兒童慢性咳嗽交大一附院兒科丁玎概述咳嗽尤其慢性咳嗽是家長和醫(yī)生關(guān)注的焦點占兒科門診就診主訴的60~70%平均年齡10歲的健康兒童1日中約有10次左右咳嗽有4.8%~10.4%的兒童患有大于3周的持續(xù)性咳嗽兒童慢性咳嗽的及時、正確診斷率有待提高兒童咳嗽定義急性咳嗽：咳嗽持續(xù)時間<2周遷延性咳嗽：咳嗽持續(xù)時間2~4周慢性咳嗽：咳嗽持續(xù)時間>4周《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，2007）咳嗽病因的分類特異性咳嗽咳嗽只是一個表現(xiàn)有伴隨癥狀和體征咳痰：呼吸道炎癥呼氣性呼吸困難：哮喘缺氧紫紺：先心病咯血：肺含鐵治療原發(fā)病非特異性咳嗽咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)胸部X片未見異常臨床上主要類型兒童慢性咳嗽—與成人不同兒童氣道、呼吸肌、胸廓結(jié)構(gòu)、呼吸咳嗽反射和呼吸控制處于不斷發(fā)育完善中兒童呼吸道免疫功能不同于成人兒童呼吸疾病的類型也明顯不同于成人兒童對藥物的治療反應(yīng)不同于成人兒童咳嗽往往通過父母感知并表述兒童慢性咳嗽的病因及處理與成人有一定的差異不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）《兒童慢性咳嗽臨床循證實踐指南》2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）《兒童慢性咳嗽臨床循證實踐指南》不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）《兒童慢性咳嗽臨床循證實踐指南》不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）《兒童慢性咳嗽臨床循證實踐指南》不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）《兒童慢性咳嗽臨床循證實踐指南》不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）《兒童慢性咳嗽臨床循證實踐指南》不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因

特異性慢性咳嗽診斷的提示（伴隨癥狀和體征）非特異性咳嗽的病因構(gòu)成成人上氣道咳嗽綜合征胃食管反流性咳嗽嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎兒童上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異性哮喘呼吸道感染和感染后咳嗽《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，2007）非特異性咳嗽的病因構(gòu)成成人上氣道咳嗽綜合征胃食管反流性咳嗽嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎兒童咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征呼吸道感染和感染后咳嗽《中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究》（中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組，2012）咳嗽變異性哮喘CVA（41.95%）年齡學(xué)齡前期和學(xué)齡期發(fā)病機(jī)制輕微的氣道收縮并不伴有肺功能的減弱或喘鳴咳嗽受體敏感性增加臨床特征干咳或有少量痰液夜間、清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后加重?zé)o感染征象或經(jīng)過較長抗生素治療無效肺通氣功能正常支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療癥狀明顯緩解過敏原檢測陽性有過敏史，家族史中過敏性疾病陽性上氣道咳嗽綜合征UACS（24.71%）定義鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病引起，既往診斷鼻后滴漏綜合征。臨床特征慢性咳嗽伴或不伴有咳痰咽部癥狀很突出，咽干、異物感、反復(fù)清咽、咽喉壁黏液附著感清晨、白天或體位改變時嚴(yán)重咽后壁粘液附著、濾泡明顯增生、呈鵝卵石樣鼻竇炎患兒鼻竇區(qū)有壓痛，影像學(xué)有相應(yīng)改變治療針對原發(fā)病過敏性鼻炎：抗組胺藥+減充血劑白三烯受體拮抗劑鼻用糖皮質(zhì)激素慢性鼻竇炎：常合并過敏性鼻炎抗生素治療＞4~6周鼻腔灌洗減充血劑（1周內(nèi)）腺樣體肥大：手術(shù)切除呼吸道感染和感染后咳嗽PIC（21.73%）年齡嬰幼兒和學(xué)齡前期兒童病原體百日咳、肺結(jié)核、病毒、肺炎支原體、衣原體發(fā)病機(jī)制感染導(dǎo)致氣道上皮的完整性受到破壞粘膜下神經(jīng)末梢暴露對各種刺激敏感性增高持續(xù)的氣道炎癥伴暫時的氣道高反應(yīng)性（1~3周）臨床特征近期有明確的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰（膿痰→粘痰）胸部X片無異常肺通氣功能正?？人跃哂凶韵扌裕ǎ?周考慮其他診斷）胃食管反流性咳嗽GERC（0.62%）年齡：嬰幼兒期臨床特征：陣發(fā)性，劇咳，多發(fā)生于夜間、飲食后伴隨窒息、心動過緩長期喂養(yǎng)困難導(dǎo)致生長發(fā)育遲滯

24h食管pH值監(jiān)測（pH＜4，反流持續(xù)時間＞5min）胃鏡證明存在侵蝕性食管炎治療改變飲食和體位抑酸劑（H2受體拮抗劑）+促胃動力藥物（多潘立酮）2~4周起效，咳嗽消失后鞏固3個月停藥手術(shù)治療治療有效確診

慢性咳嗽的其他病因嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎慢性刺激性咳嗽支氣管擴(kuò)張劑治療無效痰液中嗜酸性粒細(xì)胞相對百分率＞3%激素治療1周有效，療程8周~4個月先天性心肺疾病嬰幼兒，尤其是嬰兒多見氣管軟化、氣管狹窄、血管畸形伴有喘鳴，反復(fù)發(fā)生感染支氣管鏡檢查、胸部CT支氣管三維重建已有病例：先天性食管擴(kuò)張、咽喉部腫瘤、血管瘤、氣管軟化、漏斗胸、先心病兒童咳嗽的癥狀特點間斷性干咳--衣原體感染犬吠樣咳嗽--上呼吸道阻塞（如哮吼、氣管發(fā)育不良、習(xí)慣性咳嗽等）陣發(fā)性痙咳伴吼聲--百日咳和副百日咳雁鳴樣咳--心因性咳嗽金屬樣咳--氣管壓縮（血管環(huán)、縱膈腫塊等）

兒童慢性咳嗽的病史提示季節(jié)性發(fā)作--過敏性、反應(yīng)性氣道疾病喂養(yǎng)時發(fā)生--食道支氣管瘺、GER運動后加重--反應(yīng)性氣道疾病、氣管或心臟壓迫睡前加重，睡眠時消失--心因性晨起加重伴膿痰--UACS個人或家族史--反應(yīng)性氣道疾病藥物治療反應(yīng)--支氣管舒張劑/抗炎藥有效提示反應(yīng)性氣道疾病兒童慢性咳嗽診斷思路完整正確的病史采集與體格檢查根據(jù)病史選擇相關(guān)檢查先常見病后少見病先簡單后復(fù)雜先無創(chuàng)后有創(chuàng)無法檢查者可先進(jìn)行診斷性治療（CVA→UACS→PIC）根據(jù)治療反應(yīng)確定病因，無效者選擇進(jìn)一步檢查兒童慢性咳嗽診斷程序

病史和查體胸片和/或肺通氣檢查提示特異性病因特異性慢性咳嗽未見異常診斷性治療，隨訪，觀察:CVA,UACS,PIC有效確診考慮UACS耳鼻喉就診考慮PIC

觀察，相應(yīng)檢查考慮CVA支氣管激發(fā)治療有效無效無效胸部和鼻竇部的CT,支氣管鏡,24小時食道pH值監(jiān)測,過敏情況檢測,誘導(dǎo)痰檢查等明確診斷與治療兒童慢性咳嗽的治療原則明確病因，針對病因治療診斷性治療有助于確定病因如果經(jīng)治療沒有緩解，應(yīng)重新評估強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評估，即：觀察（watch）、等待（wait）和隨訪（review）咳嗽伴有痰，應(yīng)使用祛痰藥物，不主張鎮(zhèn)咳

2歲以內(nèi)嬰兒禁用異丙嗪作為鎮(zhèn)咳藥

應(yīng)該關(guān)注與重視患兒父母的期望兒童慢性咳嗽常用藥物

注：許多感冒藥和止咳藥物為復(fù)合制劑，含有止咳藥和抗組胺藥。常用鎮(zhèn)咳祛痰藥物鎮(zhèn)咳藥物：中樞鎮(zhèn)咳藥：依賴性：可待因、福爾可定非依賴性：右美沙芬周圍性鎮(zhèn)咳藥：莫吉司坦雙重作用鎮(zhèn)咳藥：苯丙哌林祛痰藥物：惡心性祛痰藥：愈創(chuàng)木酚甘油醚粘液調(diào)節(jié)劑：氨溴素、羧甲司坦粘液溶解劑：乙酰半胱胺酸復(fù)合制劑：臨床上使用的藥物有的為單一制劑，但更多為復(fù)合制劑，其成分有所不同，側(cè)重點有一定差異，應(yīng)根據(jù)病兒具體表現(xiàn)選擇，另外注意復(fù)合止咳藥有些成分與感冒藥所含成分相同，同時使用可