顱內(nèi)壓增高和腦疝（P233-241）曾祥富主任醫(yī)師

顱內(nèi)壓增高第一節(jié)概述第二節(jié)顱內(nèi)壓增高第三節(jié)腦疝

第一節(jié)概述

顱內(nèi)壓增高（increasedintracranialpressure)是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa（200mmH2O）以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償

顱內(nèi)壓可有小范圍的波動，它與血壓和呼吸關(guān)系密切。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)部分依靠顱內(nèi)的靜脈血被排擠到顱外血液循環(huán)，主要是通過腦脊液量的增減來調(diào)節(jié)。當(dāng)顱內(nèi)壓低于0.7kPa（70mmH2O）時，腦脊液分泌增加、吸收減少；顱內(nèi)壓高于0.7kPa（70mmH2O）時，腦脊液分泌減少、吸收增加，另外，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，一部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，也起到一定的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的作用。

腦脊液的總量占顱腔總?cè)莘e的10%，血液則依據(jù)血流量的不同約占總?cè)莘e的2%~11%，一般而言允許顱內(nèi)增加的臨界容積約為5%，超過此范圍，顱內(nèi)壓開始增高，當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增大或顱腔容積縮減超過顱腔容積的8%~10%，則會產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高。

新生兒缺血缺氧性腦病腦水腫

先天性腦積水

急性硬膜外血腫

小腦腦膿腫（腦干移位，四腦室受壓變形）顱內(nèi)壓增高的病理生理

（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素

1、年齡顱內(nèi)壓增高可使嬰兒的顱縫裂開；老年人因腦組織萎縮使顱內(nèi)的代償空間增多。

2、病變的擴(kuò)張速度如當(dāng)顱內(nèi)占位性病變時病變早期，可長時間不出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，一旦顱內(nèi)壓代償功能失調(diào)，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)顱高壓危象或腦疝。

3、病變部位顱腦中線或后顱窩的占位性病變易出現(xiàn)梗阻性腦積水；顱內(nèi)大靜脈竇附近的占位性病變，可引起顱內(nèi)靜脈血液的回流或腦脊液吸收障礙，導(dǎo)致早期出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。（二）顱內(nèi)壓增高的后果

1、腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡。

2、腦移位和腦疝。（見后述）

3、腦水腫顱內(nèi)壓增高可直接影響腦的代謝和血流量從而產(chǎn)生腦水腫，使腦的體積增大，進(jìn)而加重顱內(nèi)壓增高。

4、庫欣（Cushing）反應(yīng)顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等生命體征發(fā)生變化，稱為庫欣（Cushing）反應(yīng)，多見于急性顱內(nèi)壓增高病例。5、胃腸功能紊亂及消化道出血部分顱內(nèi)壓增高的病人可出現(xiàn)胃腸道功能的紊亂，出現(xiàn)嘔吐、胃及十二腸的出血及潰瘍及穿孔等。這與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而導(dǎo)致功能紊亂有關(guān)。

6、神經(jīng)性肺水腫在急性顱內(nèi)壓增高病例中，由于下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致α-腎上腺素能神經(jīng)性增強(qiáng)，血壓反應(yīng)性增高，左心室負(fù)荷過重，左心房及肺靜脈壓增高，肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫，表現(xiàn)為呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫血性痰液。

顱內(nèi)壓增高的類型

1、根據(jù)病因不同，顱內(nèi)壓增高可分為兩類：

⑴、彌漫性顱內(nèi)壓增高

⑵、局灶性顱內(nèi)壓增高

2、根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同，可分為：

⑴急性顱內(nèi)壓增高

⑵亞急性顱內(nèi)壓增高

⑶慢性顱內(nèi)壓增高

彌漫性顱內(nèi)壓增高常由于顱腔狹小或腦實(shí)質(zhì)的體積增大而引起，其特點(diǎn)是顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差，腦組織無明顯的移位。

局灶性顱內(nèi)壓增高是由于顱內(nèi)有局限的擴(kuò)張性病變，病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，并把壓力傳向遠(yuǎn)處，造成顱內(nèi)各間隙的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位。

急性顱內(nèi)壓增高多見于急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫、高血壓性腦出血等，其病情發(fā)展快，引起的癥狀和體征嚴(yán)重，生命體征變化劇烈。

亞急性顱內(nèi)壓增高多見于發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤等，病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高那么緊急，顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕或不明顯。

慢性顱內(nèi)壓增高多見于顱內(nèi)良性腫瘤、慢性腦膜下血腫等，病情發(fā)展較慢，可長期無顱內(nèi)壓增高的體征和癥狀。

引起顱內(nèi)壓增高的疾病

1、顱腦損傷2、顱內(nèi)腫瘤

3、顱內(nèi)感染4、腦血管疾病

5、腦寄生蟲病6、顱腦先天性疾病

7、良性顱內(nèi)壓增高8、腦缺氧

附CT片顱腦損傷

腦血管疾?。ˋVM）

顱腦先天性疾病腦膨出腦積水新生兒缺血缺氧性腦病腦水腫

臨床表現(xiàn)

1、頭痛這是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，以早晨或晚間較重，部位多在額部及顳部，可從頸枕部放射致眼眶。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重，頭痛以脹痛和撕裂痛為多見。

2、嘔吐當(dāng)頭痛劇烈時，可伴有惡心和嘔吐，嘔吐呈噴射性，可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂和體重減輕。3、視神經(jīng)乳頭水腫這是顱內(nèi)壓增高的重要體征之一，表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。若視神經(jīng)乳頭水腫長期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮。

頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱為顱內(nèi)壓增高“三主征”。

4、意識障礙及生命體征變化疾病初期意識障礙可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。生命體征變化為血壓升高、脈搏緩慢、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，因呼吸循環(huán)衰竭死亡。

5、其他癥狀和體征頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張。小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起，頭顱叩診呈破罐音及頭皮和額眶部淺靜脈擴(kuò)張。

診斷

通過全面詳細(xì)的詢問病史和認(rèn)真地神經(jīng)系統(tǒng)檢查，可發(fā)現(xiàn)許多顱內(nèi)疾病在引起顱內(nèi)壓增高之前已有一些局灶性癥狀與體征，由此可作出初步診斷。如小兒的反復(fù)嘔吐及頭圍迅速增大，成人的進(jìn)行性劇烈的頭痛、癲癇發(fā)作，進(jìn)行性癱瘓及各種年齡病人的視力進(jìn)行性減退等，都要考慮有顱內(nèi)占位性病變的可能，應(yīng)及時作下列輔助檢查，以盡早診斷和治療。1、CT目前CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選輔助檢查措施。

2、MRI在CT不能確診的情況下，可行MRI檢查，尤其適應(yīng)于后顱窩及脊椎病變的檢查。

3、腦血管造影主要用于鑒別腦血管畸形或動脈瘤等疾病，數(shù)字減影血管造影（DSA），圖像清晰，可使疾病的檢出率提高。

4、頭顱X線攝片對顱縫分離、指狀壓跡增多、鞍背骨質(zhì)稀疏、碟鞍擴(kuò)大、顱骨骨折、內(nèi)聽道擴(kuò)大有重要價值。

5、腰椎穿刺有引發(fā)腦疝可能，應(yīng)慎用。

治療原則

1、一般處理凡有顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)留院觀察。密切觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏、體溫的變化；嘔吐頻繁的應(yīng)暫禁食，以防吸入性肺炎；不能進(jìn)食者應(yīng)補(bǔ)液，補(bǔ)液量以維持出入液量的平衡為度，注意補(bǔ)充電介質(zhì)并調(diào)節(jié)酸堿平衡；用輕瀉劑疏通大便，不作高位灌腸；對意識不清者或咳痰困難者要考慮氣管切開，氧氣吸入有助于降低顱內(nèi)壓。2、病因治療

顱內(nèi)占位性病變，首先考慮作病變切除術(shù)；有腦積水者，可行腦脊液分流術(shù)。顱內(nèi)壓增高已引起急性腦疝時，應(yīng)盡快搶救或手術(shù)處理。3、降低顱內(nèi)壓治療適用于顱內(nèi)壓增高尚未查明原因或已查明原因但仍需要非手術(shù)治療者。高滲利尿劑常用的口服藥物有：氫氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯蝶啶、呋塞米（速尿）等，供注射的藥物有：20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米（速尿）、濃縮血漿、人血清蛋白等。4、激素應(yīng)用地塞米松、氫化可的松，對細(xì)胞中毒性腦水腫有效。

5、冬眠低溫療法或亞低溫療法有利于降低腦的新陳代謝，減少腦組織的氧耗量，防止腦水腫的發(fā)生與發(fā)展。

6、腦脊液體外引流可經(jīng)腦室緩慢放出少許腦脊液，以緩解顱內(nèi)壓增高。7、巴比妥治療可降低氧耗及增加腦對缺氧的耐受力，使顱內(nèi)壓降低。

8、輔助過度換氣目的是使體內(nèi)CO2排出，使腦血流量減低，使顱內(nèi)壓下降。

9、抗生素治療控制顱內(nèi)感染或預(yù)防感染。

10、癥狀治療疼痛者給予鎮(zhèn)痛劑，忌用嗎啡和杜冷丁等藥物，以防止對呼吸中樞的抑制作用；抽搐發(fā)作給予抗癲癇治療；煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑。

第三節(jié)腦疝

腦疝（brainhernia)是指當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于臨近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管、顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征。

解剖學(xué)基礎(chǔ)

顱腔被小腦幕分成幕上腔及幕下腔，幕下腔容納腦橋、延髓、小腦。幕上腔被大腦鐮分隔成左右兩分腔，容納左右大腦半球，兩側(cè)幕上分腔借鐮下孔相通。中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其外側(cè)面與顳葉的鉤回、海馬回相鄰。發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)的動眼神經(jīng)越過小腦幕切跡走行在海面竇的外側(cè)壁直至眶上裂。顱腔與脊髓腔相連的出口稱為枕骨大孔。延髓下端通過此孔與脊髓相連。小腦蚓錐體下部兩側(cè)的小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對。病因與分類

常見的病因：⑴外傷所致的顱內(nèi)血腫；⑵顱內(nèi)膿腫；⑶顱內(nèi)腫瘤；⑷顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變；⑸醫(yī)源性因素；

常用的分類：⑴小腦幕切跡疝（顳葉疝）；⑵枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）；⑶大腦鐮下疝（扣帶回疝）；

⑴小腦幕切跡疝（顳葉疝）：為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下；

⑵枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)；

⑶大腦鐮下疝（扣帶回疝）：為一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔。

病理

當(dāng)發(fā)生腦疝時，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時基底動脈進(jìn)入腦干的中央支被拉斷導(dǎo)致腦干內(nèi)部出血。由于同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對側(cè)偏癱，同側(cè)動眼神經(jīng)受到擠壓產(chǎn)生動眼神經(jīng)麻痹癥狀。移位的鉤回、海馬回可將大腦后動脈擠壓于小腦幕切跡緣上而致枕葉皮層缺血壞死。小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，使腦脊液循環(huán)受阻，則進(jìn)一步加重顱內(nèi)壓增高，使病情迅速惡化。動眼神經(jīng)麻痹，上眼瞼不能上抬

臨床表現(xiàn)

常見的腦疝有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝兩種。

１．小腦幕切跡疝

⑴、顱內(nèi)壓增高的癥狀：為劇烈頭痛，進(jìn)行性加重伴煩躁不安，急性腦疝患者視神經(jīng)乳頭水腫可有可無。

⑵、瞳孔改變：初期由于患側(cè)動眼神經(jīng)受到刺激導(dǎo)致患側(cè)瞳孔變小，對光反射遲鈍，隨病情進(jìn)展患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對光反射均消失，伴有患側(cè)上瞼下垂、眼球外斜。如果腦疝進(jìn)行性惡化，影響腦干供血，由于腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，此時患者已處于瀕死狀態(tài)。

⑶：運(yùn)動障礙：表現(xiàn)為病變對側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性。腦疝進(jìn)展時可致雙側(cè)肢體自主活動消失，嚴(yán)重時可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直發(fā)作，這是腦干嚴(yán)重受損的信號。⑷：意識改變：由于網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累，可出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷至深昏迷。⑸：生命體征紊亂：表現(xiàn)為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則、大汗淋漓或汗閉，面色潮紅或蒼白。體溫可高達(dá)41℃以上或體溫不升。在原有顱高壓三主征基礎(chǔ)上頭痛加??；意識障礙加重，很快出現(xiàn)昏迷；患側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，繼之雙側(cè)瞳孔散大；對側(cè)肢體運(yùn)動障礙，以至出現(xiàn)四肢挺直、頭頸過伸、軀背屈曲、角弓反張的去大腦強(qiáng)直狀態(tài)；生命體征紊亂。凡顱高壓患者出觀頭痛加重，意識由清楚轉(zhuǎn)為嗜睡，瞳孔先縮小后散大，對側(cè)肢體活動減少等，要考慮到早期腦疝，需緊急處理。２．枕骨大孔疝

由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)