一、抗菌藥物合理應(yīng)用第一頁，共60頁。隨著抗菌藥物被臨床廣泛應(yīng)用并挽救了許多患者生命的同時，也由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致了諸多不良后果，如：不良反應(yīng)的增多，細(xì)菌耐藥性的增長，以及治療失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用主要表現(xiàn)在：無指征的預(yù)防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等?？咕幬锱R床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。

第二頁，共60頁?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案第三頁，共60頁?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則：（一）品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬?。進(jìn)行經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。（二）給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。第四頁，共60頁?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則（三）給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。第五頁，共60頁?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。第六頁，共60頁?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。第七頁，共60頁?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則（四）給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。第八頁，共60頁?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用第九頁，共60頁。

抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。第十頁，共60頁。抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。第十一頁，共60頁?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用基本原則

1.用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。4.應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。第十二頁，共60頁?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用基本原則5.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。6.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。第十三頁，共60頁?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則1.清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。第十四頁，共60頁?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。第十五頁，共60頁?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前

0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前

1～2

小時開始給藥。第十六頁，共60頁?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則2.預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過

3

小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過

24

小時，心臟手術(shù)可視情況延長至

48

小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為

24小時，污染手術(shù)必要時延長至

48

小時。過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。第十七頁，共60頁?？咕幬锓旨壥褂眉胺旨壒芾矸窍拗剖褂茫航?jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響，藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應(yīng)控制使用。第十八頁，共60頁?？咕幬锓旨壥褂眉胺旨壒芾硖厥馐褂茫翰涣挤磻?yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物，應(yīng)從嚴(yán)控制使用。第十九頁，共60頁?？咕幬锓旨壥褂眉胺旨壒芾硪话銓p度與局部感染患者應(yīng)首選非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療。對嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對限制或特殊使用抗菌藥物敏感的患者，可使用限制性使用或以上抗菌藥物治療。第二十頁，共60頁?？咕幬锓旨壥褂眉胺旨壒芾砀鶕?jù)診斷和患者病情開具需用非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。無中級及以上專業(yè)技術(shù)任職格的醫(yī)師的科室須由科室主任簽名，或有感染等相關(guān)專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師的會診記錄。第二十一頁，共60頁?？咕幬锓旨壥褂眉胺旨壒芾磲t(yī)院感染管理科或檢驗科、藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物信息的職責(zé)。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。第二十二頁，共60頁。第二十三頁，共60頁。非限制性使用抗菌藥物注射用青霉素鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、注射用芐星青霉素、頭孢丙烯分散片、頭孢丙烯顆粒、注射用五水頭孢唑林、注射用頭孢呋辛、注射用頭孢曲松、注射用頭孢替唑阿奇霉素腸溶膠囊、阿奇霉素顆粒(Ⅱ)、奧硝唑分散片、奧硝唑氯化鈉注射液、注射用替硝唑環(huán)酯紅霉素干混懸劑、硫酸慶大霉素、鹽酸多西環(huán)素分散片、鹽酸克林霉素注射液、鹽酸克林霉素棕櫚酸酯顆粒、鹽酸特比萘芬片、注射用磷霉素鈉、鹽酸左氧氟沙星阿米卡星第二十四頁，共60頁。限制性使用抗藥菌物注射用美洛西林鈉、注射用美洛西林鈉、注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉、注射用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、注射用阿莫西林鈉/舒巴坦鈉、注射用阿莫西林鈉氟氯西林鈉、注射用氟氯西林鈉、注射用磺芐西林鈉、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、第二十五頁，共60頁。限制性使用抗藥菌物頭孢地尼分散片、注射用頭孢硫脒、注射用頭孢美唑鈉、注射用頭孢孟多酯、注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉、注射用頭孢噻肟鈉、注射用頭孢唑肟鈉、注射用鹽酸頭孢替安、頭孢地尼膠囊、頭孢克肟膠囊、頭孢克肟顆粒、注射用拉氧頭孢鈉第二十六頁，共60頁。限制性使用抗藥菌物硝呋太爾膠囊、硝呋太爾片(糖衣)、鹽酸莫西沙星片(薄膜衣)、鹽酸莫西沙星注射液、注射用乳糖酸阿奇霉素、伏立康唑膠囊、氟康唑注射液、硫酸依替米星射液、葡萄糖酸依諾沙星注射液、第二十七頁，共60頁。特殊使用抗菌藥物注射用氨曲南、注射用比阿培南、注射用美羅培南、注射用萘夫西林鈉、注射用替考拉寧、注射用頭孢地嗪鈉、注射用伏立康唑注射用萬古霉素第二十八頁，共60頁。頭孢類抗菌藥物的分代第二十九頁，共60頁。頭孢類抗菌藥物的分代第三十頁，共60頁。頭孢類抗菌藥物的分代第三十一頁，共60頁。頭孢類抗菌藥物的分代第三十二頁，共60頁。頭孢類抗菌藥物的分代第三十三頁，共60頁。頭孢類抗菌藥物的分代第三十四頁，共60頁。二、高危藥品分級管理第三十五頁，共60頁。高危藥品標(biāo)識第三十六頁，共60頁。高危藥品分級標(biāo)識第三十七頁，共60頁。高危藥品的管理采用三級管理模式，即A級、B級、C級。A級高危藥品是高危藥品管理的最高級別，是使用頻率高，一旦用藥錯誤，患者死亡風(fēng)險最高的高危藥品，各科室必須重點管理和監(jiān)護(hù)；B級高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成嚴(yán)重傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險等級較A級低；C級高危藥品是高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險等級較B級低。第三十八頁，共60頁。A級高危藥品管理措施1、應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲存處有明顯專用標(biāo)識。2、病區(qū)藥房發(fā)放A級高危藥品須使用高危藥品專用袋，藥品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在專用領(lǐng)單上簽字。3、護(hù)理人員執(zhí)行A級高危藥品醫(yī)囑時應(yīng)注明高危，雙人核對后給藥。4、A級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。5、醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置A級高危藥品時應(yīng)有明顯的警示信息。第三十九頁，共60頁。B級高危藥品管理措施1、藥庫、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲存處有明顯專用標(biāo)識。2、護(hù)理人員執(zhí)行B級高危藥品醫(yī)囑時應(yīng)注明高危，雙人核對后給藥。3、B級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥，超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。4、醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置B級高危藥品時應(yīng)有明顯的警示信息。第四十頁，共60頁。C級高危藥品管理措施1、醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置C級高危藥品時應(yīng)有明顯的警示信息。

2、門診藥房藥師和治療班護(hù)士核發(fā)C級高危藥品應(yīng)進(jìn)行專門的用藥交代。第四十一頁，共60頁。高危藥品目錄A級高危藥品1.靜脈用腎上腺素能受體激動藥2.靜脈用腎上腺素能受體拮抗藥3.高滲葡萄糖注射液（20%或以上）4.胰島素（皮下或靜脈用）5.硫酸鎂注射液6.濃氯化鉀注射液第四十二頁，共60頁。A級高危藥品7.100ml以上的滅菌注射用水8.硝普鈉注射液9.磷酸鉀注射液10.吸入或靜脈麻醉藥11.靜脈用強心藥12.靜脈用抗心律失常藥13.濃氯化鈉注射液14.阿片酊第四十三頁，共60頁。B級高危藥品B級高危藥品1.抗血栓藥2.硬膜外或鞘內(nèi)注射藥3.放射性靜脈造影劑4.全胃腸外營養(yǎng)液（TPN)5.靜脈用異丙嗪6.依前列醇注射液第四十四頁，共60頁。B級高危藥品7.秋水仙堿注射液8.心臟停搏液9.注射用化療藥10.靜脈用催產(chǎn)素11.靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥12.小兒口服用中度鎮(zhèn)靜藥13.阿片類鎮(zhèn)痛藥，注射給藥14.凝血酶凍干粉第四十五頁，共60頁。C級高危藥品1.口服降糖藥2.甲氨蝶呤片（口服，非腫瘤用途）3.阿片類鎮(zhèn)痛藥，口服4.脂質(zhì)體藥物5.肌肉松弛劑6.口服化療藥7.腹膜和血液透析液8.中藥注射劑第四十六頁，共60頁。三、麻醉藥品精神藥品管理麻醉藥品標(biāo)識精神藥品標(biāo)識第四十七頁，共60頁。麻醉藥品精神藥品目錄麻醉藥品2013年版：121種

常見的麻醉藥品：可待因、嗎啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、羥考酮、二氫埃托啡、地芬諾酯、氫可酮、美沙酮、雙氫可待因、布桂嗪第四十八頁，共60頁。麻醉藥品精神藥品目錄一類精神藥品2013年版68種

常見病的一類精神藥品：哌醋甲酯（利他林）氯胺酮*丁丙諾啡

*

第四十九頁，共60頁。麻醉藥品精神藥品目錄二類精神藥品2013年版81種常見的二類精神藥品：地西泮、曲馬多、苯巴比妥、艾司唑侖、咪達(dá)唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西洋、奧沙西泮、地佐辛、噴他佐辛、氨酚氫可酮丁丙諾啡透皮貼劑*、佐匹克隆、含可待因的復(fù)方口服溶液第五十頁，共60頁。麻醉藥品、一類精神藥品

“五?！惫芾砺樽硭幤?、一類精神藥品“五?！惫芾?、三級管理、基數(shù)管理、批號管理“五?！惫芾恚簩Ｈ素?fù)責(zé)專柜加鎖專用賬冊專用處方專冊登記

第五十一頁，共60頁。麻醉藥品、一類精神藥品

“三級”管理三級管理藥庫（一級庫）中心藥房（二級庫）藥房、臨床科室（三級庫），建立基數(shù)第五十二頁，共60頁。普通門急診患者及住院處方量麻醉藥品、第一類精神藥品：注射劑每張?zhí)幏綖橐淮斡昧浚豢鼐忈屩苿┨幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。第五十三頁，共60頁。門（急）診癌痛和中重度慢性疼