Virkow’sTriad(1847)內(nèi)皮損傷血流改變高凝第一頁(yè)，共44頁(yè)。FibrinPlateletsRBCsWhiteThrombusFibrinPlateletsRBCsCoagulation(red)Thrombus 高流速

低流速動(dòng)脈血栓和靜脈血栓RBCs,redbloodcells.第二頁(yè)，共44頁(yè)。個(gè)體預(yù)防個(gè)體血栓栓塞危險(xiǎn)性評(píng)估根據(jù)危險(xiǎn)性制定血栓預(yù)防方案分組預(yù)防依據(jù)患者特點(diǎn)分入不同組別對(duì)各組患者進(jìn)行血栓預(yù)防血栓預(yù)防策略第三頁(yè)，共44頁(yè)。血栓危險(xiǎn)因素很難界定，且應(yīng)根據(jù)疾病種類及病程而有所不同預(yù)防治療復(fù)雜性(不同危險(xiǎn)因素會(huì)產(chǎn)生相互作用)個(gè)體危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)及血栓預(yù)防的臨床益處尚未得到肯定無(wú)法證實(shí)哪些患者無(wú)需進(jìn)行血栓預(yù)防障礙：患者依從性不足強(qiáng)烈推薦進(jìn)行分組血栓預(yù)防血栓預(yù)防的個(gè)體化第四頁(yè)，共44頁(yè)。血栓防治原則危險(xiǎn)分層

治療選擇

治療決策

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)病理生理機(jī)制平衡獲益/風(fēng)險(xiǎn)死亡率、安全性第五頁(yè)，共44頁(yè)。fondaparinux抗栓藥物及作用機(jī)制VKA第六頁(yè)，共44頁(yè)。血小板活化血栓損傷血小板聚集凝血酶生成凝血酶活化AspirinTiclopidineClopidogrelIIb/IIIablockersHeparinLMWHPentasaccharideWarfarinLMWHHeparinAntithrombins動(dòng)脈血栓栓塞的治療第七頁(yè)，共44頁(yè)?？寡“逯委烝ntiplateletTrialists’CollaborationBMJ1994;308:81–106MI前 11 1331/9677 1693/9914 25%(4)急性MI 9 992/9388 1348/9385 29%(4)中風(fēng)/TIA前 18 1076/5837 1301/5870 22%(4)

不穩(wěn)定性心絞痛 7 182/1991 285/2027 試驗(yàn)種類有數(shù)據(jù)的試驗(yàn)數(shù)抗血小板經(jīng)校正的對(duì)照組優(yōu)勢(shì)比和可信區(qū)間

(抗血小板:對(duì)照組)危險(xiǎn)降低%

(SD)MI/中風(fēng)/血管性死亡00.51.01.52.0抗血小板治療優(yōu)越抗血小板治療差劣TIA,短暫腦缺血發(fā)作第八頁(yè)，共44頁(yè)。阿司匹林的最小有效劑量

臨床情況 每日最小有效劑量（MG）心血管高危、男性 75高血壓 75穩(wěn)定性心絞痛75不穩(wěn)定心絞痛* 75AMI 160TIA或缺血性卒中 50嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄 75急性缺血性卒中* 160*沒(méi)有發(fā)現(xiàn)更大劑量能使危險(xiǎn)進(jìn)一步降低第九頁(yè)，共44頁(yè)。阿司匹林抵抗多種表現(xiàn)藥理學(xué)抵抗:尿血栓素B2增加功能抵抗持:續(xù)的血小板聚集不能預(yù)防血栓并發(fā)癥，即治療失敗；不能引起出血時(shí)間的延長(zhǎng)；體外試驗(yàn)中，阿司匹林不能產(chǎn)生預(yù)期的拮抗血小板作用，如血小板聚集。多種機(jī)制靶標(biāo)基因或編碼血小板蛋白基因突變COX-1、COX-2、P2Y12、P2Y11與其他藥物的相互作用，如布洛芬拮抗程度和時(shí)間需求不同其他內(nèi)源性血小板激動(dòng)劑依從性差劑量不足高去甲腎上腺素血癥（過(guò)度活動(dòng),壓抑）

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)與臨床預(yù)后測(cè)定是否存在抵抗調(diào)整治療第十頁(yè)，共44頁(yè)。ADP受體拮抗劑的適應(yīng)證擴(kuò)展NSTEACSSTEACSPCI低危？動(dòng)脈粥樣硬化非心源性腦卒中CABG氯吡格雷第十一頁(yè)，共44頁(yè)。第十二頁(yè)，共44頁(yè)。低分子肝素與普通肝素

療效清除用藥劑量監(jiān)測(cè)副作用

LMWH++

腎臟皮下體重否少UFH++

內(nèi)皮/吞噬靜脈APTT是多

第十三頁(yè)，共44頁(yè)。LMWH取代UFH?!NSTEACSSTEACSPCIVTE+++++?+++STEEPLE第十四頁(yè)，共44頁(yè)。VTE無(wú)聲的殺手第十五頁(yè)，共44頁(yè)。PE：死亡主要原因美國(guó)栓塞疾病的死亡人數(shù)超過(guò)了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)死亡原因年死亡數(shù)肺栓塞超過(guò)200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災(zāi)難41,800意外事件97,835冠狀動(dòng)脈疾病459,841第十六頁(yè)，共44頁(yè)。中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期

VTE—

中國(guó)同樣高發(fā)？第十七頁(yè)，共44頁(yè)。ICOPER：PE診斷后累積死亡率第十八頁(yè)，共44頁(yè)。VTE的干預(yù)策略一旦發(fā)生后果嚴(yán)重目前治療有限識(shí)別高?；颊哳A(yù)防性抗凝第十九頁(yè)，共44頁(yè)。不建議阿司匹林單獨(dú)用于任何患者群體VTE的預(yù)防（1A）機(jī)械性預(yù)防主要用于高出血危險(xiǎn)的患者（1C＋）抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（2A）

為保證正確使用和最佳的依從性，應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度（1C+）靜脈血栓栓塞的預(yù)防ACCP7-guideline第二十頁(yè)，共44頁(yè)。腔靜脈濾器IVC發(fā)生PE危險(xiǎn)5%;DVT復(fù)發(fā)再住院危險(xiǎn)增加2.6倍可用于預(yù)防PE，但并不能阻止血栓的進(jìn)程趨勢(shì)：可拔除的濾器用于臨時(shí)需求靜脈血栓栓塞的預(yù)防第二十一頁(yè)，共44頁(yè)?；颊呷海?/p>

內(nèi)科：無(wú)活動(dòng)障礙,住院時(shí)間短外科：手術(shù)時(shí)間<30min,可以活動(dòng),無(wú)其他危險(xiǎn)因素推薦的預(yù)防措施：無(wú)特殊預(yù)防治療活動(dòng)低?；颊叩诙?yè)，共44頁(yè)。患者群：內(nèi)科：臥床/病重

外科：

大型普外手術(shù)、泌尿及婦科手術(shù)可供選擇的抗凝方法:LDH

LMWH

IPC(高出血危險(xiǎn)性)治療開(kāi)始：越快越好治療時(shí)間：出院(而不是“可以活動(dòng)”)中?；颊叩诙?yè)，共44頁(yè)?；颊呷海航邮艽笮凸强剖中g(shù)的患者(THR,TKA,HFS)可供選擇的抗凝藥物：LMWH

fondaparinux

OVKA(INR2-3)治療開(kāi)始：術(shù)后(若HFS延遲進(jìn)行，術(shù)前即開(kāi)始預(yù)防)抗凝時(shí)間：>10天(2-4周)高?；颊叩诙捻?yè)，共44頁(yè)。心內(nèi)科血管外科呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)普通外科老年科腫瘤科骨外科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎科兒科婦產(chǎn)科VTE第二十五頁(yè)，共44頁(yè)。

住院病人VTE預(yù)防Noneedforcontroversy–Aneedforguidelines!---SylviaHaas,Germany第二十六頁(yè)，共44頁(yè)。預(yù)防性抗凝的費(fèi)用獲益比設(shè)想...他汀預(yù)防MIUS$8,400/10年32%LMWH預(yù)防VTEUS$224/7–10天66%第二十七頁(yè)，共44頁(yè)。溶栓血栓切除靜脈血栓栓塞的治療TF血栓損傷因子Ⅹ活化凝血酶生成纖維蛋白血栓栓塞栓塞靜脈濾器AspirinLMWHHeparinPentasaccharideWarfarin第二十八頁(yè)，共44頁(yè)。靜脈血栓栓塞的治療Barritt&Jordan1960‘抗凝治療急性PEMcLean1916發(fā)現(xiàn)肝素臨床應(yīng)用肝素1937Hulletal1986肝素劑量強(qiáng)度調(diào)整LMWH與UFH對(duì)比的臨床研究1985Racketetal1993體重調(diào)整劑量院外LMWH治療DVT1998出現(xiàn)LMWHs1970s新型藥物2000以后主要預(yù)后指標(biāo)為生存率主要預(yù)后指標(biāo)為復(fù)發(fā)和安全性第二十九頁(yè)，共44頁(yè)。維生素k拮抗劑心房顫動(dòng)血栓栓塞預(yù)防VTE長(zhǎng)期治療瓣膜病或瓣膜置換術(shù)后*栓塞性卒中冠心病（高危MI）*可能需要高強(qiáng)度監(jiān)測(cè)INR目標(biāo)2.5中等強(qiáng)度第三十頁(yè)，共44頁(yè)?？鼓委煹墓芾砜鼓T診[1]患者手提式自我監(jiān)測(cè)儀[2,3]計(jì)算機(jī)輔助[4,5][1]ArchInternMed1998;158:1641-7[2]ThrombHaemost2000;839:661-5[3]Lancet2000;356:97-102[4]Lancet1998;352:1505-9[5]ThrombHaemost2000;83:849-52第三十一頁(yè)，共44頁(yè)?？鼓幬锏陌l(fā)展UFH(oralandparenteral)CoumarinderivativesLMWHsDanaparoidsodiumDermatansulphateHirudinderivativesArgatrobanH376/95/MelagatranPentasaccharideDX-9065a(oral)NaturalanticoagulantconcentratesTFPISolublethrombomodulinHeparinoidsDirectthrombininhibitorsFactorXainhibitorsOtherTFPI,tissuefactorpathwayinhibitor第三十二頁(yè)，共44頁(yè)。Xa纖維蛋白原IIaFondaparinux

IdraparinuxRazaxabanBAY-597939YM-150凝血瀑布啟動(dòng)形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaIITFPI

NAPc2新抗凝藥AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.XimelagatranDabigatran纖維蛋白第三十三頁(yè)，共44頁(yè)。新型抗凝藥物Xa因子抑制劑—Fondaparinux

Fondaparinux（分子量為1728d）是一種合成戊糖靜脈血栓預(yù)防和治療(骨科術(shù)后)

NSTEACS已經(jīng)公布STEACS試驗(yàn)正在進(jìn)行中

第三十四頁(yè)，共44頁(yè)。Fondaparinux---NSTEACS（AOSIS-5）第三十五頁(yè)，共44頁(yè)。第三十六頁(yè)，共44頁(yè)。新型抗凝藥物BAY59-7939，口服Xa因子抑制劑膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防有效且安全。BAY59-7939的優(yōu)勢(shì):口服，每天兩次，無(wú)需監(jiān)測(cè)肝功能。大型矯形外科手術(shù)后VTE的預(yù)防、VTE的治療及心房顫動(dòng)腦卒中的預(yù)防第三十七頁(yè)，共44頁(yè)。新型抗凝藥物口服直接凝血酶抑制劑—XimelagatranXimelagatran與凝血酶活性位點(diǎn)直接結(jié)合并產(chǎn)生抑制作用的前體藥物，ximelagatran預(yù)防治療靜脈血栓、心房顫動(dòng)血栓栓塞心肌梗死患者復(fù)發(fā)性缺血的研究正在進(jìn)行。第三十八頁(yè)，共44頁(yè)。FIRSTSTEP肝素與安慰劑對(duì)照的比較SECONDSTEPLMWH預(yù)防血栓栓塞性疾病LMWH治療血栓栓塞性疾病THIRDSTEP新型抗栓制劑-口服/皮下給藥-無(wú)需監(jiān)測(cè)-療效/安全性更加優(yōu)化-非動(dòng)物源性