1.蘇長海、盧立山.吸入法治療哮喘發(fā)展史.中國藥師.2008;11(8):985-7.2.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention（updated2008）.3.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention(updated2009）.4.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行).2004;42(2):100-6.5.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-53.吸入療法的歷史第一頁，共54頁。申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.糖皮質激素霧化吸入療法面臨的問題和挑戰(zhàn)對糖皮質激素霧化吸入療法的優(yōu)勢認識不足；糖皮質激素霧化吸入療法的適應癥認識不全面；不同疾病的治療療程和使用劑量不規(guī)范；對如何選擇霧化設備存在困擾；霧化吸入療法不能很好地普及。宣傳推廣規(guī)范、足量、足療程、足適應癥的合理治療理念第二頁，共54頁。第三頁，共54頁。糖皮質激素霧化吸入療法的適應癥支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘和感染后咳嗽毛細支氣管炎和支原體肺炎急性喉氣管支氣管炎支氣管肺發(fā)育不良其他疾病申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.第四頁，共54頁。糖皮質激素霧化吸入療法在支氣管哮喘中的應用第五頁，共54頁。什么是哮喘哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。慢性：說明它是長期存在的

炎癥：說明呼吸道存在著發(fā)炎引起的腫脹和黏液增多。我們這里所指的炎癥是一種“變態(tài)反應性炎癥”，是由于機體的免疫反應而造成的組織損傷；而不是人們平時所說的感染引發(fā)的、需要抗生素治療的炎癥。第六頁，共54頁。達到癥狀的良好控制水平，并維持正?；顒訝顟B(tài)將未來急性發(fā)作、固定性氣流受限和副反應的風險降至最低兒童哮喘管理的長期目標GINA2014第七頁，共54頁。長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療快速緩解癥狀防止癥狀加重和預防復發(fā)哮喘的防治原則中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.總原則急性發(fā)作期慢性持續(xù)期和臨床緩解期第八頁，共54頁。兒童輕度哮喘也會發(fā)生致死性急性發(fā)作Bergstr?mSE,etal.RespirMed.2008Sep;102(9):1335-41.研究調查了瑞典1994年-2003年間兒童和青年（1-34歲）的哮喘死亡率及其可能的危險因素，共收集了37例死于哮喘的病例。第九頁，共54頁。糖皮質激素多途徑多環(huán)節(jié)控制

非特異性氣道炎性疾病第十頁，共54頁。多項指南推薦ICS用于兒童哮喘的長期維持——中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南20081GINA2012.2ICON2012.3中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.——GINA2012第十一頁，共54頁。指南推薦：5歲以下兒童哮喘最有效的長期治療藥物是ICS中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2008對于5歲以下兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是ICS。對于大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS，如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇。無法應用或不愿使用ICS，或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑（LTRA）中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.第十二頁，共54頁。哮喘急性發(fā)作期的治療原則大劑量ICS對兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助，選用霧化吸入布地奈德混懸液1mg/次，每6～8小時用一次。中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-53

2008中國兒童支氣管哮喘診斷和防治指南推薦：第十三頁，共54頁。吸入型糖皮質激素通過非經(jīng)典途徑快速起效第十四頁，共54頁。兩種糖皮質激素受體特性比較與胞內受體啟動的經(jīng)典途徑比較，通過膜受體啟動的非經(jīng)典途徑，能快速起效1。膜受體的數(shù)量和結合力均小于胞內受體，高劑量激素才能啟動非經(jīng)典途徑2-3。劉曉鳴，盧思廣.糖皮質激素膜受體的研究進展.國外醫(yī)學兒科學分冊.2004；31（4）：221-223ButtgereitFetal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis2002;61;718-722ButtgereitFetal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids2002;67:529-534高劑量吸入激素才可能啟動非經(jīng)典途徑，快速起效胞內受體膜受體定位細胞漿細胞膜數(shù)量175-90%10-25%解離常數(shù)119.5nM239nM第十五頁，共54頁。GibsonPG,etal(2001)布地奈德2400μg安慰劑010203040p<0.056小時內可明顯減少痰液中嗜酸性粒細胞痰液中嗜酸性粒細胞(%)布地奈德快速控制氣道炎癥第十六頁，共54頁。一項對比每天霧化大劑量布地奈德和口服強的松龍安全性的雙盲雙模擬隨機交叉安慰劑對照研究，12例平均34.7歲輕中度哮喘患者入選，平均分兩組，分別給予連續(xù)霧化布地奈德1mg、2mg、4mg各4天，共12天；及口服強的松龍5mg、10mg、20mg各4天，共12天。研究結果顯示：強的松龍具有顯著的劑量依賴性血漿皮質醇抑制作用（P<0.0001),而霧化吸入布地奈德即使4mg/天時未產(chǎn)生血漿皮質醇抑制作用，耐受性良好。WilsonAM,etal.SystemicBioactivityprofilesoforalprednisoloneandnebulizedbudesonideinadultasthmatics.Chest.1998;114:1022-7.短期大劑量使用布地奈德

對血漿皮質醇濃度無顯著量效影響布地奈德（N=6)強的松龍（N=6)01002003004005001mg5mg2mg10mg4mg20mgP<0.0001皮質激素劑量（mg/天）早晨8時血漿皮質醇濃度（nmol/L）第十七頁，共54頁。SinghiSD.KumarL,etalEfficacyofnebulizedbudesondecomparedtooralprednisoloneinacutebronchialasthmaActaPaediatr.1999;88(8)835-40隨機雙盲、雙模擬，與口服強的松龍對照研究80例2-12歲中重度哮喘急性發(fā)作患兒高劑量霧化吸入布地奈德快速有效

控制哮喘急性發(fā)作結果顯示：布地奈德三劑霧化治療后即刻、1小時即能有效改善患者肺指數(shù)、呼吸窘迫評分，作用明顯優(yōu)于全身激素組1260840肺指數(shù)呼吸窘迫評分霧化前三劑霧化結束霧化結束后1小時霧化結束后2小時*p<0.001*p<0.001*p<0.001*p<0.001霧化吸入布地奈德（0.8mg三劑，間隔半小時）+霧化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三劑，間隔半小時N=41口服強的松龍（霧化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg）+霧化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三劑，間隔半小時）N=39第十八頁，共54頁。Devidayal,SinghiS,KumarL,etal.ActaPaediatr.1999;88(8):835-40.三劑霧化結束霧化吸入布地奈德(0.8mg共3次，間隔半小時)+霧化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，間隔半小時)n=41100806040200急性哮喘完全緩解比例（%)霧化結束后1小時霧化結束后2小時P<0.001P<0.001P<0.001口服強的松龍(霧化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg)+霧化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，間隔半小時)n=3980例2-12歲中到重度哮喘急性發(fā)作患兒高劑量霧化吸入布地奈德治療哮喘急性發(fā)作優(yōu)于全身激素結果顯示：布地奈德組治療急性哮喘完全緩解比例在三劑霧化結束后及結束后1、2小時均優(yōu)于口服強的松龍組。第十九頁，共54頁。有潛在生命危險的急性嚴重發(fā)作強調全身使用激素!!PeterJBarnes喘息或咳嗽伴嚴重呼吸窘迫不能講話衰竭狀態(tài)/意識模糊發(fā)紺、三凹征呼吸淺弱、喘鳴音消失呼吸頻率及心率明顯增快SaO2<90%PEF<33%正常預計值對β2激動劑無反應第二十頁，共54頁。*患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度≤90％申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.霧化吸入布地奈德混懸液治療

哮喘急性發(fā)作的用法第二十一頁，共54頁。

*0.25mg/天為霧化吸入維持治療的最低劑量&即使已減至最低劑量，仍然要求3～6個月評估一次，以GINA所規(guī)定

的完全控制為最終目標，予以長期維持申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.霧化吸入布地奈德混懸液

治療哮喘慢性持續(xù)和臨床緩解期的用法第二十二頁，共54頁。糖皮質激素霧化吸入療法在咳嗽變異性哮喘和感染后咳嗽中的應用第二十三頁，共54頁。咳嗽變異性哮喘的概念DesaiD,BrightlingC.Coughduetoasthma,coughvariantasthmaandnon-asthmaticeosinophilicbronchitis.OtolaryngolClinNorthAm.2010;43(1):123-30.咳嗽變異性哮喘(CVA)兒童慢性咳嗽最常見原因之一哮喘的一種特殊類型以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)無明顯喘息，氣促可有氣道高反應第二十四頁，共54頁。CVA氣道慢性炎癥GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention，2006CVA患者氣道炎癥與典型哮喘(CA)相似炎癥細胞肥大細胞嗜酸粒細胞淋巴細胞巨噬細胞中性粒細胞結構細胞氣道上皮細胞平滑肌細胞氣道內皮細胞纖維母細胞和肌成纖維細胞氣道神經(jīng)細胞炎癥介質趨化因子半胱氨酰白三烯細胞因子組胺一氧化氮前列腺素

效應支氣管痙攣血漿滲出粘液分泌氣道反應性增高氣道重塑第二十五頁，共54頁。54%的CVA患兒可進展至典型哮喘MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003Jun;90(6):652-975例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪3年第二十六頁，共54頁。隸屬于哮喘------asthma不同于典型哮喘------variant咳嗽為主要或惟一癥狀------cough

CoughVariantAsthma,CVA咳嗽變異性哮喘第二十七頁，共54頁。CVA發(fā)展為典型哮喘的危險因素氣道高反應性(AHR)咳嗽持續(xù)時間越長個人及家族變應性疾病史早期激素治療及療程……第二十八頁，共54頁。RecommendationPatientswithcoughduetoasthmashouldinitiallybetreatedwithastandardantiasthmaticregimenofinhaledbronchodilatorsandinhaledcorticosteroids.Qualityofevidence,fair;netbenefit,substantial;gradeofrecommendation,A美國胸科醫(yī)師學會ACCP建議:

一旦確診為CVA，應及早進行標準的抗哮喘治療，即使用ICS/LABA（A類建議，強力推薦）Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292sCVA應及早進行抗哮喘治療第二十九頁，共54頁。霧化吸入布地奈德混懸液治療CVA的用法1.TakemuraM,NiimiA,MatsumotoH,etal.Atopicfeaturesofcoughvariantasthmaandclassicasthmawithwheezing.ClinExpAllergy.2007;37(12):1833-9.治療門診＜5歲CVA患兒0.5～1.0mg/次，2次/d一般不少于6～8周盡早進行規(guī)范的抗哮喘治療持續(xù)ICS（包括霧化吸入）至足夠療程第三十頁，共54頁。感染后咳嗽的概念申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.感染后咳嗽（PIC）多見于<5歲學齡前兒童指上呼吸道感染急性癥狀后出現(xiàn)>3周的咳嗽可能的機制：短暫性BHR或咳嗽敏感性增高第三十一頁，共54頁。霧化吸入布地奈德混懸液

治療PIC的用法申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.推薦劑量為0.5-1mg/次使用頻次依病情而定療程為4-8周第三十二頁，共54頁。糖皮質激素霧化吸入療法在毛細支氣管炎和支原體肺炎中的應用第三十三頁，共54頁。毛細支氣管炎的概念申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.毛細支氣管炎（毛支）好發(fā)于6月～2歲嬰幼兒多為RSV感染引起，亦可為其他病毒臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、喘憋、缺氧、肺部廣泛的哮鳴音第三十四頁，共54頁。毛細支氣管炎的進程MilesWeinberger.Respiratoryinfectionsandasthma:currenttreatmentstrategies.researchfocusreviews,2004,9(19):831-837.第三十五頁，共54頁。哮喘預測指數(shù)：識別持續(xù)性哮喘高?；純合A測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，并且1項主要危險因素或2項次要危險因素如果哮喘預測指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療次要危險因素：(1)有食物變應原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細胞≥4％(3)與感冒無關的喘息。如哮喘

預測指數(shù)陽性，建議按哮喘

規(guī)范治療主要危險因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應性皮炎(3)有吸入變應原致敏的依據(jù)預測指數(shù)陽性：6-13歲哮喘發(fā)病率76%；預測指數(shù)陰性：95%不發(fā)展為哮喘。第三十六頁，共54頁。病毒誘發(fā)喘息成功治療的目標成功的治療必須包括：充分緩解急性期的臨床癥狀；解決各種根本的致病因素(即：炎癥反應，氣道高反應性)，預防喘息反復發(fā)作。β2RAM受體阻滯劑布地奈德第三十七頁，共54頁。*如果需要，治療開始第1h內可給三次。以后按需可4、6或8h再重復&逐漸減量(每1～3月調整一次治療方案),尋找其最小有效劑量作為維持量,一般不小于布地奈德混懸液

0.25mg/d#療程個體化，根據(jù)是否為高危患兒和病情穩(wěn)定情況，因人而異，可酌情給3、6、9或12個月申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.霧化吸入布地奈德混懸液

治療毛支炎的用法第三十八頁，共54頁。單次感冒后氣道高反應性增加持續(xù)5-11周；某些病人多次感冒后氣道高反應性增加會持續(xù)6月；過敏性體質患兒感冒和哮喘發(fā)作頻率增加，且和氣道高反應性延長有關。

JAllergyClinImmunol.2005;116:299-304.第三十九頁，共54頁。0%5%10%15%20%25%30%35%40%A組B組C組

對癥治療布地奈德布地奈德37%18%12%普米克?令舒?有效減少呼吸道合胞病毒毛細支氣管炎嬰兒2年后發(fā)生哮喘的風險Kajosaarietal.PediatricAllergyandImmunology2000;11(3):198-202(0.5mg,tid,7d)(0.5mg,bid,2m)第四十頁，共54頁。支原體肺炎的概念申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.支原體肺炎臨床表現(xiàn)咳嗽劇烈或伴喘息重癥伴胸腔積液或出現(xiàn)肺外并發(fā)癥與慢性咳嗽有關與哮喘有關第四十一頁，共54頁。在用大環(huán)內酯類藥物抗支原體感染治療同時，給予霧化吸入ICS，可1-3：1.ChuHW,CampbellJA,HarbeckRJ,etal.EffectsofinhaledfluticasoneonbronchialhyperresponsivenessandairwayinflammationinMycoplasmapneumoniae-infectedmice.Chest.2003;123(3Suppl):427S.2.ChuHW,CampbellJA,RinoJG,etal.InhaledfluticasonepropionatereducesconcentrationofMycoplasmapneumoniae,inflammation,andbronchialhyperresponsivenessinlungsofmice.JInfectDis.2004;189(6):1119-27.3.MatsuokaM,NaritaM,OkazakiN,etal.Characterizationandmolecularanalysisofmacrolide-resistantMycoplasmapneumoniaeclinicalisolatesobtainedinJapan.AntimicrobAgentsChemother.2004;48(12):4624-30.支原體肺炎的治療原則減輕氣道炎癥反應促進纖毛上皮細胞功能的恢復減輕氣道高反應有助于支原體肺炎病原的清除第四十二頁，共54頁。*對于支原體肺炎有明顯咳嗽，喘息，X線胸片肺部有明顯炎癥反應及肺不張患兒#如支原體感染后患者有氣道高反應性或X線胸片有小氣道炎癥病變,或肺不張未完全恢復申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.霧化吸入布地奈德混懸液

治療支原體肺炎的用法第四十三頁，共54頁。曹蘭芳，盧燕鳴，馬恒貴，等.布地奈德混懸液輔助治療兒童肺炎支原體感染的療效觀察.國際呼吸雜志.2007;27(8):567-569.布地奈德混懸液輔助治療兒童支原體肺炎顯著縮短癥狀消失時間*與原方案相比，P<0.01#與原方案相比，P<0.05癥狀消失時間（天）第四十四頁，共54頁。糖皮質激素霧化吸入療法在

其他疾病中的應用急性喉氣管支氣管炎（croup）支氣管肺發(fā)育不良（BPD）氣管插管致喉頭水腫第四十五頁，共54頁。申昆玲，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.霧化吸入布地奈德混懸液治療Croup的用法初始劑量布地奈德2mg/次單劑吸入或多劑吸入，布地奈德1mg/次，2～3次/d療程約3～5d第四十六頁，共54頁。霧化吸入布地奈德混懸液治療BPD的用法NykanenP,RaivioT,HeinonenK,etal.Circulatingglucocorticoidbioactivityandserumcortisolconcentrationsinprematureinfants:theinfluenceofexogenousglucocorticoidsandclinicalfactors.EurJEndocrinol.2007;156(5):577-83.霧化吸入劑量為0.5～2mg/d療程為10～30d不等第四十七頁，共54頁。YehTF,etal.Earlyintratrachealinstillationofbudesonideusingsurfactantasavehicletopreventchroniclungdiseaseinpreterminfants:apilotstudy.Pediatrics.2008;121(5):e1310-8.P=0.001患兒拔管百分比（n=60)（n=56)布地奈德+表面活性劑更顯著增加拔管患兒百分比第四十八頁，共54頁。死亡或發(fā)展為慢性肺疾病的患兒比例P=0.003YehTF,etal.Earlyintratrachealinstillationofbudesonideusingsurfactantasavehicletopreventchroniclungdiseaseinpreterminfants:apilotstudy.Pediatrics.2008;121(5):e1310-8.布地奈德+表面活性劑更顯著減少死亡

或發(fā)展為慢性肺疾病的患兒比例第四十九頁，共54頁。張遠清,何顏霞,林榮樞.普米克令舒霧化吸入治療小兒氣管插管導致的喉頭水腫.實用醫(yī)學雜志.2006;23:2787-8.霧化吸入布地奈德在氣管插管

術前和術后的用法一般氣管插管術中和術后使用ICS3～5d第五十頁，共54頁。射流霧化的使用注意1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.

中華兒科雜志.2008,46(10):745-53.

2.藥池的液量要充足，一般用量為2-4ml

1.增加氣流速度可使霧化輸出量增加，減小藥霧微粒，縮短霧化時間，使病人的依從性更好

3.對處于喘息急性發(fā)作狀態(tài)、呼吸困難的患兒，建議使用氧氣作為驅動力，氧氣流量為6-8L/分鐘1第五十一頁，共54頁。霧化吸入糖皮質激素的注意事項在吸藥前不