異常分娩（難產(chǎn)）

產(chǎn)力異常產(chǎn)道異常胎位異常原發(fā)性子宮收縮力異常乏力過(guò)強(qiáng)協(xié)調(diào)性（低張性）不協(xié)調(diào)性（高張性）協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性繼發(fā)性急產(chǎn)（無(wú)梗阻時(shí)）病理性縮復(fù)環(huán)（有梗阻時(shí)）強(qiáng)直性子宮收縮（全子宮）子宮痙攣性的縮復(fù)環(huán)（局部）產(chǎn)力異常

【分類】一、子宮收縮乏力【原因】（1）頭盆不稱或胎位異常：胎先露下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，不能引起反射性子宮收縮，導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力。（2）子宮因素：子宮肌纖維過(guò)度伸展（如多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多等）子宮發(fā)育不良、子宮畸形（如雙角子宮等）、子宮肌瘤等。（3）精神因素：產(chǎn)婦恐懼、精神過(guò)度緊張、睡眠少、膀胱充盈、臨產(chǎn)后進(jìn)食不足、過(guò)多消耗體力、水及電解質(zhì)紊亂，均可導(dǎo)致宮縮乏力。（4）內(nèi)分泌失調(diào)：可影響肌細(xì)胞收縮，導(dǎo)致宮縮乏力。（5）藥物影響：臨產(chǎn)后使用大劑量鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑及麻醉藥，如嗎啡、哌替啶、苯巴比妥鈉等，可抑制宮縮。

【產(chǎn)程曲線異?！繉m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常有以下8種——①潛伏期延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)，＞16小時(shí)稱潛伏期延長(zhǎng)。

②活躍期延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，＞8小時(shí)，稱活躍期延長(zhǎng)。

③活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上。

④第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦超過(guò)2小時(shí)、經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)1小時(shí)尚未分娩。⑤第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無(wú)進(jìn)展。

⑥胎頭下降延緩：活躍期晚期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度初產(chǎn)婦＜1.0cm／h，經(jīng)產(chǎn)婦＜2.0cm／h。

⑦胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭停留在原處不下降1小時(shí)以上。⑧滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過(guò)24h。

【對(duì)母兒的影響】（1）對(duì)產(chǎn)婦的影響：由于產(chǎn)程長(zhǎng)，產(chǎn)婦疲乏無(wú)力、腸脹氣、排尿困難，影響宮縮，嚴(yán)重時(shí)脫水、酸中毒、低鉀血癥。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，膀胱受壓形成尿瘺，易引起產(chǎn)后出血，產(chǎn)后感染。（2）對(duì)胎兒的影響：協(xié)調(diào)性宮縮乏力使產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加手術(shù)機(jī)會(huì)，對(duì)胎兒不利；不協(xié)調(diào)性宮縮乏力不能使宮壁完全放松，易發(fā)生胎兒窘迫。胎膜早破易造成臍帶受壓或脫垂，出現(xiàn)胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。

【對(duì)母兒的影響】

子宮收縮乏力對(duì)產(chǎn)婦的影響對(duì)胎兒的影響產(chǎn)程延長(zhǎng)、停滯生殖道瘺產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染手術(shù)產(chǎn)率增加胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息死產(chǎn)產(chǎn)傷【臨床特點(diǎn)和診斷】（一）協(xié)調(diào)性宮縮乏力：癥狀：子宮收縮有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性、極性，但收縮力弱、持續(xù)時(shí)間短、間歇長(zhǎng)或不規(guī)則宮縮高峰時(shí)手壓子宮底部有凹陷。原因：多為繼發(fā)性，臨產(chǎn)早期宮縮正常，于第一產(chǎn)程活躍期后期或第二產(chǎn)程時(shí)宮縮減弱，對(duì)胎兒影響不大。如中骨盆與骨盆出口平面狹窄，持續(xù)性枕橫位等。產(chǎn)程圖：胎頭下降延緩或阻滯。（二）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：癥狀：極性倒置，宮縮起自子宮下段，無(wú)效宮縮；節(jié)律不協(xié)調(diào)、宮縮間歇期子宮壁不完全松弛。產(chǎn)婦自覺(jué)下腹部持續(xù)疼痛、拒按，煩躁不安，胎兒-胎盤循環(huán)障礙，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。原因：多為原發(fā)性，多見(jiàn)于初產(chǎn)婦產(chǎn)程圖：宮口擴(kuò)張緩慢或停滯，胎先露部下降停滯，潛伏期延長(zhǎng)。

【處理】（一）協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理

1.一般處理：緩解產(chǎn)婦緊張情緒；支持療法；

2.有明顯頭盆不趁或胎位異常的，及時(shí)行剖宮產(chǎn)；3.加強(qiáng)子宮收縮

溫肥皂水灌腸：

人工破膜：宮口開(kāi)大≥3cm無(wú)明顯頭盆不稱、胎位異常；

縮宮素的應(yīng)用：無(wú)頭盆不稱、胎位異常；第三產(chǎn)程當(dāng)胎兒前肩娩出時(shí)，靜推縮宮素10U或麥角新堿0.2mg，同時(shí)縮宮素10～20U靜脈滴注加強(qiáng)宮縮

地西泮靜推：宮頸有水腫；（二）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理原則：調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)極性，嚴(yán)禁應(yīng)用縮宮素藥物：給予哌替啶100mg、嗎啡10～15mg肌注或地西泮10mg靜脈推注，醒后多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。結(jié)局：經(jīng)上述處理，不協(xié)調(diào)性宮縮乏力未能得到糾正，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或頭盆不稱，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

【處理】

（一）協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理

1.一般處理：緩解產(chǎn)婦緊張情緒；支持療法；

2.有明顯頭盆不趁或胎位異常的，及時(shí)行剖宮產(chǎn)；3.加強(qiáng)子宮收縮3.加強(qiáng)子宮收縮

溫肥皂水灌腸：

人工破膜：宮口開(kāi)大≥3cm無(wú)明顯頭盆不稱、胎位異常；

縮宮素的應(yīng)用：無(wú)頭盆不稱、胎位異常；第三產(chǎn)程當(dāng)胎兒前肩娩出時(shí)，靜推縮宮素10U或麥角新堿0.2mg，同時(shí)縮宮素10～20U靜脈滴注加強(qiáng)宮縮

地西泮靜推：宮頸有水腫；（二）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理原則：調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)極性，嚴(yán)禁應(yīng)用縮宮素藥物：給予哌替啶100mg、嗎啡10～15mg肌注或地西泮10mg靜脈推注，醒后多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。結(jié)局：經(jīng)上述處理，不協(xié)調(diào)性宮縮乏力未能得到糾正，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或頭盆不稱，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)?！偨Y(jié)：宮縮乏力協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性）原因頭盆不稱、胎位異?！酁槔^發(fā)性初產(chǎn)婦年齡過(guò)大、過(guò)小→多為原發(fā)特點(diǎn)宮縮持續(xù)時(shí)間短、間歇時(shí)間長(zhǎng)極性倒置，子宮下段持續(xù)性收縮對(duì)母兒的影響宮腔內(nèi)壓力低，對(duì)母兒影戲小宮腔內(nèi)壓力高，易發(fā)生窘迫臨床表現(xiàn)宮縮高峰手壓宮底有凹陷持續(xù)性下腹痛，拒按，胎位不清，產(chǎn)婦煩躁，呼叫對(duì)產(chǎn)程的影響活躍期和第二產(chǎn)程延長(zhǎng)潛伏期延長(zhǎng)處理產(chǎn)道、胎兒都正常，增強(qiáng)子宮收縮——①人工破膜：宮口≥3cm②縮宮素靜滴：宮口≥3cm③地西泮靜推：宮頸有水腫，宮口擴(kuò)張慢。協(xié)調(diào)宮縮，恢復(fù)正常極性——①哌替啶：100mg；②嗎啡：10～15mg；③地西泮未糾正→剖宮產(chǎn)過(guò)強(qiáng)協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性急產(chǎn)（無(wú)梗阻時(shí)）病理性縮復(fù)環(huán)（有梗阻時(shí)）強(qiáng)直性子宮收縮（全子宮子宮肌收縮）子宮痙攣性的縮復(fù)環(huán)（局部子宮肌收縮）二、子宮收縮過(guò)強(qiáng)

【對(duì)母兒的影響】對(duì)母體的影響：宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻，產(chǎn)婦多煩躁不安、吼鬧。產(chǎn)程過(guò)快致除產(chǎn)婦宮頸、陰道以及會(huì)陰裂傷、子宮破裂、產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血。對(duì)胎兒及新生兒的影響：胎兒宮內(nèi)缺氧，易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡。胎頭娩出過(guò)快，致新生兒顱內(nèi)出血。來(lái)不及接產(chǎn)易發(fā)生墜地，可致骨折、外傷，新生兒感染。產(chǎn)道異常一、骨盆入口平面狹窄【骨盆測(cè)量】骶恥外徑＜18cm對(duì)角徑＜11.5cm髂棘間徑＜23cm髂脊間徑＜25cm【分類】單純扁平骨盆、佝僂病性扁平骨盆

→入口橫徑小→入口前后徑小【臨床表現(xiàn)】胎頭銜接受阻：初產(chǎn)婦尖腹、經(jīng)產(chǎn)婦懸垂腹、跨恥征陽(yáng)性、胎位異常產(chǎn)程延長(zhǎng)：潛伏期及活躍早期延長(zhǎng)其他：胎膜早破、臍帶脫垂懸垂腹【處理】（1）明顯頭盆不稱：骶恥外徑≤16cm，骨盆入口前后徑≤8.Ocm，足月活胎不能入盆，應(yīng)在臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)。（2）輕度頭盆不稱：骶恥外徑16.5～17.5cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，足月活胎體重＜3000g，胎心率及產(chǎn)力正常，應(yīng)試產(chǎn)2～4小時(shí)。二、中骨盆及出口平面狹窄【骨盆測(cè)量】坐骨棘間徑＜10cm→中骨盆平面小

坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm→出口橫徑小坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑＜15cm→出口小恥骨弓角度＜90°→出口小【分類】男型骨盆（漏斗骨盆）、類人猿骨盆【臨床表現(xiàn)】胎方位異常：能銜接，不能內(nèi)旋轉(zhuǎn)，持續(xù)性枕橫位或枕后位產(chǎn)程進(jìn)展延長(zhǎng)：第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯、胎頭下降延緩或停滯其他：繼發(fā)宮縮乏力、胎頭軟組織水腫（產(chǎn)瘤）、顱內(nèi)出血、先兆子宮破裂或子宮破裂?！咎幚怼?.中骨盆平面狹窄的處理：?若宮口開(kāi)全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。?若胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)剖宮產(chǎn)。2.出口平面狹窄的處理：剖宮產(chǎn)，不能試產(chǎn)！骨盆平面骨盆徑線骨盆測(cè)量(cm)對(duì)分娩的影響對(duì)產(chǎn)程影響及臨床表現(xiàn)對(duì)母兒影響?yīng)M窄的處理入口平面前后徑骶恥外徑(18~20)對(duì)角徑(12.5~13)影響入盆銜接潛伏期延長(zhǎng)胎頭高浮、跨恥征陽(yáng)性胎位異常宮縮乏力胎膜早破臍帶脫垂骶恥外徑16~18可試產(chǎn)；骶恥外徑＜16剖宮產(chǎn)。橫經(jīng)髂棘間徑(23~26)髂嵴間徑(25~28)斜徑中骨盆平面橫徑坐骨棘間徑(＞10)坐骨切跡寬度(三橫指、5.5~6)影響內(nèi)旋轉(zhuǎn)活躍期及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯；持續(xù)性枕橫位、枕后位產(chǎn)瘺、助產(chǎn)增加感染機(jī)率、子宮破裂顱內(nèi)出血胎頭達(dá)S=0以下手轉(zhuǎn)胎頭；胎頭高于S=0剖宮產(chǎn)。前后徑出口平面橫徑坐骨結(jié)節(jié)間(8.5~9.5)恥骨弓角度(＞90°)影響胎兒娩出第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯同上剖宮產(chǎn)后失狀徑坐骨結(jié)節(jié)間徑+后失狀徑＜15，可確診出口狹窄前失狀徑前后徑

會(huì)陰堅(jiān)韌

外陰水腫

外陰瘢痕1.外陰異常

陰道橫隔、縱膈

陰道狹窄

陰道尖銳濕疣

陰道囊腫和腫瘤2.陰道異常

宮頸外口粘合

宮頸水腫

宮頸堅(jiān)韌

宮頸瘢痕

宮頸肌瘤、宮頸癌3.宮頸異常

【軟產(chǎn)道異常的分類】【例題】骨盆入口狹窄對(duì)母兒的影響不包括（）A.不入盆B.不銜接C.宮縮乏力D.不能內(nèi)旋轉(zhuǎn)E.胎膜早破【答案】D測(cè)得初孕婦坐骨結(jié)節(jié)間徑7cm，出口后矢狀徑7cm，現(xiàn)妊娠39周，估計(jì)胎兒約3200g，宮縮正常，宮口開(kāi)大2cm，正確的分娩方式應(yīng)該是（）A.產(chǎn)鉗助產(chǎn)B.剖宮產(chǎn)術(shù)C.等待自然分娩D.靜脈注射縮宮素E.會(huì)陰切開(kāi)【例題】B【例題】關(guān)于骨盆經(jīng)線下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的是（）A．對(duì)角徑小于12cm入口前后徑狹窄B．坐骨結(jié)節(jié)間徑與后矢狀徑之和小于15cm時(shí)為出口狹窄C．坐骨棘間徑小于9cm為中骨盆狹窄D．測(cè)量髂棘間徑，可以間接推測(cè)中骨盆橫徑E．恥骨弓角度可反映骨盆出口橫徑之寬度【答案】D

【例題】

80.初產(chǎn)婦，26歲。宮口開(kāi)全1小時(shí)40分，先露+1，枕右后位，宮縮由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱50分鐘，宮縮間隔由2分鐘延長(zhǎng)為6－8分鐘。本例最可能的原因是A.骨盆出口狹窄B.骨盆入口狹窄C.產(chǎn)婦乏力、腸脹氣D.原發(fā)性子宮收縮乏力E.中骨盆狹窄

【答案】E胎位異常一、持續(xù)性枕橫位、枕后位【定義】

分娩過(guò)程中，胎頭以枕橫位、枕后位銜接，下降過(guò)程中，有5%～10%不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致分娩發(fā)生困難者?！驹颉?/p>

骨盆異常（中骨盆平面狹窄）：常發(fā)生于漏斗骨盆，即男型骨盆、類人猿性骨盆；

胎頭俯屈不良

子宮收縮乏力

頭盆不稱

其他：前置胎盤、膀胱充盈、子宮下段宮頸肌瘤等。【診斷】

癥狀：銜接較晚，繼發(fā)協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢；產(chǎn)婦自覺(jué)肛門墜漲、排便感；宮口尚未開(kāi)全，過(guò)早使用腹壓，易導(dǎo)致宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞；當(dāng)陰道口見(jiàn)到胎發(fā)，歷經(jīng)多次宮縮屏氣不見(jiàn)胎頭繼續(xù)下降時(shí)；活躍晚期、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。體征：胎心臍下偏外方清晰；肛查:胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑或橫徑上；陰道檢查：耳廓朝向骨盆后方或側(cè)方；B超

【處理】持續(xù)性枕橫位、后位無(wú)明顯頭盆不稱可試產(chǎn)：使產(chǎn)婦安靜休息，向胎腹方向側(cè)臥；不要過(guò)早屏氣用力；可用哌替啶或地西泮，必要時(shí)可用縮宮素陰道分娩：胎頭達(dá)+2/+3可手轉(zhuǎn)胎頭；胎頭≥+3呈低直后位；剖宮產(chǎn)：胎頭不銜接或銜接后下降受阻；有中骨盆、出口平面狹窄；手轉(zhuǎn)胎頭失敗者【例題】

女，孕1產(chǎn)0，足月臨產(chǎn)14小時(shí)，宮口開(kāi)7cm，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢。胎心140～150次／分，胎頭矢狀縫與坐骨棘間徑一致，枕骨在母體左側(cè)，S+1。（1）其診斷是（D）A．右枕前位B．持續(xù)性右枕橫C．持續(xù)性左枕后D．持續(xù)性左枕橫E．持續(xù)性右枕后C（2）上述產(chǎn)婦臨產(chǎn)30小時(shí)，查：平臍處可見(jiàn)縮復(fù)環(huán)，下段壓痛，胎心微弱，已破膜，羊水混濁，宮口近開(kāi)全，先露頭，S+1。其診斷考慮為（）A．高張性宮縮乏力B．胎盤早剝C．先兆子宮破裂D．子宮破裂E．痙攣性狹窄環(huán)C（3）下列處理哪項(xiàng)恰當(dāng)（）A．立即剖宮產(chǎn)B．產(chǎn)鉗術(shù)C．胎頭吸引器D．穿顱術(shù)E．待其自然分娩A二、臀先露【分類】（1）混合臀先露（2）單肩先露（3）單足先露（4）雙足先露【診斷】

肋下有圓而硬的胎頭；子宮呈縱橢圓形；繼發(fā)性宮縮乏力；胎心在臍左（或右）上方聽(tīng)得最清楚；B超【處理】（1）妊娠期處理：30周前可自行轉(zhuǎn)為頭先露30周后——膝胸臥位激光照射或艾灸至陰穴外轉(zhuǎn)胎位術(shù)（2）分娩期處理：①剖宮產(chǎn)指征：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重＞3500g胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露②決定經(jīng)陰道分娩的處理

?第一產(chǎn)程：應(yīng)側(cè)臥，不宜站立走動(dòng)。少做肛查，不灌腸，避免胎膜破裂。一旦破膜立即聽(tīng)胎心。若胎心變慢或變快，應(yīng)行陰道檢查，了解有無(wú)臍帶脫垂。若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開(kāi)全，立即剖宮產(chǎn)。宮縮時(shí)用無(wú)菌巾以手掌“堵”住陰道口，讓胎臀下降，待宮口及陰道充分?jǐn)U張后才讓胎臀娩出。?第二產(chǎn)程：導(dǎo)尿排空膀胱。初產(chǎn)婦應(yīng)做會(huì)陰側(cè)切術(shù)。有3種分娩方式：①自然分娩：胎兒娩出不做任何牽拉。極少見(jiàn)。②臀位助產(chǎn)：當(dāng)胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產(chǎn)者協(xié)助娩出。臍部娩出后，應(yīng)在2～3分鐘娩出胎頭，最長(zhǎng)不能超過(guò)8分鐘。后出胎頭娩出用單葉產(chǎn)鉗效果佳。③臀牽引術(shù)：胎兒全部由接產(chǎn)者牽拉娩出，對(duì)胎兒損傷大應(yīng)禁止使用。?第三產(chǎn)程：產(chǎn)程延長(zhǎng)易并發(fā)子宮乏力性出血。胎盤娩出后，肌注縮宮素或麥角新堿防止產(chǎn)后出血。行手術(shù)操作及軟產(chǎn)道損傷應(yīng)及時(shí)縫合；并給抗生素預(yù)防感染?！纠}】28歲初孕婦，妊娠39周，主訴肋下有塊兒狀物。腹部檢查：子宮呈縱橢圓形，胎先露部軟且不規(guī)則，胎心在臍上偏左，本例應(yīng)診斷為（）A.枕先露B.臀先露C.面先露D.肩先露E.復(fù)合先露【例題】