您好。非常感謝您參與“匿名標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)價(jià)基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”項(xiàng)目的病例審查工作。此項(xiàng)目將用匿名標(biāo)準(zhǔn)化病人（UnannouncedStandardizedPatients，簡稱“USP”)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量。以下“腰椎間盤退行性變引起的慢性腰背痛匿名標(biāo)準(zhǔn)化病人病例”依據(jù)《中國急／慢性非特異性腰背痛診療專家共識(shí)（2016）》及臨床經(jīng)驗(yàn)而編制,請(qǐng)您根據(jù)臨床指南、循證醫(yī)學(xué)和您專業(yè)知識(shí)以及行醫(yī)實(shí)踐對(duì)病例進(jìn)行審查;審查指南見下。在完成專業(yè)形式審查后，請(qǐng)您根據(jù)“附件7-專家第一輪審稿參考”（下稱“附件7”，另附）的指引完成對(duì)病例內(nèi)容效度和表面效度的評(píng)價(jià)。謝謝?！澳涿麡?biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)價(jià)基本醫(yī)療質(zhì)量”項(xiàng)目組2018年7月

病例審查指南（專家版）如該病例在以下7個(gè)方面存在相關(guān)問題，請(qǐng)您在此病例的文件中直接對(duì)病例進(jìn)行修改。請(qǐng)采用word的修訂模式，以保留修改痕跡。審查和修改時(shí)，請(qǐng)注意以下要點(diǎn)：全局性要求：病例的設(shè)計(jì)是否合理，是否存在內(nèi)在的邏輯關(guān)系要注意上下文的一致及對(duì)應(yīng)關(guān)系；標(biāo)題病例標(biāo)題是否高度概括了該病例的核心內(nèi)容？語言是否符合醫(yī)學(xué)表述規(guī)范？病例摘要是否符合嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床和學(xué)術(shù)語言？是否包括了病情特點(diǎn)及分析、治療方案（治療經(jīng)過）、疾病的轉(zhuǎn)歸？臨床場(chǎng)景內(nèi)容要求符合臨床實(shí)際，用于規(guī)范。偽裝合理。劇本醫(yī)患互動(dòng)臺(tái)詞（問診）部分的內(nèi)容要求如下：問診順序符合診斷學(xué)要求，包括主訴、起病情況及時(shí)間、主要癥狀及特點(diǎn)、病因及誘因、病情發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過、一般情況、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、家族史等；注意聯(lián)系上下文，避免出現(xiàn)邏輯混亂、重復(fù)、自相矛盾等情況；提問項(xiàng)目、回答項(xiàng)目以通俗用語為主，避免出現(xiàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語；提問內(nèi)容、回答內(nèi)容盡量簡短，避免一次回答出現(xiàn)兩個(gè)及以上信息點(diǎn)；設(shè)問需體現(xiàn)診斷及鑒別診斷，同時(shí)包含臨床診療過程中所有可能出現(xiàn)的相關(guān)問題；體格檢查注意避免出現(xiàn)邏輯性的錯(cuò)誤，例如脈搏、心率不一致；輔助檢查部分用于評(píng)估病情、治療效果的輔助檢查，必須提供具體數(shù)據(jù)，避免以診療記錄表1）請(qǐng)您根據(jù)“附件7”中提供的輔助內(nèi)容：條目在“在指南/專家共識(shí)原文中對(duì)應(yīng)的位置”對(duì)診療記錄表的合理性進(jìn)行審查。2）請(qǐng)您對(duì)問診條目是否適用于各級(jí)機(jī)構(gòu)、治療和藥物清單歸類等是否符合臨床實(shí)際進(jìn)行判斷，若有不當(dāng)之處請(qǐng)您進(jìn)行修改。體檢報(bào)告病例資料涵蓋主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢結(jié)果；病例資料要求符合醫(yī)療文書書寫規(guī)范，表達(dá)清晰流暢，術(shù)語正確。腰椎間盤退行性變引起的慢性腰背痛ID：USP-10：LBPContentsTOC\o"1-1"\h\z\u2 設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)Team .4）偽裝措施disguise本研究中，標(biāo)準(zhǔn)化病人被用于質(zhì)量考核，為了避免“被觀察效應(yīng)”（即被考核人員在知道其被考核的情況下，實(shí)際表現(xiàn)可能與平常不同），須避免其真實(shí)身份被接診的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。本病例主要采取以下偽裝措施：（1）SP采用社區(qū)居民身份，或者是到出嫁的女兒家中來看女兒/臨時(shí)幫助照顧孫子；（2）SP在女兒家里的時(shí)候腰背痛有點(diǎn)兒加重；（3）和女兒來醫(yī)療機(jī)構(gòu)附近買菜或者超市，發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因同行的女兒敦促下勉強(qiáng)同意前往就醫(yī)。SP以及其隨行成員，應(yīng)該在穿著打扮，言談舉止，符合上述偽裝身份的要求。附錄：診療記錄表《就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息表》（略）《出診醫(yī)生基本信息表》（略）《診療清單》問診和檢查清單序號(hào)條目村衛(wèi)生室/診所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生中心縣醫(yī)院/其它醫(yī)院問診疼痛的部位XXX疼痛的類型XXX疼痛的程度XXX以往是否有類似的疼痛XXX疼痛持續(xù)的時(shí)間XXX疼痛的頻率XXX疼痛開始的時(shí)間XXX最開始疼痛的原因XXX疼痛加重的情況XXX疼痛緩解的情況XXX腰部活動(dòng)時(shí)是否疼痛XXX腰部活動(dòng)是否異常/受限XXX除了腰背是否有其他不適XXX左腿的疼痛類型XXX睡眠情況XXX白天疼得厲害，還是晚上疼得厲害？XXX平常食欲情況XXX大小便情況XXX排尿排便時(shí)是否有無力感XXX年齡XXX所從事工作XXX日?；顒?dòng)XXX在家?guī)O子的心情情況XXX平時(shí)有無參加類似小區(qū)廣場(chǎng)舞、做操的活動(dòng)XXX平時(shí)是否抽煙XXX平時(shí)是否飲酒XXX家庭人口數(shù)XXX生育數(shù)量XXX是否順產(chǎn)XXX是否絕經(jīng)XXX絕經(jīng)時(shí)間XXX婦科疾病史XXX現(xiàn)在跟誰一同居住XXX家庭健康情況XXX有無醫(yī)保XXX學(xué)歷情況XXX宗教信仰XXX有無手術(shù)史XXX手術(shù)中是否有輸血XXX血壓情況XXX心臟情況XXX有無糖尿病或者其他疾病XXX以前有無乙肝、結(jié)核等疾病XXX疾病家族史XXX藥物、食物過敏史XXX之前的診斷結(jié)果XXX是否用藥及用藥類型XXX用藥時(shí)間XXX用藥效果XXX體格檢查心電圖XX血壓XXX體溫XXX呼吸情況XXX脊柱外形檢查（生理彎曲度檢查）XXX脊柱壓痛與叩擊痛檢查XXX脊柱活動(dòng)度檢查XXX四肢形態(tài)檢查XXX四肢肌力檢查XXX四肢感覺檢查XXX關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查XXX直腿抬高試驗(yàn)XXX直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)XXX膝反射XXX跟腱反射XXX病理反射XXX輔助檢查影像學(xué)檢查：X線片；CT斷層掃描；磁共振成像（MRI）；單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）；骨密度檢查；彩超；肌電圖檢查X侵入性檢查（血液檢查等）XX※備注x的表示此題目適用于本列。診斷清單序號(hào)條目村衛(wèi)生室/診所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生中心縣醫(yī)院/其它醫(yī)院正確診斷慢性非特異性腰背痛XXX腰背痛XXX腰椎間盤突出癥XXX部分正確診斷脊柱慢性勞損XXX脊柱急性勞損XXX腰椎管狹窄癥XXX腰扭傷XXX錯(cuò)誤診斷腎炎XXX輸尿管結(jié)石XXX盆腔炎XXX脊柱腫瘤XXX脊柱轉(zhuǎn)移癌XXX胰腺疾病XXX治療清單序號(hào)條目村衛(wèi)生室/診所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生中心縣醫(yī)院/其它醫(yī)院正確治療措施非甾體類抗炎藥XXX肌松劑（如乙哌立松、環(huán)苯扎林、托哌酮等）XXX弱阿片類藥物（如曲馬多、可待因等）XXX抗抑郁藥XXX運(yùn)動(dòng)療法XXX物理治療XXX針灸XXX推拿XXX中醫(yī)理療XXX有創(chuàng)治療XXX認(rèn)知行為療法XXX部分正確治療措施錯(cuò)誤治療措施治療藥品清單1=必須開的藥；2=輔助用藥，可開可不開；3=開了完全沒用但無害的藥；4=開了有害的藥；費(fèi)用序號(hào)藥名（通用名）類別1非甾體抗炎藥12肌松劑（如乙哌立松、環(huán)苯扎林、托哌酮等）13弱阿片類藥物（如曲馬多、可待因等）24抗抑郁藥3其他可能會(huì)開的藥藥名（通用名）類別123除上述問診、診斷、治療清單中所列內(nèi)容外，若還有其他未被列出的相應(yīng)內(nèi)容，請(qǐng)?zhí)顚懺谙卤碇校盒蛱?hào)醫(yī)生問到的問題、開具的檢查、做出的診斷等、開具的藥物等患者的回答若為檢查、或藥物，請(qǐng)列明費(fèi)用123基于LatentVariable的質(zhì)量過程指標(biāo)計(jì)分方法（略）患者視角以患者為中心量表（PPPC）PPPC–thePatientPerceptionofpatient-centerednessQuestionnaire是由UniversityofWesternOntario開發(fā)的供基層衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)使用的以患者為中心的服務(wù)的測(cè)量量表。這個(gè)量表測(cè)量了三個(gè)與“patient-centeredness”相關(guān)的方面：（1）醫(yī)生是否能從患者的角度，不僅從生物醫(yī)學(xué)角度探索患者的疾?。╠isease），也關(guān)注患者本人對(duì)疾病的主觀體驗(yàn)（illnessexperiences）；（2）醫(yī)生是否尊重患者意愿，尋求和患者就疾病、治療和管理達(dá)成共識(shí)（findingcommonground）；（3）醫(yī)生是否在診療中考慮了患者的社會(huì)人屬性，而不是單一的生物人屬性（他的家庭、工作、社會(huì)關(guān)系等等都可能影響他的病程和治療）（understandingthewholeperson）。9item-PPPC中文（徐東版翻譯）1. 您前往就診的主要問題在何種程度上得到了討論？a.徹底b.很大程度c.一點(diǎn)點(diǎn)d.完全沒有2. 關(guān)于這些問題的討論，你有多滿意？a.很滿意b.滿意c.還算滿意d.不滿意3. 醫(yī)生在多大程度上傾聽您想說的話？a.徹底 b.很大程度c.一點(diǎn)點(diǎn)d.完全沒有4. 醫(yī)生在多大程度上向您解釋了您的病情？a.徹底 b.很大程度c.一點(diǎn)點(diǎn)d.完全沒有5. 您和醫(yī)生在多大程度上討論了您和醫(yī)生各自的角色？（誰負(fù)責(zé)做決定以及您治療的方方面面由誰負(fù)責(zé)？）a.徹底 b.很大程度c.一點(diǎn)點(diǎn)d.完全沒有6. 醫(yī)生在多大程度上解釋了治療方案？a.徹底 b.很大程度c.一點(diǎn)點(diǎn)d.完全沒有7. 醫(yī)生在多大程度上探討了這種治療方案對(duì)您是否可行？a.徹底 b.很大程度c.一點(diǎn)點(diǎn)d.完全沒有8. 您認(rèn)為醫(yī)生今天在交流中對(duì)您有多了解？a.徹底 b.很大程度c.一點(diǎn)點(diǎn)d.完全沒有9. 醫(yī)生在多大程度上討論了可能會(huì)影響您健康的個(gè)人或家庭問題？a.徹底 b.很大程度c.一點(diǎn)點(diǎn)d.完全沒有

PPPC英文原版Source:OatesJ,WestonWW,JordanJ.Theimpactofpatient-centeredcareonoutcomes.FamPract2000;49(9):796-804.HudonC,FortinM,HaggertyJL,etal.Measuringpatients’perceptionsofpatient-centeredcare:asystematicreviewoftoolsforfamilymedicine.TheAnnalsofFamilyMedicine2011;9(2):155-BrownJ,StewartM,TessierS.Assessingcommunicationbetweenpatientsanddoctors:amanualforscoringpatient-centredcommunication.London:ThamesValleyFamilyPracticeResearchUnit1995PPPC雙語注釋版1.您前往就診的主要問題在何種程度上得到了討論？Towhatextentwasyourmainproblem(s)discussedtoday?a.徹底 b.很大程度c.一點(diǎn)點(diǎn)d.完全沒有針對(duì)這個(gè)問題，SP在診療過程將專門問以下兩個(gè)問題：1.“我體檢前休息的不太好，這個(gè)檢查結(jié)果應(yīng)該不太可靠。”2.“醫(yī)生，我這個(gè)應(yīng)該沒什么大問題吧?"以糖尿病病例中的SP為例，他就診的“主要問題”指的是“他有煩渴、尿頻的癥狀，自己也知道體檢中有多項(xiàng)指標(biāo)超標(biāo)。這次體檢被提示糖尿病，但諱疾忌醫(yī)，自我安慰是沒有嚴(yán)格禁食，導(dǎo)致測(cè)量不準(zhǔn)；但內(nèi)心恐懼，怕病治不好；內(nèi)心希望醫(yī)生能給予自己安慰和確信。他對(duì)正式的治療也有畏懼，感覺治療就一位著“確實(shí)病了”，所以青睞飲食的民間偏方”。如果醫(yī)生僅僅是從醫(yī)學(xué)角度討論糖尿病，沒有討論導(dǎo)致患者焦慮和恐懼的原因，則并沒有充分的討論到患者內(nèi)心所有關(guān)注的問題。（本條目對(duì)應(yīng)illnessexperience維度）2.關(guān)于這些問題的討論，你有多滿意？Howsatisfiedwereyouwiththediscussionofyourproblem?a.很滿意b.滿意 c.還算滿意d.不滿意（本條目對(duì)應(yīng)findingcommonground維度）3.醫(yī)生在多大程度上傾聽您想說的話？Towhatextentdidthedoctorlistentowhatyouhadtosay?a.徹底 b.很大程度c.一點(diǎn)點(diǎn)d.完全沒有醫(yī)生是否有耐心傾聽患者關(guān)于病情、患病體驗(yàn)等的描述？（本條目對(duì)應(yīng)illnessexperience維度）4.醫(yī)生在多大程度上向你解釋了您的病情？Towhatextentdidthedoctorexplainthisproblemtoyou?a.徹底 b.很大程度c.一點(diǎn)點(diǎn)d.完全沒有（本條目對(duì)應(yīng)findingcommonground維度）5.您和醫(yī)生在多大程度上討論了您和醫(yī)生各自的角色？（誰負(fù)責(zé)做決定以及您治療的方方面面由誰負(fù)責(zé)？）Towhatextentdidyouandthedoctordiscussyourrespectiveroles?(Whoisresponsibleformakingdecisionsandwhoisresponsibleforwhataspectsofyourcare?)a.徹底 b.很大程度c.一點(diǎn)點(diǎn)d.完全沒有就糖尿病病例而言，與此問題相關(guān)的例子包括：醫(yī)生與患者是否就雙方在疾病治療和管理上各自的角色進(jìn)行了討論，達(dá)成一致的意見，如：是否討論了患者要自己負(fù)責(zé)鍛練身體，注意飲食；自我監(jiān)測(cè)平時(shí)測(cè)血糖；以及什么情況下應(yīng)該回醫(yī)院找醫(yī)生等等。（本條目對(duì)應(yīng)findingcommonground維度）6.醫(yī)生在多大程度上解釋了治療方案？Towhatextentdidthedoctorexplaintreatment?a.徹底 b.很大程度c.一點(diǎn)點(diǎn)d.完全沒有（本條目對(duì)應(yīng)findingcommonground維度）7.醫(yī)生在多大程度上探討了這種治療方案對(duì)您是否可行？Towhatextentdidthedoctorexplorehowmanageablethis(treatment)wouldbeforyou?He/sheexplored