運(yùn)動(dòng)障礙性疾病(movementdisorders),又稱為錐體外系疾病(extrapyramidaldiseases)是一組以隨意運(yùn)動(dòng)遲緩、不自主運(yùn)動(dòng)、肌張力異常和姿勢步態(tài)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，大多與基底核病變有關(guān)

概述現(xiàn)在是1頁\一共有63頁\編輯于星期六基底核神經(jīng)纖維環(huán)路皮質(zhì)—皮質(zhì)環(huán)路黑質(zhì)—紋狀體環(huán)路紋狀體—蒼白球環(huán)路尾狀核殼核蒼白球丘腦底核黑質(zhì)概述與疾病有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)

神經(jīng)遞質(zhì)DA、Ach、GABA、5-HT等現(xiàn)在是2頁\一共有63頁\編輯于星期六基底核病變所表現(xiàn)的姿勢與運(yùn)動(dòng)異常被稱作錐體外系癥狀分為三類，即肌張力異常（過高或過低）、運(yùn)動(dòng)遲緩、異常不自主運(yùn)動(dòng)（震顫、舞蹈癥、投擲癥、手足徐動(dòng)癥、肌張力障礙）一般沒有癱瘓，感覺及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)也不受累概述基底核常見病變現(xiàn)在是3頁\一共有63頁\編輯于星期六黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路病變紋狀體、丘腦底核病變肌強(qiáng)直少動(dòng)多動(dòng)肌張力低下

帕金森病投擲癥舞蹈癥概述基底核常見病變現(xiàn)在是4頁\一共有63頁\編輯于星期六

Parkinson’sdisease，PD帕金森病現(xiàn)在是5頁\一共有63頁\編輯于星期六帕金森病

主要內(nèi)容概述

病因、發(fā)病機(jī)制及病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療現(xiàn)在是6頁\一共有63頁\編輯于星期六現(xiàn)在是7頁\一共有63頁\編輯于星期六從1997年開始，每年的4月11日被確定為“世界帕金森病日”(WorldParkinson'sDiseaseDay)。這一天是帕金森病的發(fā)現(xiàn)者——英國內(nèi)科醫(yī)生詹姆斯·帕金森博士的生日。

現(xiàn)在是8頁\一共有63頁\編輯于星期六我國65歲人群患病率為1700/10萬，隨年齡增加而升高，男性稍高于女性帕金森?。≒arkinson’sdisease,PD）又名震顫麻痹，是一種常見于中老年的神經(jīng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)障礙為主要特征概述

現(xiàn)在是9頁\一共有63頁\編輯于星期六環(huán)境因素MPTP（一種嗜神經(jīng)毒1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氫吡啶）在人和猴均可誘發(fā)典型的帕金森綜合征MPTP在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與某些殺蟲劑和除草劑相似，因此認(rèn)為環(huán)境中與該神經(jīng)毒結(jié)構(gòu)類似的化學(xué)物質(zhì)可能是帕金森病的病因之一

病因及發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)在是10頁\一共有63頁\編輯于星期六遺傳因素約10%有家族史，絕大多數(shù)為散發(fā)性，目前至少發(fā)現(xiàn)有10個(gè)單基因（Park1~10）與家族性帕金森病連鎖的基因位點(diǎn)，已有6個(gè)與家族性帕金森病相關(guān)的致病基因被克隆病因及發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)在是11頁\一共有63頁\編輯于星期六神經(jīng)系統(tǒng)老化衰老只是帕金森病的促發(fā)因素帕金森病主要發(fā)生于中老年人有資料顯示30歲以后，隨年齡增長，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元開始退行性變黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元退行性變程度與發(fā)病有關(guān)病因及發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)在是12頁\一共有63頁\編輯于星期六目前認(rèn)為帕金森病并非單因素所致，而是多因素交互作用下發(fā)病環(huán)境因素遺傳因素生理老化氧化應(yīng)激線粒體功能紊亂鈣超載炎性/免疫反應(yīng)興奮毒性細(xì)胞凋亡黑質(zhì)DA能神經(jīng)元死亡臨床癥狀病因及發(fā)病機(jī)制

多因素交互作用現(xiàn)在是13頁\一共有63頁\編輯于星期六基本病變黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元及其他含色素的神經(jīng)元大量變性丟失殘留的神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，即路易小體（Lewybodies）主要表現(xiàn)兩大病理特征病理及生化病理現(xiàn)在是14頁\一共有63頁\編輯于星期六a.黑質(zhì)萎縮b.與正常對(duì)照比較Parkinson病a.黑質(zhì)致密部Lewy體

(H&E染色)b.改良Bielschowsky銀染技術(shù)病理及生化病理現(xiàn)在是15頁\一共有63頁\編輯于星期六生化病理黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元顯著變性丟失黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路變性紋狀體多巴胺遞質(zhì)濃度顯著降低（降低70-80%以上)臨床癥狀多巴胺遞質(zhì)降低的程度與患者的癥狀嚴(yán)重度相一致病理及生化病理現(xiàn)在是16頁\一共有63頁\編輯于星期六紋狀體黑質(zhì)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能DAACh帕金森病

病理及生化病理生化病理現(xiàn)在是17頁\一共有63頁\編輯于星期六多巴胺拮抗乙酰膽堿紋狀體多巴胺含量顯著降低，造成乙酰膽堿系統(tǒng)功能相對(duì)亢進(jìn)生化病理病理及生化病理現(xiàn)在是18頁\一共有63頁\編輯于星期六平均發(fā)病年齡約55歲，多于60歲以后發(fā)病，偶有40歲以下發(fā)病者，男略多于女，隱匿起病，緩慢進(jìn)展臨床癥狀：運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床表現(xiàn)

現(xiàn)在是19頁\一共有63頁\編輯于星期六主要臨床特征

運(yùn)動(dòng)癥狀

1．靜止性震顫（statictremor）2．肌強(qiáng)直（rigidity）3．運(yùn)動(dòng)遲緩（bradykinesia）4．姿勢障礙（posturalinstability)

臨床表現(xiàn)

一側(cè)上肢同側(cè)下肢對(duì)側(cè)上肢及下肢現(xiàn)在是20頁\一共有63頁\編輯于星期六1、拇指與食指“搓丸樣”(pill-rolling)動(dòng)作，節(jié)律4~6Hz，安靜時(shí)出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)減輕或停止，緊張時(shí)加劇，入睡后消失2、常為首發(fā)癥狀(60%-70%)，一側(cè)上肢遠(yuǎn)端(手指)開始，逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累臨床表現(xiàn)~靜止性震顫現(xiàn)在是21頁\一共有63頁\編輯于星期六

鉛管樣強(qiáng)直：肌強(qiáng)直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)阻力始終增高，似彎曲軟鉛管；齒輪樣強(qiáng)直：若伴震顫，檢查感覺在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪，是肌強(qiáng)直與靜止性震顫疊加所致。臨床表現(xiàn)~肌強(qiáng)直（肌張力增高）現(xiàn)在是22頁\一共有63頁\編輯于星期六一般性表現(xiàn)：動(dòng)作啟動(dòng)困難自主動(dòng)作變慢、幅度變小重復(fù)動(dòng)作易疲勞做序列性動(dòng)作困難不能同時(shí)做多個(gè)動(dòng)作特殊表現(xiàn)：解系鞋帶、扣紐扣難“小寫癥”“面具臉”手?jǐn)[動(dòng)減少流涎言語減少，語音低沉單調(diào)臨床表現(xiàn)~運(yùn)動(dòng)遲緩現(xiàn)在是23頁\一共有63頁\編輯于星期六面具臉(maskedface)：表情肌活動(dòng)少雙眼凝視瞬目減少流涎臨床表現(xiàn)~運(yùn)動(dòng)遲緩現(xiàn)在是24頁\一共有63頁\編輯于星期六小寫癥(micrographia)臨床表現(xiàn)~運(yùn)動(dòng)遲緩現(xiàn)在是25頁\一共有63頁\編輯于星期六站--屈曲體姿行--步態(tài)異常早期下肢拖曳；之后小步態(tài)、啟動(dòng)困難、行走時(shí)上肢擺動(dòng)消失晚期自坐位、臥位起立困難；小步前沖，不能及時(shí)止步（前沖步態(tài)或慌張步態(tài)）；行走中全身僵硬，不能動(dòng)彈（“凍結(jié)”現(xiàn)象）轉(zhuǎn)彎--平衡障礙轉(zhuǎn)彎時(shí)軀干僵硬，用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)臨床表現(xiàn)~姿勢障礙現(xiàn)在是26頁\一共有63頁\編輯于星期六非運(yùn)動(dòng)癥狀1.感覺障礙：早期出現(xiàn)睡眠障礙，中晚期常有肢體麻木，部分有不安腿綜合征。2.自主神經(jīng)功能障礙：便秘、多汗、脂溢性皮炎、流涎，后期可出現(xiàn)性功能障礙、排尿困難、體位性低血壓。3.精神障礙：半數(shù)患者伴有抑郁、焦慮，少數(shù)患者晚期出現(xiàn)認(rèn)知障礙、癡呆、幻覺，其中視幻覺多見。臨床表現(xiàn)

現(xiàn)在是27頁\一共有63頁\編輯于星期六并發(fā)癥晚期由于嚴(yán)重的肌強(qiáng)直和關(guān)節(jié)僵硬，致臥床不起。常并發(fā)肺炎、跌傷和褥瘡。臨床表現(xiàn)

現(xiàn)在是28頁\一共有63頁\編輯于星期六血、腦脊液常規(guī)檢查均無異常CT、MRI檢查亦無特征性改變功能性腦影像PET或SPECT檢查有輔助診斷價(jià)值嗅覺測試：早期患者嗅覺減退經(jīng)顱超聲（transcranialsonography,TCS）探測黑質(zhì)回聲心臟交感神經(jīng)元的功能

輔助檢查現(xiàn)在是29頁\一共有63頁\編輯于星期六帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)是中老年發(fā)病，緩慢進(jìn)展性病程必備運(yùn)動(dòng)遲緩及至少具備靜止性震顫、肌強(qiáng)直或姿勢步態(tài)障礙中的一項(xiàng)偏側(cè)起病左旋多巴治療敏感

具備上述條件可做出臨床診斷診斷現(xiàn)在是30頁\一共有63頁\編輯于星期六繼發(fā)性帕金森綜合征藥物外傷感染中毒腦動(dòng)脈硬化有明確病因可尋，如相關(guān)病史是鑒別診斷的關(guān)鍵鑒別診斷現(xiàn)在是31頁\一共有63頁\編輯于星期六伴發(fā)于其他神經(jīng)變性疾病的帕金森綜合征常以強(qiáng)直、少動(dòng)為主靜止性震顫很少見以雙側(cè)起病（除皮質(zhì)基底節(jié)變性外）對(duì)左旋多巴治療不敏感所伴發(fā)的帕金森癥狀特點(diǎn)這類神經(jīng)變性疾病有些有遺傳性，有些為散發(fā)，除程度不一的帕金森癥狀外，還有其他癥狀鑒別診斷現(xiàn)在是32頁\一共有63頁\編輯于星期六鑒別診斷肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilsondisease，WD)青少年發(fā)病，一側(cè)或兩側(cè)上肢粗大震顫，隨意運(yùn)動(dòng)加重，靜止減輕肝損害、角膜K-F環(huán)血清銅、銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶降低，尿銅升高頭顱CT/MRI可見雙側(cè)豆?fàn)詈水惓，F(xiàn)在是33頁\一共有63頁\編輯于星期六多系統(tǒng)萎縮（Multiplesystematrophy，MSA）主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦、自主神經(jīng)系統(tǒng)左旋多巴治療不敏感根據(jù)臨床、病理分為：紋狀體黑質(zhì)變性（SND）、橄欖腦橋小腦萎縮（OPCA）、Shy-Drager綜合征（SDS）第一節(jié)帕金森病

鑒別診斷現(xiàn)在是34頁\一共有63頁\編輯于星期六早期患者必需與下列疾病鑒別特發(fā)性震顫：1/3有家族史，姿勢性或動(dòng)作性震顫，飲酒或服用普萘洛爾后震顫減輕。抑郁癥：無肌強(qiáng)直、震顫，抗抑郁藥治療有效。腦血管?。杭毙云鸩?，影像學(xué)表現(xiàn)。鑒別診斷現(xiàn)在是35頁\一共有63頁\編輯于星期六（一）治療原則

1.綜合治療藥物治療手術(shù)治療康復(fù)治療心理治療首選只能改善癥狀，不能阻止病情的發(fā)展治療

現(xiàn)在是36頁\一共有63頁\編輯于星期六2.用藥原則不同患者的用藥選擇不僅要考慮病情特點(diǎn)，而且要考慮患者的年齡、就業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素

治療

以達(dá)到有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量為目標(biāo)。小劑量開始，緩慢遞增—“細(xì)水長流、不求全效”以最小劑量達(dá)到滿意的效果；個(gè)體化

現(xiàn)在是37頁\一共有63頁\編輯于星期六延緩疾病進(jìn)展、控制癥狀，并盡可能延長癥狀控制的年限，同時(shí)盡量減少藥物的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。治療的目標(biāo)治療

現(xiàn)在是38頁\一共有63頁\編輯于星期六1.保護(hù)性治療目的延緩疾病的發(fā)展，改善患者的癥狀藥物

單胺氧化酶B型抑制劑（司來吉蘭、雷沙吉蘭）維生素E多巴胺受體激動(dòng)劑輔酶Q10

（二）藥物治療治療

現(xiàn)在是39頁\一共有63頁\編輯于星期六1）早期用藥時(shí)機(jī)選藥原則治療藥物暫緩癥狀性治療、堅(jiān)持工作、參與社會(huì)活動(dòng)、醫(yī)學(xué)體療根據(jù)年齡段、是否伴有智能減退、相關(guān)癥狀.1、抗膽堿能藥：苯海索用于震顫明顯的年輕患者閉角型青光眼、前列腺肥大禁用。2、金剛烷胺：對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫有改善作用，對(duì)異動(dòng)癥有治療作用哺乳期禁用3、復(fù)方左旋多巴：是治療本病最基本最有效的藥，對(duì)震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩均有效。分為標(biāo)準(zhǔn)片、控釋劑、彌散型。閉角型青光眼、精神病禁用4、多巴胺受體激動(dòng)劑：麥角類和非麥角類，早期年輕患者首選5、單胺氧化酶B抑制劑：司來吉蘭阻止腦內(nèi)多巴胺降解，增加多巴胺濃度。禁與5-羥色胺再攝取抑制劑合用。6、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑：恩他卡朋，抑制左旋多巴在外周代謝，使血漿左旋多巴濃度保存穩(wěn)定。單用無效，復(fù)合制劑可用于疾病早期治療

2.癥狀性治療現(xiàn)在是40頁\一共有63頁\編輯于星期六2.癥狀性治療早期帕金森病治療（Hoehn-YahrI-II級(jí)）治療

選藥原則1）老年前期（<65歲）患者,不伴智能減退2）老年期（≧65歲）患者，或伴智能減退現(xiàn)在是41頁\一共有63頁\編輯于星期六不伴智能減退的老年前期（<65歲）患者①非麥角類DR激動(dòng)劑②MAO-B抑制劑，或加用維生素E③金剛烷胺；若震顫明顯而其他抗PD藥物效果不佳則可選用抗膽堿能藥④復(fù)方左旋多巴+兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑，即達(dá)靈復(fù)（Stalevo）⑤復(fù)方左旋多巴：一般在①、②、③方案治療效果不佳時(shí)加用出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，或因特殊工作之需，需要顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀，復(fù)方左旋多巴也可作為首選治療

現(xiàn)在是42頁\一共有63頁\編輯于星期六伴智能減退的老年期（≧65歲）患者①首選復(fù)方左旋多巴，必要時(shí)可加用多巴胺受體激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑②盡可能不使用苯海索，尤其是老年男性患者，除非有嚴(yán)重震顫治療

現(xiàn)在是43頁\一共有63頁\編輯于星期六中期帕金森病治療(Hoehn-YahrIII級(jí))早期階段首選多巴胺受體激動(dòng)劑、司來吉蘭或金剛烷胺/抗膽堿能藥治療的患者，發(fā)展至中期階段時(shí)，應(yīng)添加復(fù)方左旋多巴治療首選低劑量復(fù)方左旋多巴治療的患者，發(fā)展至中期階段時(shí)，癥狀改善也不顯著，此時(shí)應(yīng)增加劑量，或添加多巴胺受體激動(dòng)劑、司來吉蘭或金剛烷胺，或COMT抑制劑治療

現(xiàn)在是44頁\一共有63頁\編輯于星期六晚期帕金森病治療(Hoehn-YahrIV-V級(jí))繼續(xù)力求改善運(yùn)動(dòng)癥狀處理伴發(fā)的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀治療

現(xiàn)在是45頁\一共有63頁\編輯于星期六治療包括藥物劑量、用法等治療方案調(diào)整手術(shù)治療（腦深部電刺激術(shù)）（1）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療：運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥）是晚期患者在治療中最棘手的副作用治療

現(xiàn)在是46頁\一共有63頁\編輯于星期六癥狀波動(dòng)治療：①療效減退或劑末惡化：可增加每日服藥次數(shù)或增加每次服藥劑量，或改用緩釋劑，也可加用其他輔助藥物②“開-關(guān)”現(xiàn)象：處理困難，可試用多巴胺受體激動(dòng)劑

治療

現(xiàn)在是47頁\一共有63頁\編輯于星期六異動(dòng)癥：不自主的舞蹈樣、肌張力障礙樣動(dòng)作，可累及頭面部、四肢、軀干異動(dòng)癥的治療主要有三種形式：①劑峰異動(dòng)癥②雙相異動(dòng)癥③肌張力障礙治療

現(xiàn)在是48頁\一共有63頁\編輯于星期六①劑峰異動(dòng)癥出現(xiàn)在血液藥物濃度高峰期與用藥過量或多巴胺受體超敏有關(guān)減少復(fù)方左旋多巴單次劑量可減輕多動(dòng)現(xiàn)象晚期患者需同時(shí)加用多巴胺受體激動(dòng)治療

現(xiàn)在是49頁\一共有63頁\編輯于星期六②雙相異動(dòng)癥（在劑初和劑末均可出現(xiàn)）增加復(fù)方左旋多巴每次用藥劑量及服藥次數(shù)加用多巴胺受體激動(dòng)劑治療

現(xiàn)在是50頁\一共有63頁\編輯于星期六清晨服藥之前足或小腿痛性肌痙攣，可在睡前服用復(fù)方左旋多巴控釋劑或長效多巴胺受體激動(dòng)劑，或在起床前服用彌散型多巴絲肼或標(biāo)準(zhǔn)片發(fā)生于劑末或劑峰的肌張力障礙可對(duì)復(fù)方左旋多巴用量作相應(yīng)的增減治療

③肌張力障礙現(xiàn)在是51頁\一共有63頁\編輯于星期六非運(yùn)動(dòng)癥狀治療自主神經(jīng)功能障礙精神障礙帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀：感覺障礙治療

現(xiàn)在是52頁\一共有63頁\編輯于星期六包括麻木、疼痛、痙攣、睡眠障礙、嗅覺障礙等。其中睡眠障礙很常見，睡前需加用復(fù)方左旋多巴控釋片，若伴有RLS者，睡前加用多巴胺受體激動(dòng)劑，或復(fù)方左旋多巴控釋片

感覺障礙的治療治療

現(xiàn)在是53頁\一共有63頁\編輯于星期六便秘泌尿障礙位置性低血壓增加飲水量和高纖維含量的食物停用抗膽堿能藥應(yīng)用助便藥減少晚餐后的攝水量也可試用奧昔布寧、莨菪堿等外周抗膽堿能藥睡眠應(yīng)增加鹽和水的攝入量時(shí)抬高頭位；可穿彈力褲不要快速從臥位起來米多君治療有效自主神經(jīng)功能障礙的治療治療

現(xiàn)在是54頁\一共有63頁\編輯于星期六精神障礙的治療首先考慮依次逐減或停用：抗膽堿能藥、金剛烷胺、多巴胺受體激動(dòng)劑仍有癥狀，將復(fù)方左旋多巴逐步減量對(duì)經(jīng)藥物調(diào)整無效的嚴(yán)重精神癥、意識(shí)模糊可加用抗精神病藥對(duì)于認(rèn)知障