子宮內(nèi)膜不典型增生與早期子宮內(nèi)膜癌的保守治療科潘凌亞金瀅子宮內(nèi)膜增生(Hyperplasiaofendometrium)以子宮內(nèi)膜腺體的增生為主要特征，并可能與子宮內(nèi)膜癌并存。子宮內(nèi)膜增生是由長期的無孕激素拮抗的雌激素作用所致。絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)。但少數(shù)病變在較長的時間間隔以后可能發(fā)展為癌，為子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。目前已經(jīng)明確，長期的、無孕激素拮抗的雌激素刺激而沒有是發(fā)生子宮內(nèi)膜增生的和子宮內(nèi)膜樣癌的主要原因。生理狀況下，在正常的月經(jīng)周期中，雌激素刺激子宮內(nèi)膜增殖，而增殖狀況被排卵后黃體分泌的孕激素所拮抗，阻止了子宮內(nèi)膜的無限制增殖，從而保護了子宮內(nèi)膜，并為受精卵的著床做準備。雌激素的來源主要為內(nèi)源性，也可為外源性。前者見于多囊卵巢綜合征、晚絕經(jīng)、肥胖、糖尿病、分泌雌激素的腫瘤等。理論上說，在雌激素作用下，子宮內(nèi)膜增生是均一種良性病變。但是，持續(xù)的雌激素作用作為選擇因子，使子宮內(nèi)膜的某些零星突變的腺體作為克隆進一步增殖、結(jié)構(gòu)擁擠，并發(fā)生細胞學的改變，演變?yōu)榘┣安∽?不典型增生)。子宮內(nèi)膜的這兩種增生形式可以獨立存在，也可在同一病人標本中共存，但惡變的風險不同。因此，在病理學上區(qū)分子宮內(nèi)膜增生及不典型增生具有重要的臨床意義。二、組織學分類子宮內(nèi)膜增生在形態(tài)學上以子宮內(nèi)膜腺體的增生為特點，與正常子宮內(nèi)膜相比，腺體與間質(zhì)的比例增加，同時可伴隨腺上皮細胞的異形性。近20年，子宮內(nèi)膜增生的組織學分類一直采用1994年WHO的4級分類標準 (WHO94)。主要根據(jù)腺體的復雜性將子宮內(nèi)膜增生分為單純增生與復雜增生，進一步根據(jù)細胞核的異形性決定其是否合并不典型增生。細胞核異形性是患者是否會進展為子宮內(nèi)膜癌的重要的危險因素。1.單純增生(simplehyperplasia)：單純增生是由于無孕激素拮抗的雌激素長期刺激所致的子宮內(nèi)膜生理性反應。病變呈彌漫性，累及內(nèi)膜的功能層與基底層。子宮內(nèi)膜腺體輕度擁擠，大小不一，可伴隨腺體擴張，輪廓較平滑，管腔外翻少見。腺上皮細胞的形態(tài)與正常的晚增殖期子宮內(nèi)膜相似，不具有異型性。2.復雜增生(complexhyperplasia)：復雜增生的病因與單純增生大致相似。與單純增生不同的是，病變區(qū)腺體明顯擁擠，可以“背靠背”，間質(zhì)明顯減少，腺體與間質(zhì)比>50%。。腺體的輪廓不規(guī)則，或彎曲呈鋸齒狀，可見管腔外翻，或形成腺腔內(nèi)乳頭。但無腺上皮細胞的異型性。3.單純不典型增生(simpleatypicalhyperplasia)和復雜不典型增生(complexatypicalhyperplasia)：腺體的細胞具有異形性是重要的診斷標準。實際上，單純不典型增生非常少見，鏡下表現(xiàn)為不典型增生的腺體之間有較大量的正常的子宮內(nèi)膜間質(zhì)。絕大多數(shù)不典型增生為復雜不典型增生，鏡下表現(xiàn)為腺體擁擠，腺體構(gòu)成的細胞具有異形性。有些研究也將上述二者合并稱為不典型增生。WHO94分類標準的主要缺陷為可重復性差。由于該標準主要為描述性的，在理解使不同病理科醫(yī)生對相同的標本診斷上出現(xiàn)偏差。這一分類系統(tǒng)中，細胞異形性是子宮內(nèi)膜增生是否會發(fā)生癌變的重要因素，在一定程度上能夠反映病理診斷與預后的關(guān)系。如表1所示，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風險分別為：單純增生及復雜增生1%－7%，不典型增生8%－45%。由此可見，不典型增生是真正的子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，應屬于子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)腫瘤(EndometrialIntraepithelialNeoplasia，EIN)。由于病理診斷的目的是力求敏感并確切地將可能癌變的高危病變從單純雌激素刺激所導致的生理性反應區(qū)分出，進而給臨床的治療及預后更明確的指導。因此，綜合了WHO94分類標準及其它分類標準(如子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變系統(tǒng)，Endometrialintraepithelialneoplasiasystem)，2014年WHO再次修訂了子宮內(nèi)膜增生的分類標準，將WHO94的4分類改為2分類：增生不伴不典型增生和不典型增生/子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤。1.增生，不伴不典型增生(hyperplasia，withoutatypia)：指子宮內(nèi)膜腺體高度增生，腺體大小不一，形狀不規(guī)則，和正常的增殖期子宮內(nèi)膜相比，腺體與間質(zhì)比增加，但細胞無異形性。大體上子宮內(nèi)膜較均勻，可為正常厚度約5mm，也可極度增厚，有時可為息肉樣或海綿狀。鏡下可見大小及形狀不同的腺體，腺體之間見數(shù)量不等的內(nèi)膜間質(zhì)，腺體和間質(zhì)比增加，腺上皮為復層柱狀上皮，可見核分裂相，但細胞無異形性。此類病變風險較低，僅1-3%的病例可能進展為分化好的子宮內(nèi)膜癌。2.不典型增生/子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤(atypicalhyperplasia/endometroidintraepithelialneoplasia)：指在上述子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生的基礎(chǔ)上并存細胞異形性。大體上病變差異較大，可為彌漫性增厚的子宮內(nèi)膜，也可為局灶性肉眼可見病變，或息肉樣，但大體所見不特異。鏡下可見擁擠聚集的子宮內(nèi)膜腺體中見細胞學改變。細胞異形性是其與子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生的最主要區(qū)別，表現(xiàn)為細胞核增大、多形、極性消失等。由于細胞核的異形性可能有程度及數(shù)量的差異，具有一定程度的主觀性，仍然不能完全解決可重復性差的問題。從本質(zhì)上說，此類病變是在持續(xù)的無拮抗雌激素的作用下，由子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生進展而來，有些研究認為是由個別內(nèi)膜細胞克隆性發(fā)展而來，因而初期病變通常是局灶性的。此類患者在隨后及一年內(nèi)進行的子宮切除中，約1/4－1/3的病例合并子宮內(nèi)膜癌。對于子宮內(nèi)膜增生組織形態(tài)學的診斷，雖經(jīng)世界衛(wèi)生組織的多次修訂，但在應用實踐中的重復性仍然較差。主要是針對不典型增生中細胞異形性的判定及不典型增生與子其結(jié)果也可能有出入，不符合率10%-50%?；趯ψ訉m內(nèi)膜病變的診斷較困難不少醫(yī)以避免過度的診斷和處。對于圍絕經(jīng)婦女，也可避免過低的診斷而遺漏癌。作為臨床婦科腫瘤醫(yī)師，對此應倍加注意。三、臨床表現(xiàn)1.年齡：子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生可發(fā)生于比較年輕的婦女，也可見于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦，不典型增生者的年齡更長。2.月經(jīng)情況：異常陰道出血是本病突出癥狀之一。常表現(xiàn)為育齡期或圍絕經(jīng)期的陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)一段后繼發(fā)長期大量陰道出血，也可為絕經(jīng)后出血。3.生育情況：因內(nèi)分泌失調(diào)造成長期不排卵使此類患者生育力低。北京協(xié)和醫(yī)院病例中40歲以下患者不育占90%，比文獻報告提到的22%及66%不育發(fā)生率高。四、子宮內(nèi)膜增生的評估與診斷1.子宮內(nèi)膜的無創(chuàng)性評估經(jīng)陰道超聲是目前進行子宮內(nèi)膜病變評估最常用及有效的無創(chuàng)性方法，由于子宮內(nèi)膜病變最重要的臨床癥狀是異常陰道出血，因此多數(shù)研究針對有上述癥狀的婦女進行，尤其是絕5個研究5892例患者的薈萃分析中，對于絕經(jīng)后出血的婦女，陰道超聲測量子宮內(nèi)膜厚度≥5mm時，診斷內(nèi)膜癌的敏感性為95%的，而≥4mm時，敏感性為96%。但隨后關(guān)于患者個體數(shù)據(jù)(individualpatientdata)的薈萃分析(包括約3000例患者)顯示當子宮內(nèi)膜厚度為5mm和4mm時診斷內(nèi)膜癌敏感性分別為90%和95%。多數(shù)研究認為，當子宮內(nèi)膜<5mm時，此類患者患內(nèi)膜癌的幾率約1％-2.5%。對于育齡期或絕經(jīng)過渡應重視對有癥狀(異常陰道出血)婦女的進一步評估，如果超聲發(fā)現(xiàn)異常，應進行進一步的組織學檢查。對于癥狀反復出現(xiàn)的患者，即使子宮內(nèi)膜菲薄，也不能完全除外內(nèi)膜癌。2.子宮內(nèi)膜組織學診斷的取材子宮內(nèi)膜增生是組織學診斷，主要取決于對子宮內(nèi)膜組織的病理學檢查，因此獲取子宮內(nèi)膜組織的方式有可能影響組織學診斷的判斷。在進行子宮內(nèi)膜增生的診斷時，還需除外同時伴隨的子宮內(nèi)膜癌。一項迄今最大的前瞻性研究(GOG167表明()，289例術(shù)前活檢確診為不典型增生的患者中有(123/289)的有123例(42.6%)的子宮切除標本中同時合并子宮內(nèi)膜癌。目前，獲取子宮內(nèi)膜組織的主要方式包括，子宮內(nèi)膜活檢、擴宮刮宮/負壓吸宮術(shù)(D&C)、以及宮腔鏡檢查術(shù)。(1)子宮內(nèi)膜活檢：采用特殊裝置獲取少量子宮內(nèi)膜組織進行組織學檢查。為操作簡單，病人創(chuàng)傷及痛苦小。有大量研究證實了子宮內(nèi)膜活檢的優(yōu)勢。一項包括39項研究、7914例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，Pipelle裝置優(yōu)于其它子宮內(nèi)膜活檢裝置，其對子宮內(nèi)膜癌診斷對型增生的敏感性為81%，僅5%的患者標本取材不足。但由于子宮內(nèi)膜不典型增生常表現(xiàn)為散在或局灶性病變，因此該方法的主要缺陷為漏診。當病變范圍占宮腔面積的50%以上時，漏診的幾率極低。如果子宮內(nèi)膜活檢的病理陰性，但異常陰道出血的癥狀持續(xù)存在時，應考慮其它方法進一步評估，包括經(jīng)陰道超聲、D&C及宮腔鏡檢查。(2)擴宮刮宮/負壓吸宮術(shù)(D&C)：在異常陰道出血的婦女中，D&C和子宮內(nèi)膜活檢對子宮內(nèi)膜癌有相似的檢出率，后者在很大程度上已經(jīng)取代了D&C。但在某些情形下，如或子宮內(nèi)膜活檢病理標本取材少不足以診斷時，仍需進行D&C。此外，針對需要保留子宮進行內(nèi)分泌治療的患者，治療前也應進行D&C，除明確診斷的目的之外，還需將已經(jīng)發(fā)生病變的內(nèi)膜盡量去除。(3)宮腔鏡檢查術(shù)：在宮腔鏡下窺探宮腔，可在直視下對病變活檢或切除病變。因此，上述D&C的指征對宮腔鏡而言同樣適用。有較多文獻證實宮腔鏡有助于檢出D&C可能漏診的局灶性病灶。但是，一項包括1286例病人的較大的研究建議，宮腔鏡檢查時同樣應進診較小的病變，并可去除小的內(nèi)膜息肉，同時獲得宮腔內(nèi)膜的基五、治療(一)子宮內(nèi)膜增生，不伴不典型增生的治療子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生是子宮內(nèi)膜對無孕激素拮抗的雌激素作用的生理性反應，，因此，治療上主要使子宮內(nèi)膜孕激素化，以達到為控制異常分類中的單純增生或復雜增生對藥物的劑量無影響。同時，由于長期雌激素作用的原因有時很難從根本上去除，例如多囊卵巢綜合征等，因此應告知病人長期維持月經(jīng)正常的重要性，必要時選擇可長期維持的治療。常用藥物如下：1.醋酸甲羥孕酮(Medroxyprogesteroneacetate，MPA)：是報道最多的治療子宮內(nèi)膜增生的孕激素，可采用連續(xù)給藥(10mg每日，連續(xù)3-6個月)或周期性給藥(10mg，每月，及13天共3-6個月的完全緩解率，分別為81％，98％和100%。因此，每月應使用12-14天。2.微粒化孕酮(Micronizedprogesterone)：100-200mg，月經(jīng)周期的第10-25天置陰道內(nèi)。一項報道連續(xù)治療6個月，緩解率91%，停藥后6個月復發(fā)率6%。3.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(Levonorgestrel-releasingintrauterinedevice，LNG-IUD)：商品名曼月樂(Mirena)，含左炔諾孕酮53mg，每24小時于子宮內(nèi)膜局部釋放20ug，適合同時有避孕要求的婦女?？捎诒茉协h(huán)在位時使用子宮內(nèi)膜活檢來評價療效。研究認為療效優(yōu)于口服孕激素，6個月時完全緩解率可達100%。由于藥物釋放可維持5年，適合不排卵因素無法去除，需要長期維持治療的病例。適合同時有避孕要求的婦女，也可作為長期治療的措施。，可提供足量的孕激素促使病變消退。(二)子宮內(nèi)膜不典型增生/子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤的治療，是否有多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤、垂體瘤或其他內(nèi)分泌功能紊亂等。有上述任何情況者應作針對性的治療。同時針對子宮內(nèi)膜不典型增生進行治療，采用藥物治療或手術(shù)治療。這兩種治療方案的選擇應根據(jù)患者年齡、對生育的要求，以及身體健康情況等而確定。由于診斷時有約40%育除子宮。對于年輕而切盼生育者，應先試用藥物治療，因為治療后約30%患者仍有可能自然受孕并足月分娩，如輔以輔助生育技術(shù)，受孕率則更高。對高血壓、糖尿病、肥胖或年齡過老對手術(shù)耐力差者，也可考慮在緊密隨診監(jiān)測下先試用藥物治療。1.藥物治療(1)用藥種類1)孕激素類藥物：孕激素類藥物可以抑制雌激素引起的子宮內(nèi)膜增生。其作用機制：③增加雌二醇脫氫酶及異檸檬酸脫氫酶活性，從而增加雌二醇向雌酮等活性較弱的雌激素轉(zhuǎn)化。也有研究證明，以己酸孕酮治療14例子宮內(nèi)膜復合增生及不典型增生(每周2次，每次250mg，共3~6個月)，其血清E2及P正常，而LH及LH／FSH有明顯下降。提示己酸孕酮除了對內(nèi)膜有局部作用，還直接作用于垂體部位。影響LH分泌及LH／FSH的比例。所以其作用機制是多環(huán)節(jié)的。此14例在用藥后，全部病例的內(nèi)膜腺體明顯萎縮，間質(zhì)有明顯蛻膜樣反應(楊丹1994)。孕激素及其類似物治療子宮內(nèi)膜不典型增生的研究很多，其有效性不容置疑，但迄今為止缺乏循證級別高的大規(guī)模臨床研究闡明孕激素在治療這類病人時的具體劑量及療程，各項研究中的藥物劑量及持續(xù)時間差異也很大。常用的孕激素有醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮Medroxyprogesteroneacetate,MPA)，醋酸甲地孕酮(Megestrolacetate，MEGA)。通常，北京協(xié)和醫(yī)院用藥方法及用藥劑量根據(jù)內(nèi)膜不典型增生的程度不同而有區(qū)別，輕度不典型增生可以地屈孕酮10-20mg，周期給藥，每月12-14天，使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期。中度或重度不典型增生者，不取周期性用藥方法，而連續(xù)性應用。各作者報道的激素用量不一致。MPA量小者僅口服每天10~30mg，劑量大者為每天200mg-400mg-800mg。MEGA每天40mg-160mg。以上諸藥，均以3個月為1療程。每完成一個療程即刮宮或取子宮內(nèi)膜作組織學檢查，根據(jù)對藥物的反應，或停止治療，或?qū)λ幬锏膭┝孔们樵鰷p。孕激素類藥物尚可采取局部應用，有多項研究證實子宮內(nèi)膜局部給藥的左炔諾孕酮(LNG-IUD，商品名曼月樂，mirena)的療效優(yōu)于全身用藥，且不顧慮藥物的副反應。Scarselli(1988)以該環(huán)連續(xù)用于31例，全部不典型增生組織學表現(xiàn)萎縮。3)促性腺激素釋放素激動劑(GnRHa)：在大劑量孕激素治療的病人中，約30%發(fā)生耐藥，而且隨診治療時間的延長而升高，其主要機制是孕激素受體的下調(diào)及子宮內(nèi)膜腺體中長效GnRHa持續(xù)使用，可降調(diào)垂體的敏感性，使黃體生成素(LH)及卵泡刺激素(FSH)的分泌減少，最終導致持續(xù)的低雌激素血癥，使雌二醇水平降至絕經(jīng)后水平。故也可以用于子宮內(nèi)膜不典型增生的治療。GnRHa尚可直接對內(nèi)膜癌有抗增生作用，有實驗室研究在增生內(nèi)膜或癌組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)有GnRH及其受體的表達，而可起到自分泌生長因子的作用。多項研究表明了GnRHa在治療子宮內(nèi)膜不典型增生及高分化子宮內(nèi)膜癌方面的療效(表10-2)。近期也有作者報道(Pashov2012)，GnRHa治療的同時放置曼月樂環(huán)，子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌的完全緩解率可達到100%。(2)藥物治療過程中的病情監(jiān)測在藥物治療時，必須重視在治療過程中對不典型增生的監(jiān)測。1)病情的監(jiān)測可指導用藥的方案：治療過程中藥物劑量的調(diào)整及用藥期限，遵循子宮內(nèi)膜對治療的反應。多數(shù)研究認為一般用藥3個月為1療程，每完成一個療程即刮宮或取子藥物反應，作為用藥的根據(jù)。如果用藥效果好，內(nèi)膜腺體將表現(xiàn)分泌期或萎縮性改變，間質(zhì)細胞蛻膜樣變以及鱗狀上皮化生。內(nèi)膜既已轉(zhuǎn)化正常，即可停用孕激素類藥物。對于不育患者，立刻換用促排卵藥物增加受孕機會。如果內(nèi)膜對藥物反應2))病情的監(jiān)測可以及早發(fā)現(xiàn)頑固性病例并注意癌變：多數(shù)研究認為，孕激素治療后達完全緩解的時間為6-9個月，對于長期不愈的頑固性病例，應提高警惕，應注意有無癌變的問題，某些頑固性耐藥病例很可能伴隨子宮肌層的浸潤(3)藥物的療效：孕酮類藥物治療子宮內(nèi)膜不典型增生，暫時性的療效是肯定的。不少病人經(jīng)過治療獲得滿意的效果。應用藥物后，出血的癥狀可以改善，增生的內(nèi)膜在治療開表1：孕激素治療子宮內(nèi)膜不典型增生及高分化癌的效果作者例數(shù)治療病變消失率復發(fā)妊娠Randall199729(AH17+EC12)30(AH孕激素MPAAH:94%EC:75%AH:83%12.5%AH:7%20%AH:27%Kaku200118+EC12)EC:75%EC:22%EC:22%Jobo20012044(AHMPA口服孕激素或曼75%AH:67%Wheeler200718+EC26)45(AH月樂MPA600mg/天EC:42%AH:82%Ushijima200717+EC28)口服孕激素EC:55%42%(3年)%，28%12次妊娠Gunderson46(AH(MEGA89%)65%病變持續(xù)存201417+EC29)51(AHMPA500mg/天88%在或冬焱201313+EC38)MEGA320-480mg/天AH:84.6%EC:89.7%47%AH：不典型增生；EC：子宮內(nèi)膜癌；MPA：醋酸甲羥孕酮；MEGA：醋酸甲地孕酮表2內(nèi)各作者所用藥物為MPA100mg-800mg/天或MEGA160mg－480mg/天。治療時間不等，1月－3月－12月－18月，通常子宮內(nèi)膜癌的治療時限較不典型增生為長。大劑量長期應用孕激素最主要副反應為血栓栓塞性疾病，特別是下肢深靜脈血栓，即使是結(jié)合的口服避孕藥，其發(fā)生血栓的風險也達到未使用者的3.5倍，在用藥過程中應注意監(jiān)測該副作用的發(fā)生。左炔諾孕酮在宮腔內(nèi)的局部應用，或可減少副反應。表2：GnRHa治療內(nèi)膜不典型增生及高分化腺癌的效果作者年代例數(shù)治療時間治療效果Gribizis99GnRHa6個月Jadoul20037例(2例CAH5例腺癌)GnRH3-6個月4例萎縮1例增殖期Perez-Medine99GnRHa6個月Norethisterone3個月16例(84.2%)退化CAH復合不典型增生AH不典型增生CH復合增生(4)子宮內(nèi)膜增生病變逆轉(zhuǎn)后的復發(fā)及維持治療較多內(nèi)膜不典型增生的年輕患者，其不排卵或黃體不足等現(xiàn)象是由于下丘腦垂體卵巢軸中某些環(huán)節(jié)有所欠缺或不平衡造成的。經(jīng)過藥物治療后，增生的內(nèi)膜可以逆轉(zhuǎn)，但下丘腦垂體卵巢軸的正常功能未能恢復，致使停藥后，月經(jīng)周期又復不正常。此類患者月經(jīng)異常的根源在于卵巢排卵功能的異常。對于某些肥胖患者，減輕體重有助于排卵功能的恢復，從而有益于妊娠和長期維持月經(jīng)和子宮內(nèi)膜的正常。但一些排卵功能難以恢復正常的患者，則病變極有可能復發(fā)。表2內(nèi)作者報道的復發(fā)率為10%-42%。復發(fā)率與隨診時間相關(guān)，隨診時間越長，復發(fā)者越多，甚至有的發(fā)生于產(chǎn)后。這種復發(fā)的傾向可能與機體內(nèi)的一些造成雌激素長期持續(xù)高水平的因素未能糾正有關(guān)，此類患者需要長期維持治療。對于無生育要求的患者，維持治療的方案有以下三種：1)周期性應用孕激素，劑量較治療量小。例如MPA5-10mg/天，從月經(jīng)中期起，每2)聯(lián)合口服避孕藥：適用于有避孕要求的患者，選擇媽富隆等周期服用。3)左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(Levonorgestrel-releasingintrauterinedevice，LNG-IUD)：適合有避孕要求的患者。且藥物維持釋放5年，治療依從性好，無明顯全身的副反應。(5)子宮內(nèi)膜增生病變逆轉(zhuǎn)后的妊娠問題對于治療前無不孕歷史的患者，內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)后自然妊娠的成功率達30-60%，因此，應對其采用測定基礎(chǔ)體溫、監(jiān)測排卵等措施，督促患者積極嘗試妊娠。但是，子宮內(nèi)膜增生患者中，不孕比例較高，北京協(xié)和醫(yī)院的資料中，合并不孕者占74%。對此類患者，病變消退后并未解除不孕的原因，因此自然妊娠率很低，應積極采取助娠。近年來，各種輔助生育技術(shù)的應用，使妊娠率大大提高。各種促排卵技術(shù)，以及IVF-ET的應用，可使內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)后的妊娠率達75%以上?？傊?，藥物治療時應遵循規(guī)范性用藥的原則，以爭取最好的療效。規(guī)范性用藥包括以下幾點：1)根據(jù)增生輕重程度不同選擇合適的用藥劑量，有時由于患者個體差異，對藥物反應不一致?？梢勒斩ㄆ?3個月)刮取內(nèi)膜的病理的結(jié)果，調(diào)整用藥劑量。2)病情較重者可能須要較長期治療，用藥期限一般3-6個月，個別須要9個月。這種3-9個月長期持續(xù)用藥，必須耐心堅持。不少患者或負責醫(yī)師不能做到這一點，中途停止用藥，斷續(xù)用藥等都不可能獲得好的效果。3)對于有生育要求的患者，內(nèi)膜恢復正常后，應及時誘導排卵，改用促排卵藥物，使內(nèi)膜恢復正常周期的分泌期改變，防止復發(fā)，并可增加受孕機會。4)單純促排卵可能對促孕效果不滿意。應有更細致全面的醫(yī)療助孕技術(shù)，積極鼓勵受2.手術(shù)治療刮宮吸宮術(shù)不僅是重要的診斷方法，也是治療手段之一。對于已經(jīng)形成的不典型增生的內(nèi)膜通過藥物逆轉(zhuǎn)，其過程是及其緩慢的。而局部病灶通過刮宮是有可能被清除干凈的，從而縮短了藥物逆轉(zhuǎn)內(nèi)膜所需要的時間。年齡在40歲以上，無生育要求的子宮內(nèi)膜不典型增生患者，一經(jīng)診斷，即可行子宮切除。如年齡過大或有一些不利于手術(shù)的條件，如過分肥胖、糖尿病及高血壓等內(nèi)科并發(fā)癥，子宮，先試藥物治療。近年來微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，包括腹腔鏡和陰式手術(shù)蓬勃發(fā)展和成熟，使這部分患者獲得手術(shù)治療的機會大大增加。對于年輕患者經(jīng)過正規(guī)的藥物治療無效，內(nèi)膜持續(xù)增生或加重或懷疑已發(fā)展為癌，或陰道出血不能為刮宮及藥物治療所控制，以及產(chǎn)后復發(fā)者，均可考慮手術(shù)切除子宮。六、預后1.子宮內(nèi)膜增生的自然轉(zhuǎn)歸目前關(guān)于子宮內(nèi)膜增生的研究主要針對藥物的選擇及治療的療程，鮮有針對未經(jīng)治療病例的自然病程，或包括未治療病例作為對照組，特別是對不典型增生者。Tabata曾對77例子宮內(nèi)膜增生進行前瞻性追隨觀察，包括48例單純增生(SH)，17例復合增生(CH)，1例單純不典型增生(SHA)，11例復合不典型增生(CHA)。每隔12個月進行一次