，如氨基糖苷類抗生素卡那霉素、慶大霉素、鏈霉素、磺胺藥等及抗真菌藥物。

第二十三頁，共31頁。3、積極控制血壓。在醫(yī)生指導下選澤苯那普利、氯沙坦、氨氯地平等降壓藥物，使血壓應控制盡可能在130/80mmHg以內(nèi)。

4、避免受涼、潮濕，注意休息。避免劇烈運動和過重的體力勞動，防治呼吸道感染。

5、注意個人衛(wèi)生，預防泌尿道感染，如出現(xiàn)尿路刺激征時及時就診。

6、定期門診隨訪，定期復查非常重要。如出現(xiàn)水腫或水腫加重、血壓增高、血尿等時及時就診。第二十四頁，共31頁。高血壓高血壓病是指在靜息狀態(tài)下動脈收縮壓和/或舒張壓增高（>=140/90mmHg).常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性和器質(zhì)性改變，以器官重塑為特征的全身性疾病，休息5分鐘以上。2次以上非同日測得的血壓>=140/90mmHg可以診斷為高血壓。原發(fā)性

高血壓繼發(fā)性1、高血壓病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占總高血壓患者的95%以上；2、繼發(fā)性高血壓是繼發(fā)于腎、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的高血壓，多為短暫的，在原發(fā)的疾病治療好了以后，高血壓就會慢慢消失。第二十五頁，共31頁。血壓水平的分類類別

收縮壓mmHg

舒張壓mmHg理想血壓<120和<80正常血壓<130和<85正常高值130~139或85~891極高血壓（輕度）140~159或90~99亞組：臨界高血壓140~149或90~942極高血壓（中度）160~179或100~1093極高血壓（重度）>=180或>=110單純收縮期高血壓>=140和<90亞組：臨界收縮期140~149和<90高血壓注：當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的級別作為標準。第二十六頁，共31頁。病因目前認為原發(fā)性高血壓是在一定的遺傳背景下由于多中國后天環(huán)境因素作用下，使正常血壓調(diào)節(jié)機制失代償所致，一般認為遺傳因素占40%環(huán)境因素約占60%。1、遺傳因素原發(fā)性高血壓有群集與某些家族遺傳的傾向，提示有遺傳學基礎或伴有遺傳生化異常。2、環(huán)境因素（1）飲食:流行病學和臨床觀察均顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生和血壓水平呈正相關。（2）精神應激：人在長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環(huán)境噪聲、視覺刺激下也可引起高血壓。（3）其他因素：肥胖是血壓升高的重要危險因素。第二十七頁，共31頁。發(fā)病機制影響血壓的因素眾多，從血流動力學角度，主要取決于心排血量及體循環(huán)外周阻力。1.交感神經(jīng)系統(tǒng)活動亢進2.腎性水鈉潴留3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活4.細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常5.胰島素抵抗第二十八頁，共31頁。臨床表現(xiàn)1.癥狀：原發(fā)性高血壓通暢起病緩慢，早期無癥狀，可偶爾體格檢查是發(fā)現(xiàn)血壓升高，少數(shù)病人則在發(fā)生心腦腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。2.體征：聽診可聞及主動脈瓣區(qū)第二心音亢進，主動脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期喀喇音，長期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚斌可聞及第四心音。3.惡性或急進型高血壓：發(fā)病急，血壓顯著升高，舒張壓可持續(xù)高于130mmHg,伴有頭痛、視力模糊，眼底檢查可發(fā)現(xiàn)眼底出血、滲出和視乳頭水腫。4.并發(fā)癥（1）高