小兒腹瀉的學(xué)習(xí)材料第1頁(yè)/共66頁(yè)目的要求掌握小兒腹瀉的病因，發(fā)病機(jī)理。掌握小兒腹瀉的臨床分型及常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)。掌握小兒腹瀉的診斷，鑒別診斷和治療。第2頁(yè)/共66頁(yè)概述

小兒腹瀉(腹瀉病)，是由多病原、多因素引起以大便次數(shù)增多和大便性質(zhì)改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征，容易并發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。第3頁(yè)/共66頁(yè)概述發(fā)病年齡多在2歲以下，1歲以?xún)?nèi)者約占半數(shù)。近30年來(lái)本病發(fā)病率和病死率已明顯降低，但仍是小兒的常見(jiàn)病和死亡原因，也是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的主要原因。世界10億/年，第三世界5億，2.01次/人/年，死亡0.5%，農(nóng)村〉城市第4頁(yè)/共66頁(yè)食物進(jìn)入消化道至糞便排出因年齡而異：母乳喂養(yǎng)：13小時(shí)人工喂養(yǎng)：15小時(shí)成人：18－24小時(shí)健康小兒的糞便第5頁(yè)/共66頁(yè)健康小兒的糞便胎糞：為墨綠色，是由脫落的上皮細(xì)胞、濃縮的消化液及吞入的羊水組成。出生后24小時(shí)排出，3-4天排完。第6頁(yè)/共66頁(yè)健康小兒的糞便母乳喂養(yǎng)兒糞便：為金黃色糊狀或稀薄綠色，酸性，2-4次/天。第7頁(yè)/共66頁(yè)健康小兒的糞便人工喂養(yǎng)兒糞便：為淡黃色，較干稠，有臭味，中性或鹼性。1-2次/天。易發(fā)生便秘。第8頁(yè)/共66頁(yè)（一）易感因素（內(nèi)因）Predisposingfactor消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟(胃酸↓消化酶↓,酶活性↓)生長(zhǎng)發(fā)育快機(jī)體防御功能較差(胃酸↓,免疫球蛋白↓,SIgA↓)腸道菌群失調(diào)人工喂養(yǎng)病因(Etiology)第9頁(yè)/共66頁(yè)腸道內(nèi)病毒感染

寒冷季節(jié)占80%

輪狀病毒、星狀和杯狀病毒、諾瓦克病毒、?？刹《?、柯薩基病毒、腺病毒等腸道內(nèi)細(xì)菌感染

大腸桿菌：腸致病性（EPEC）、產(chǎn)腸毒素（ETEC）、腸侵襲性（EIEC）、腸粘附性（EAEC）、腸出血性（EHEC）

其他細(xì)菌：空腸彎曲菌、耶爾森腸炎桿菌、鼠傷寒沙門(mén)菌、金黃色葡萄球菌（二）感染（外因）Infectiousfactor第10頁(yè)/共66頁(yè)腸道內(nèi)真菌感染

白色念珠菌、曲菌、毛霉菌腸道內(nèi)寄生蟲(chóng)感染

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)等腸道外感染：癥狀性腹瀉

中耳炎、上感、肺炎、泌尿道感染等抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）第11頁(yè)/共66頁(yè)（三）非感染因素1、飲食因素（食餌性腹瀉）

喂養(yǎng)不當(dāng)過(guò)敏性腹瀉雙糖酶的缺乏或活性降低2、氣候因素第12頁(yè)/共66頁(yè)發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)滲透性－大量的滲透活性物質(zhì)分泌性－電解質(zhì)分泌過(guò)多滲出性－炎癥所致的液體大量滲出腸道功能異常第13頁(yè)/共66頁(yè)

病毒侵入腸道

腸絨毛上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制

絨毛縮短粘膜受累、絨毛破壞

微絨毛腫脹、紊亂并脫落

線(xiàn)粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹

分泌雙糖酶活性載體消化吸收面積

腸內(nèi)乳糖鈉-G偶聯(lián)運(yùn)轉(zhuǎn)功能糖、脂肪吸收

病毒性腸炎的發(fā)病機(jī)制大量水樣便，偶有白細(xì)胞，易發(fā)生脫水、酸中毒，全身感染中毒癥狀較輕腸腔滲透壓滲透性腹瀉第14頁(yè)/共66頁(yè)產(chǎn)毒性大腸桿菌侵入腸道

黏附于腸上皮細(xì)胞刷狀緣（不侵入黏膜）

腺苷酸環(huán)化酶鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶

ATPCAMP

↑↑GTPCGMP↑↑

大便呈水樣無(wú)白細(xì)胞無(wú)膿血

易發(fā)生脫水酸中毒，感染中毒癥狀輕

腸毒素性腸炎的發(fā)病機(jī)制不耐熱毒素耐熱毒素抑腸細(xì)胞吸收鈉、氯、水,促腸腺分泌氯分泌性腹瀉第15頁(yè)/共66頁(yè)侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制細(xì)菌侵入小腸、結(jié)腸腸壁

大量的白細(xì)胞、紅細(xì)胞，呈菌痢樣黏液膿血便，明顯的發(fā)熱、煩躁、腹痛全身感染中毒癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生休克。

充血水腫滲出潰瘍第16頁(yè)/共66頁(yè)肝解毒

細(xì)菌

食物

非感染性腹瀉的發(fā)生機(jī)制進(jìn)食過(guò)多成分不適不能消化吸收

小腸上部積滯、酸度下降內(nèi)源性感染食物發(fā)酵、腐敗

短鏈有機(jī)酸/胺類(lèi)腸腔滲透壓腸壁蠕動(dòng)毒素入血腹瀉脫水、酸中毒中毒癥狀滲透性腹瀉消化功能紊亂第17頁(yè)/共66頁(yè)按病因分按病程分按腹瀉程度分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性：<2周遷延性：2周2月慢性：>2月輕度腹瀉重度腹瀉臨床表現(xiàn)第18頁(yè)/共66頁(yè)臨床表現(xiàn)（一）急性腹瀉1、腹瀉的共同的臨床表現(xiàn)輕型腹瀉：消化道癥狀，無(wú)脫水、全身中毒癥狀。重型腹瀉：消化道癥狀重外，全身中毒，水電酸堿平衡紊亂。食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、大便次數(shù)增多及性狀改變。發(fā)熱、煩躁、腹脹、中毒性腸麻痹、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克。脫水、代酸、低鉀、低鈣及低鎂血癥。第19頁(yè)/共66頁(yè)中毒性腸麻痹第20頁(yè)/共66頁(yè)脫水的臨床分度表現(xiàn)程度失水量神態(tài)眼眶、前囟皮膚彈性口唇粘膜眼淚尿量循環(huán)輕度脫水3～5％（30～50ml/kg）精神稍差，略有煩躁不安稍凹陷稍差略干燥有稍少正常中度脫水5～10％（50～100ml/kg）精神萎靡，煩躁不安明顯凹陷差干燥少明顯減少基本正常重度脫水>10％（100～120ml/kg）昏睡，昏迷深陷極差極干燥無(wú)極少或無(wú)極差、休克第21頁(yè)/共66頁(yè)不同性質(zhì)脫水的體征

等滲脫水低滲脫水

高滲脫水血鈉130~150mEq/L<130mEq/L

>150mEq/L

皮膚顏色發(fā)灰花紋發(fā)灰花紋更明顯

發(fā)灰有/無(wú)皮膚溫度涼冰涼

涼或熱皮膚彈性差極差

尚可皮膚濕度干濕而粘

極干粘膜干稍濕

干焦,極度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷

凹陷神志嗜睡昏迷

易激惹脈搏快快

稍快血壓正?；虻秃艿?/p>

正常或稍低第22頁(yè)/共66頁(yè)代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)原因：

1）堿性物質(zhì)隨大便丟失

2）進(jìn)食少等，脂肪氧化酮體產(chǎn)生多

3）血容量腎循環(huán)差排出酸性代謝產(chǎn)物

4）血液粘稠血循環(huán)缺氧乳酸堆積臨床：神萎、嗜睡、呼吸深快；嚴(yán)重者意識(shí)不清、口唇櫻紅、呼氣有丙酮味(爛蘋(píng)果味)第23頁(yè)/共66頁(yè)低鉀血癥(Hypokalemia)原因：

1）丟失過(guò)多

2）攝入少

3）腎保鉀較保鈉功能差，缺水時(shí)仍有鉀離子繼續(xù)排出臨床：肌無(wú)力（肌麻痹、麻痹性腸梗阻）、腱反射、腹壁反射減弱或消失、腎濃縮功能多尿、心率紊亂、BP第24頁(yè)/共66頁(yè)低血鎂、低血鈣癥低血鈣(Hypocalcaemia)：

酸中毒未糾正：不出現(xiàn)低血鈣酸中毒糾正后：低血鈣低血鎂(Hypomagnesaemia)

較少見(jiàn)，多為營(yíng)養(yǎng)不良和久瀉者第25頁(yè)/共66頁(yè)二、幾種常見(jiàn)腸炎的臨床特點(diǎn)病原菌季節(jié)大便性質(zhì)脫水征中毒征病程其他輪狀病毒諾沃克病毒大腸桿菌產(chǎn)毒性致病性侵襲性鼠傷寒沙門(mén)菌耶爾森菌空腸彎曲菌秋冬9－4月夏秋夏秋夏秋全年夏季多冬春全年夏季多“三多”中等、為稀便三多+黏液黃黏液+臭黏液膿血便多變，水樣、黏液、膿血便黏液膿血便黏液膿血便常有常有常有常有輕常有輕輕輕輕輕有重常有重重3~8天1－3天5~10天1~2周1~2周長(zhǎng)1~3周自限性自限性易發(fā)生流行易發(fā)淋巴結(jié)炎腸穿孔并發(fā)癥多第26頁(yè)/共66頁(yè)抗生素誘發(fā)的腸炎病原菌大便外觀脫水征中毒征

大便的檢測(cè)

金葡菌腸炎暗綠色黏液便或血便常有常有有膿球和球菌細(xì)菌培養(yǎng)(+)凝固酶(+)偽膜性腸炎綠色水便有偽膜常有常有黃色水便有偽膜厭氧菌培養(yǎng)（+）真菌性腸炎稀便泡沫黏液多或豆腐渣樣大便輕常有見(jiàn)真菌孢子體和菌絲

第27頁(yè)/共66頁(yè)幾種不同病原所致的腸炎好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)（秋季腹瀉）糞-口或呼吸道傳播6-24月小嬰兒伴發(fā)熱、上感、嘔吐大便：三多（次數(shù)多、量多、水分多）黃色水樣或蛋花湯樣，少量粘液可侵犯多個(gè)臟器病程：自限性，3-8天脫水：輕/中度，等滲/高滲常有酸中毒輪狀病毒腸炎(rotavirusenteritis)第28頁(yè)/共66頁(yè)多發(fā)于夏季各年齡期（營(yíng)養(yǎng)不良、人工喂養(yǎng)）起病緩慢，部分遷延病初不發(fā)熱，少有嘔吐大便：黃綠色稀便或蛋花湯樣，較多粘液，腥臭味大便培養(yǎng)脫水：多為等滲/低滲致病性大腸菌腸炎(pathogeniccolibacillusenteritis)幾種不同病原所致的腸炎第29頁(yè)/共66頁(yè)常并發(fā)于其他感染病程遷延，伴有鵝口瘡大便：黃色稀便、泡沫多、帶粘液

“豆腐渣”樣大便鏡檢：有真菌孢子體及菌絲白色念珠菌腸炎(candidaenteritis)幾種不同病原所致的腸炎第30頁(yè)/共66頁(yè)（二）遷延性、慢性腹瀉病因復(fù)雜以急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不愈最為常見(jiàn)第31頁(yè)/共66頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良與遷延性慢性腹瀉重癥營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)胃腸黏膜萎縮，消化液分泌少，乳糖酶活性低，致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收不良。重癥營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，小腸上部細(xì)菌降解膽酸，使游離膽酸增高，損害小腸細(xì)胞，阻止脂肪吸收。重癥營(yíng)養(yǎng)不良兒免疫功能下降，形成：腹瀉遷延→營(yíng)養(yǎng)不良→繼發(fā)感染的惡性循環(huán)，甚至發(fā)生多臟器功能衰竭。第32頁(yè)/共66頁(yè)根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及大便的性狀判斷感染性非感染性判斷脫水程度性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂診斷Diagnosis診斷不困難第33頁(yè)/共66頁(yè)小兒腹瀉的鑒別診斷大便中無(wú)或少量白細(xì)胞者生理性腹瀉過(guò)敏性、酶缺乏性腹瀉大便中白細(xì)胞多者細(xì)菌性痢疾壞死性小腸炎第34頁(yè)/共66頁(yè)治療原則：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。急性：維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染。遷延性、慢性：注意腸道菌群的失調(diào)和飲食療法。第35頁(yè)/共66頁(yè)（一）急性腹瀉的治療母乳喂養(yǎng)者，繼續(xù)哺乳，暫停輔食。人工喂養(yǎng)者，米湯稀釋奶，逐漸過(guò)渡。疑似雙糖酶缺乏者，改為豆制代乳品。

嚴(yán)重嘔吐者，暫禁食4-6小時(shí)，好轉(zhuǎn)后喂食。腹瀉停止后，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，每日增加一餐，連續(xù)兩周。趕上生長(zhǎng)飲食療法第36頁(yè)/共66頁(yè)皮膚清潔護(hù)理多喂水、液體記錄出入量觀察液體的速度、濃度（一）急性腹瀉的治療加強(qiáng)護(hù)理第37頁(yè)/共66頁(yè)口服補(bǔ)液：預(yù)防脫水，輕、中度脫水的治療靜脈液體：中、重度脫水，不能口服時(shí)（一）急性腹瀉的治療糾正水電解質(zhì)紊亂及酸鹼平衡50－80ml/kg80-100ml/kg第38頁(yè)/共66頁(yè)液體療法基本原則

“一、二、三、四”一個(gè)計(jì)劃一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃二個(gè)步驟補(bǔ)充累積損失量，維持補(bǔ)液。三個(gè)確定定量，定性，定速度和步驟。四句話(huà)先快后慢，先濃后淡，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，隨時(shí)調(diào)整。

第39頁(yè)/共66頁(yè)第一天的補(bǔ)液方案總結(jié)如下：第40頁(yè)/共66頁(yè)靜脈補(bǔ)液（第一天）糾正酸中毒糾正低血鉀糾正低鈣、低鎂見(jiàn)尿補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀濃度（0.3%）補(bǔ)鉀速度：時(shí)間>4~6小時(shí)嚴(yán)重低鉀應(yīng)持續(xù)補(bǔ)鉀4～6天10%葡萄糖酸鈣25％硫酸鎂第41頁(yè)/共66頁(yè)靜脈補(bǔ)液（第二天）補(bǔ)充繼續(xù)損失量補(bǔ)充生理需要量繼續(xù)補(bǔ)鉀第42頁(yè)/共66頁(yè)靜脈補(bǔ)液6個(gè)月嬰兒,體重7.5kg,重度等滲性脫水,請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)第一天靜脈補(bǔ)液方案。第43頁(yè)/共66頁(yè)

總量：180×7.5=1350ml

擴(kuò)容：20×7.5=150ml用2:1液

靜脈補(bǔ)液（第一天）

------------------------10%GS150ml10%NaCl9ml1/2hr內(nèi)

5%NaHCO314ml------------------------第44頁(yè)/共66頁(yè)補(bǔ)充累積損失量：100×7.5=750ml

實(shí)際應(yīng)用量：750－150=600ml靜脈補(bǔ)液（第一天）

用2:3:1液8～12hr內(nèi)

-----------------------------------------------10%GS500ml10%GS100ml10%NaCl15ml10%NaCl3ml5%NaHCO324ml5%NaHCO35ml------------------------------------------------第45頁(yè)/共66頁(yè)補(bǔ)充繼續(xù)損失量：20×7.5=150ml靜脈補(bǔ)液（第一天）用2:6:1液

------------------------10%GS100ml10%NaCl2ml5%NaHCO33ml------------------------第46頁(yè)/共66頁(yè)補(bǔ)充生理需要量：60×7.5=450ml靜脈補(bǔ)液（第一天）用生理維持液

------------------------10%GS500ml10%NaCl10ml10%KCl7.5ml------------------------

與繼續(xù)損失量一起在12～16hr內(nèi)輸完。第47頁(yè)/共66頁(yè)控制感染：侵襲性細(xì)菌感染可用抗生素；病毒感染、非侵襲性細(xì)菌感染一般不用。微生態(tài)療法：恢復(fù)腸道正常菌群。

（媽咪愛(ài)、培菲康等）腸黏膜保護(hù)劑：吸附病原體，加強(qiáng)腸黏膜屏障作用。（蒙脫石粉）避免用止瀉劑補(bǔ)鋅治療（一）急性腹瀉的治療藥物治療第48頁(yè)/共66頁(yè)遷延性、慢性腹瀉的治療針對(duì)病因治療，忌濫用抗生素預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)紊亂營(yíng)養(yǎng)治療：母乳者，人工喂養(yǎng)者，糖類(lèi)不耐受者，過(guò)敏性者，要素飲食，靜脈營(yíng)養(yǎng)。藥物治療：抗生素，微量元素、維生素，微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，腸黏膜保護(hù)劑。中醫(yī)、中藥調(diào)節(jié)。第49頁(yè)/共66頁(yè)預(yù)防措施提倡母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食。人工喂養(yǎng)者，選擇合適的乳品，按時(shí)按量喂養(yǎng)，注意食具的清潔、消毒。注意飲食規(guī)律，勿暴飲暴食，避免腹部受涼。作好病兒的消毒隔離，防止交叉感染。避免長(zhǎng)期濫用廣譜抗生素疫苗接種第50頁(yè)/共66頁(yè)思考題簡(jiǎn)述幾種常見(jiàn)腸炎的臨床特點(diǎn)（輪狀病毒、致病性大腸桿菌、白色念珠菌）？怎樣對(duì)小兒腹瀉作病因的診斷及分型。簡(jiǎn)述引起小兒腹瀉的易感因素和伴有重度脫水時(shí)的臨床表現(xiàn)，治療時(shí)首先應(yīng)如何處理？第51頁(yè)/共66頁(yè)

產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎最主要發(fā)病機(jī)理是

各種消化酶分泌少,活性低腸絨毛破壞,腸道水電解質(zhì)吸收減少cAMP、cGMP生成增多,腸道分泌增加雙糖酶活性減低,造成高滲性腹瀉細(xì)菌侵襲腸粘膜C第52頁(yè)/共66頁(yè)寒冷季節(jié)流行的急性小兒感染性腹瀉，最常見(jiàn)的病原是腺病毒埃可病毒柯薩奇病毒合胞病毒輪狀病毒E第53頁(yè)/共66頁(yè)男孩10個(gè)月。嘔吐、腹瀉5天，伴高（39℃），大便5－6次/日，初為水樣便，隨即為粘凍狀大便，偶有帶血，量不多。體檢：輕度脫水貌,心肺腹無(wú)特殊。大便常規(guī)：粘液便，WBC15－20/高倍鏡,偶見(jiàn)吞噬細(xì)胞。連續(xù)大便培養(yǎng)兩次未見(jiàn)痢疾桿菌，該嬰兒腹瀉最大可能的病因是

產(chǎn)毒性大腸桿菌侵襲性大腸桿菌?？刹《颈廾x(chóng)阿米巴B第54頁(yè)/共66頁(yè)嬰兒腹瀉,當(dāng)補(bǔ)液糾正脫水與酸中毒時(shí),突然發(fā)生驚厥,應(yīng)首先想到低血鎂癥低血糖癥低血鈉癥低血磷癥低血鈣癥E第55頁(yè)/共66頁(yè)致病性大腸桿菌腸炎,腹瀉不止,有中毒癥狀。下列處理哪項(xiàng)不恰當(dāng)?

暫禁食進(jìn)行合理液體療法肌注氨芐青霉素盡早使用收斂劑中醫(yī)辨證論治D第56頁(yè)/共66頁(yè)10個(gè)月嬰兒,嘔吐,腹瀉4天,已12小時(shí)無(wú)尿。查體:神志朦朧,呼吸深快,面色蒼白,前

囟眼窩深凹,哭無(wú)淚,皮膚彈性極差,有花紋,脈細(xì)弱,四肢厥冷,首先應(yīng)給予的治療是4:3:2液150ml/kg靜脈輸入3:2:1液180ml/kg靜脈輸入2:1含鈉等張液,20ml/kg靜脈推注1.4%碳酸氫鈉40ml/kg靜脈推注1:2:6液180ml/kg靜脈輸入C第57頁(yè)/共66頁(yè)A.生理鹽水150ml,1.4%碳酸氫鈉75ml

B.10%葡萄糖600ml,生理鹽水400ml,1.4%碳酸氫鈉200ml

C.10%葡萄糖450ml,生理鹽水250ml,1.4%碳酸氯鈉200ml

D.10%葡萄糖300ml,生理鹽水400ml,1.4%碳酸氯鈉200ml

E.10%葡萄糖100ml,1.4%碳酸氯鈉100ml6個(gè)月小兒，中度脫水，血鈉127mmol/l，首日補(bǔ)液為？2歲小兒，輕度脫水，血鈉138mmol/l，首日補(bǔ)液為?1.5歲小兒，重度脫水，明顯循環(huán)衰竭，首批快速滴注為?

DBA第58頁(yè)/共66頁(yè)

3個(gè)月男嬰,腹瀉3天,大便10次/日,量多,呈蛋花湯樣,精神萎靡,眼淚及尿量明顯減少,血清鈉135mmol/L,皮膚彈性差,唇紅,呼吸深快,應(yīng)診斷最可能為

重度等滲脫水重度低滲脫水,酸中毒中度低滲脫水,酸中毒中度等滲脫水,酸中毒中度等滲脫水D第59頁(yè)/共66頁(yè)以下哪一項(xiàng)不符合高滲性脫水的特點(diǎn)失水比例大于失鈉細(xì)胞內(nèi)液脫水明顯高熱煩渴肌張力降低血清鈉濃度>150mmol/LD第60頁(yè)/共66頁(yè)以下幾種溶液哪種不是等張的2:1液（2份生理鹽水，1份1.87%乳酸鈉）1.4%碳酸氫鈉0.9%氯化鈉10%葡萄糖1/6M乳酸鈉D第61頁(yè)/共66頁(yè)嬰兒腹瀉伴水電解質(zhì)紊亂時(shí),下列哪