工作范文中醫(yī)病歷書寫通則第1頁/共87頁1．文字、格式、用語及書寫要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油色的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文書寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床術(shù)語》（最新版）、《中醫(yī)病征分析與代碼》（最新版）和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病征診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（最新版）等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；中藥名稱的使用依照《中華人民共和國藥典》（最新版）；西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱依照國家標(biāo)準(zhǔn)《疾病分類與代碼》（最新版）。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙劃線在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。書寫入院記錄，首次病程記錄及病程記錄在書寫中出現(xiàn)錯誤時由書寫醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆在錯誤處用雙橫線劃在錯誤上。第2頁/共87頁1．文字、格式、用語及書寫要求患者因同一種病第二次住入醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫再次入院記錄；患者因同一種病3次以上住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫多次入院記錄。患者入院24小時內(nèi)自己要求出院者，必須要有患者本人或家屬簽字。24小時內(nèi)入出院記錄要保留病歷歸檔。用電腦打印的病歷，統(tǒng)一使用宋體小四號字體。術(shù)前小結(jié)單列，書寫時另起一頁。原來的術(shù)后病程記錄改為術(shù)后首次病程記錄，書寫時另起一頁。手術(shù)、麻醉等同意書應(yīng)當(dāng)由患者本人簽名，委托他人者，必須出具患者的授權(quán)委托書，簽名時科室應(yīng)該對法定代理人身份。第3頁/共87頁1．文字、格式、用語及書寫要求術(shù)后醫(yī)囑需劃一條紅線繼續(xù)書寫；重整醫(yī)囑抄寫未停的醫(yī)囑時，其日期按重整日期書寫，由重整醫(yī)師簽名。醫(yī)囑中已開的檢查或治療項目，而患者因某種原因未做的，應(yīng)在醫(yī)囑備注中注明“未作”標(biāo)記，醫(yī)師須在病程記錄上加以說明。出院記錄必須在出院時完成。病案首頁一律按新規(guī)范書寫，首頁中的主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師應(yīng)及時簽名，科主任一欄可由病區(qū)負(fù)責(zé)代簽。有藥物過敏者，在長期醫(yī)囑用紅筆記錄。第4頁/共87頁2.病歷書寫人員資格要求（１）在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作并已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，可書寫住院志。（２）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審核、修改并簽名。（３）實習(xí)醫(yī)師不能書寫入院記錄，不能開醫(yī)囑。（４）新分配轉(zhuǎn)科醫(yī)師３個月后因科室工作需要書寫入院記錄、開醫(yī)囑者，必須經(jīng)科主任書面向醫(yī)務(wù)科申請同意后，方能書寫，且必須有合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后生效。（５）具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)認(rèn)定后方書寫病歷和開醫(yī)囑。第5頁/共87頁３.病歷書寫的時限（１）“門診病歷”和“急診病歷”中的各種記錄及“住院病歷”的“日常病程記錄”、“搶救記錄”、“手術(shù)記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”、“會診記錄”要求及時完成。（２）“入院記錄”、“再次”或“多次入院記錄”應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。（３）“24小時內(nèi)入出院記錄”應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成。（４）“死亡記錄”、“24小時內(nèi)入院死亡記錄”應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第6頁/共87頁３.病歷書寫的時限（５）入院后8小時內(nèi)必須完成“首次病程記錄”，對于24小時入出院的病人也必須書寫首次病程記錄。（６）“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要求事先完成。（７）“死亡病歷討論記錄”要求在患者死亡后一周內(nèi)完成，必須時及時討論。（８）住院病歷要求在出院后48小時內(nèi)完成歸檔。（９）“住院病案首頁”實行按科室（或病區(qū)）簽署首頁制度，要求在出院后２周內(nèi)完成。第7頁/共87頁４.病歷的閱改（１）上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時，應(yīng)當(dāng)用紅筆注明修改日期，并簽全名，注意保持原記錄清楚、可辨。（２）上級醫(yī)師修改病歷時用紅色墨水筆劃雙橫線修改，并在修改處用藍(lán)黑墨水筆簽名，并注明修改日期及修改時間。（３）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)閱改入院記錄，并負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量；正、副主任醫(yī)師及科室（病區(qū)）主任應(yīng)經(jīng)常檢查病歷質(zhì)量。（４）入院記錄在一頁中閱改超過三處，必須重新抄寫。（５）住院病歷經(jīng)各級醫(yī)師簽署首頁并歸檔后，不得再做任何修改。第8頁/共87頁５.其他（１）書寫病歷要求做到認(rèn)真、準(zhǔn)確、客觀、符合病情。（２）每份病歷一般應(yīng)體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。（３）各項化驗、檢查報告單分類粘貼，整齊有序，標(biāo)記清楚。要求有統(tǒng)一印制的化驗單、檢查報告單粘貼紙。住院病歷歸檔后應(yīng)將所有檢驗資料用紅色墨水筆左低右高劃斜線封檔。（４）出院前要清點患者診療資料是否齊全。（５）病歷書寫中所涉及的標(biāo)題用語以本《規(guī)范》為準(zhǔn)。（６）根據(jù)現(xiàn)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》的要求，門診病歷保存15年，住院病歷保存30年。病歷的保存與管理遵照國家有關(guān)檔案管理法規(guī)執(zhí)行。第9頁/共87頁二．中醫(yī)病歷（案）的標(biāo)題名稱為使病歷各部分名稱規(guī)范，現(xiàn)將病歷中各種標(biāo)題名稱統(tǒng)一規(guī)定如下：病歷：包括門急診病歷和住院病歷。門診病歷：急診病歷。住院病歷：指患者在住院期間的全部診療資料。住院志：形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄：指患者因病第1次住入某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，由經(jīng)治醫(yī)師書寫的記錄。第10頁/共87頁再次入院記錄：指患者因同一種病再次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。多次入院記錄：指患者因同一種?。炒我陨献∪胪会t(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。24小時內(nèi)入院記錄：指患者入院不足24小時出院書寫的記錄。24小時內(nèi)入院死亡記錄：指患者入院不足24小時死亡后書寫的記錄。病程記錄：指對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。第11頁/共87頁交（接）班記錄：指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。轉(zhuǎn)出記錄：指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫的記錄。轉(zhuǎn)入記錄：指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫的記錄。階段小結(jié)：指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。術(shù)前小結(jié)：指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。第12頁/共87頁手術(shù)記錄：指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。出院記錄：指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。死亡記錄：指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。第13頁/共87頁三．住院病歷（案）排列順序1.住院期間病歷（案）排列順序（1）體溫單（2）長期醫(yī)囑單（3）臨時醫(yī)囑單（4）入院記錄（再次或多次入院記錄）（5）首次病程記錄第14頁/共87頁（6）日常病程記錄（7）術(shù)前討論記錄（8）手術(shù)記錄（9）術(shù)后首次病程記錄（10）術(shù)后病程記錄（11）麻醉記錄單（12）麻醉同意書（13）手術(shù)同意書第15頁/共87頁（14）會診單（15）輔助檢查報告（16）特殊檢查同意書、特殊治療同意書、輸血同意書等各類知情同意書（17）有關(guān)護(hù)理記錄（18）住院病案首頁（19）住院證（20）前次住院病歷或門診病歷或急診病歷等（21）外院診療資料（22）有關(guān)醫(yī)療證明（患者工作單位的介紹信，外院診斷書，醫(yī)療、行政、司法部門的醫(yī)療文件副本等）第16頁/共87頁2.出院后病歷（案）裝訂順序（1）目錄（2）住院病歷首頁（3）出院記錄或死亡記錄（4）住院證（5）入院記錄（再次或多次入院記錄）（6）首次病程記錄（7）日常病程記錄（8）術(shù)前討論記錄（9）手術(shù)同意書第17頁/共87頁（10）麻醉同意書（11）麻醉記錄單（12）手術(shù)記錄（13）術(shù)后首次病程記錄（14）術(shù)后病程記錄（15）死亡病例討論記錄（16）特殊檢查同意書、特殊治療同意書、輸血同意書等各類知情同意書（17）會診單第18頁/共87頁（18）有關(guān)護(hù)理記錄（19）輔助檢查報告單（20）長期醫(yī)囑單（21）臨時醫(yī)囑單（22）體溫單（23）有關(guān)醫(yī)療證明（患者工作單位的介紹信，外院診斷書，醫(yī)療、行政、司法部門的醫(yī)療文件副本等）（24）前次住院病歷或門診病歷或急診病歷等（25）隨訪記錄第19頁/共87頁四．住院病歷（案）格式及書寫要求1.住院志（1）入院記錄:

指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第20頁/共87頁分行列舉各個中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。中醫(yī)診斷中的征候診斷另起一行，右退一字列在疾病診斷的下面。西醫(yī)診斷中的從屬診斷亦另起一行、右退一字列在主要診斷的下面。若有多個診斷，應(yīng)按“重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后”的順序排列。診斷應(yīng)完整確切，不能以癥狀代替診斷，盡量避免用“待查”字樣。如有修正診斷、確定診斷、補(bǔ)充診斷時，應(yīng)書寫在原診斷的左下方，并簽上姓名和診斷時間。第21頁/共87頁

入院記錄姓名：

性別：年齡：民族：婚姻狀況：出生地：職業(yè)：

入院日期：x年x月x日x分病史陳述者：

記錄日期：x年x月x日x分發(fā)病節(jié)氣：第22頁/共87頁主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。要求重點突出，高度概括，簡明扼要。不能用診斷或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果代替癥狀、體征。時間描述應(yīng)確切。

現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。第23頁/共87頁1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。第24頁/共87頁3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。第25頁/共87頁與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。第26頁/共87頁婚育史：月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。第27頁/共87頁體格檢查TPRBP一般情況：望神、望色、望形、望態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象、小兒指紋等。皮膚黏膜及全身淺表淋巴結(jié)：頭部及其器官：頸部：腹部：直腸肛門及外生殖器：脊柱四肢：神經(jīng)系統(tǒng)：第28頁/共87頁專科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？魄闆r。輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。

初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。第29頁/共87頁中醫(yī)診斷：包括疾病診斷與征候診斷西醫(yī)診斷：分行列舉各個西醫(yī)診斷（例）中醫(yī)診斷：熱淋濕熱蘊(yùn)結(jié)西醫(yī)診斷：泌尿系感染書寫入院記錄醫(yī)師簽名：第30頁/共87頁（2）.再次或多次入院記錄指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（3）.24小時內(nèi)入院、死亡記錄

患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。第31頁/共87頁24小時內(nèi)入出院記錄姓名：性別：年齡：職業(yè)：入院時間：出院時間：主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：出院情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：醫(yī)師簽名：第32頁/共87頁

24小時內(nèi)入院死亡記錄姓名：性別：年齡：職業(yè)：入院時間：死亡時間：主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）：死亡原因：死亡診斷：

醫(yī)師簽名：第33頁/共87頁2.病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。首次病程記錄

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在、患者入院8小時內(nèi)完成。第34頁/共87頁【范例】

首次病程記錄

2010年2月3日10時08分

XXX，男，58歲。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、嘔血30分于2010年2月3日8時26分由家人護(hù)送入院。

病例特點：既往有胃潰瘍病史12年；平素飲酒嗜辛。癥見：精神倦怠，面色蒼白，四肢欠溫，胸悶心悸，胃脘灼痛陣作，嘔血，黑便質(zhì)溏。體格檢查：P106次／分，ＢＰ８６／５２mmHg。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。無蜘蛛痣及肝掌。瞼結(jié)膜蒼白。腹平軟，無胃腸型及蠕動波，中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛。未觸及肝脾，墨菲征陰性，腸鳴音活躍，10次/分。輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞2.23×10~12/L，血紅蛋白59g/L。大便常規(guī)：紅細(xì)胞+++，白細(xì)胞2—5/HP,隱血試驗++++。第35頁/共87頁中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：由于患者平素飲食不節(jié)，飲酒嗜辛，以致熱積于胃，損傷胃絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，胃氣上逆則為便血；熱郁中宮，氣機(jī)失暢，故胃脘部疼痛；出血量多，血不華面，則面色蒼白；血不養(yǎng)心，則胸悶心悸；氣隨血脫，陽氣虛衰，故精神倦怠，四肢欠溫。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)為胃中有積熱之征。四診合參，本病屬中醫(yī)“血證”范疇，屬虛實夾雜之證，胃中積熱為實、為標(biāo)，氣血不足為虛、為本。

中醫(yī)鑒別診斷：便血一證需與痢疾相鑒別，痢疾初期有發(fā)熱惡寒等表證，便血為膿血相兼，且有腹痛，里急后重，肛門灼熱等癥，而便血則無，可資鑒別。

中醫(yī)診斷：血證便血胃中積熱第36頁/共87頁西醫(yī)診斷依據(jù)：患者以嘔血、解黑色柏油樣便，伴胸悶，心慌，腹痛為主要表現(xiàn)。體檢：P106次／分，ＢＰ８６／５２mmHg。瞼結(jié)膜蒼白。中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛。腸鳴音活躍，10次/分。血常規(guī)：紅細(xì)胞2.23×10~12/L，血紅蛋白59g/L。大便常規(guī)：紅細(xì)胞+++，白細(xì)胞2—5/HP,隱血試驗++++。

西醫(yī)鑒別診斷：應(yīng)與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、非特異性直腸炎、痔瘡等疾病相鑒別。

西醫(yī)診斷：上消化道出血失血性休克失血性貧血第37頁/共87頁診療計劃：ICU護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，暫禁食。絕對臥床休息，告病重。密切觀察生命體征變化，計24小時出入量。完善入院各項檢查，待出血停止后，做胃鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。中醫(yī)中藥①益氣固脫：參附注射液、生脈注射液。②中藥湯劑治以清胃瀉火，涼血止血，方選三黃瀉心湯加減：生大黃10g黃連10g黃芩10g地榆炭10g

茜草根10g槐角10g三七末3g沖服蒲公英30g

烏賊骨10g紫珠草10g甘草10g3劑每日1劑，水煎服。③中藥成藥：云南白藥0.5g/次，3次/日第38頁/共87頁西醫(yī)治療：①止血：0.9％生理鹽水100ml靜脈滴注氨基己酸注射液4.0g15分鐘內(nèi)滴完立止血注射液1KU靜脈注射，1次/日10％葡萄糖注射液500ml靜脈滴注30滴/分氨基己酸注射液6.0g1次/日 ②制酸奧美拉唑注射液20mg靜脈注射，1次/日5％葡萄糖氯化鈉注射液500ml靜脈滴注60滴/分西米替丁注射液600mg1次/日③補(bǔ)充血容量；予以林格液、能量合劑等支持療法。④對癥治療。經(jīng)治醫(yī)師（值班醫(yī)師）簽名：XXX第39頁/共87頁（2）日常病程記錄

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。第40頁/共87頁(3)上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。第41頁/共87頁(

4)疑難病例討論記錄

指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。第42頁/共87頁(5)交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。第43頁/共87頁（6）轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。第44頁/共87頁（7）階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第45頁/共87頁(8)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第46頁/共87頁(9)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名第47頁/共87頁(10)會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。第48頁/共87頁(11)術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。第49頁/共87頁（

12）術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。第50頁/共87頁

(13)麻醉術(shù)前訪視記錄在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(14)麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。第51頁/共87頁（15）手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（16）手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。第52頁/共87頁（17）手術(shù)清點記錄指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（18）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄，應(yīng)當(dāng)另頁書寫。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。第53頁/共87頁（19）麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（20）出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師簽名等。第54頁/共87頁

(21)死亡記錄經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(22)死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。第55頁/共87頁

（23）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。第56頁/共87頁(24)手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

（25）麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第57頁/共87頁（26）輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

（27）特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第58頁/共87頁(28)病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第59頁/共87頁(29)醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。第60頁/共87頁

(30)

輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

(31)體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第61頁/共87頁西醫(yī)病歷修改說明第62頁/共87頁根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），對湖北省2008版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》（以下簡稱《湖北省08版》）中的部分內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整和修改。變更內(nèi)容如下：一、根據(jù)《規(guī)范》第一章基本要求中第九條的內(nèi)容，《湖北省08版》第3頁、第35頁基本要求中增加“病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄”。二、《湖北省08版》第52頁“住院志說明”，改為“入院記錄（住院志）說明”，即入院記錄、住院志兩名稱通用。三、《湖北省08版》第52頁的說明⑼現(xiàn)病史包括：“④診療經(jīng)過：……”修改為“④診療經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查項目及結(jié)果，治療方案、療程、副反應(yīng)，對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別?！钡?3頁/共87頁四、《湖北省08版》第40頁和第47頁既往史中的“藥物過敏史”改為“過敏史”，“過敏藥物名稱”改為“過敏藥品、食物等”，即所有的入院記錄（住院志）（包括手術(shù)科室住院志、非手術(shù)科室住院志及各?？谱≡褐荆┒夹枰喺?。表格修改如下：第64頁/共87頁手術(shù)科室和非手術(shù)住院志（入院記錄）（第二頁）

內(nèi)分泌代謝癥狀□：1.無2.有

神經(jīng)精神癥狀□：1.無2.有

生殖系統(tǒng)癥狀□：1.無2.有

運(yùn)動系統(tǒng)癥狀□：1.無2.有

傳染病史□：1.無2.有

其他

預(yù)防接種史□：1.無2.有3.不詳預(yù)防接種藥品

手術(shù)外傷史：手術(shù)□：1.無2.有手術(shù)名稱及時間：

外傷□：1.無2.有外傷情況及時間：

輸血史□：1.無2.有：□1.全血□2.血漿□3.成分血□4.特殊成分血□5.血液制品血型（ABO）

Rh（D）

輸血時間

輸血不良反應(yīng)□：1.無2.有臨床表現(xiàn)

過敏史□：1.無2.有3.不詳過敏藥品、食品等名稱

臨床表現(xiàn)

個人史：經(jīng)常居留地：

地方病地區(qū)居住史：

吸煙史□：1.無2.有平均

支/日，時間

年戒煙□：1.否2.是時間

飲酒史□：1.無2.有平均

mL/日，時間

年戒酒□：1.否2.是時間

毒品接觸史□：1.無2.有

毒品名稱

時間

第65頁/共87頁五、《湖北省08版》第59頁說明中的“⑶診斷：……”修改為“⑶診斷：根據(jù)患者病例特點作出初步判斷，應(yīng)與入院記錄（住院志）的初步診斷一致。要求簡要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷并進(jìn)行分析，對診斷明確（包含臨床診斷或病理診斷明確）者無需鑒別診斷，并對下一步診治措施進(jìn)行分析?！绷ⅰ逗笔?8版》第60頁說明中的“⑴日常病程記錄……”中刪除“對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次病程記錄”。七、《湖北省08版》第60頁說明“⑷日常病程記錄內(nèi)容包括：……”中，將第四行“診療操作或”刪除，并增加“⑸日常病程記錄應(yīng)記錄臨床上診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及已向患者說明的情況，操作醫(yī)師簽名?！钡?6頁/共87頁八、《湖北省08版》第62頁說明中“⑴疑難病例討論……”修改為“疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，主要是對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。其‘討論意見’欄記錄參加討論人員的具體討論意見及主持人小結(jié)意見。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名?！本?、《湖北省08版》第68頁說明中增加“⑷手術(shù)者術(shù)前查看患者后簽名?！北砀裥薷娜缦拢旱?7頁/共87頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱術(shù)前小結(jié)姓名

性別

年齡

科別

病區(qū)

床號

住院病歷號

簡要病情：

術(shù)前診斷：

手術(shù)指征：

擬實施手術(shù)名稱和方式：

擬實施麻醉方式：

注意事項：

術(shù)者術(shù)前查看患者后簽名：

經(jīng)治醫(yī)師簽名：

年月日時分說明：（1）術(shù)前小結(jié)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前完成。其“簡要病情”主要包括：病史的摘錄，與診斷有關(guān)的主要陽性體征和鑒別診斷有關(guān)的主要陰性體征及診斷依據(jù)。（2）術(shù)前診斷應(yīng)與入院志診斷一致。“注意事項”欄中要求記錄手術(shù)過程中可能發(fā)生的疑難問題和重大風(fēng)險，以及防范重大風(fēng)險的措施。（3）3術(shù)前小結(jié)應(yīng)另頁書寫。如是中、大型手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，不必另頁書寫術(shù)前小結(jié)。（4）手術(shù)者術(shù)前查看患者后簽名。第68頁/共87頁

十、《湖北省08版》第69頁說明中⑶修改為“討論意見為具體討論意見，包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，并書寫主持人小結(jié)意見?！北砀裥薷娜缦拢旱?9頁/共87頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱術(shù)前討論記錄姓名

性別

年齡

科別

病區(qū)

床號

住院病歷號

討論時間：

年

月

日

時

分主持人姓名：

參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：

討論意見（包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施）：

主持人小結(jié)：

記錄醫(yī)師簽名：

年月日時分說明：（1）對中、大型手術(shù)或者是因患者病情較重或手術(shù)難度較大的，要進(jìn)行術(shù)前討論并有記錄。（2）要在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險、不良后果和應(yīng)對措施進(jìn)行討論。（3）討論意見為具體討論意見，包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，并書寫主持人小結(jié)意見。（4）術(shù)前討論要求另頁書寫，于術(shù)前完成。進(jìn)行術(shù)前討論的，不再書寫術(shù)前小結(jié)。（5）在急診搶救手術(shù)前因病情危急而未行術(shù)前討論的病例，在手術(shù)搶救完后及時在病程記錄中補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況。在記錄時間后，注明是“急診手術(shù)搶救記錄”。第70頁/共87頁

十一、《湖北省08版》第70頁“麻醉術(shù)前訪視單格式及說明”，根據(jù)《規(guī)范》的內(nèi)容要求進(jìn)行改動。表格修改如下：第71頁/共87頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱麻醉術(shù)前訪視單姓名

性別

年齡

科別

病區(qū)

床號

住院病歷號

臨床診斷：

擬行手術(shù)方式：

一、擬行麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉：□1.連硬2.腰麻3.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉（脊柱畸形□：1.無2.有）神經(jīng)阻滯□：1.臂叢神經(jīng)阻滯2.腰骶神經(jīng)阻滯3.其他全身麻醉□：1.氣管內(nèi)插管2.喉罩3.一般全身麻醉二、麻醉輔助措施□：1.無2.有

(填寫數(shù)字編號)1.控制性低血壓人工降溫2.中心靜脈穿刺置管3.動脈穿刺置管三、一般情況：基本生命體征：Bp/mmHgP

次/分R

次/分依賴性藥物用藥史□：1.無2.有藥物過敏史□：1.無2.有四、體格檢查：身體畸形□：1.無2.有頸椎活動情況□：1.正常2.異常張口困難□：1.無2.有張口度□：1.一指2.二指3.三指松牙、假牙□：1.無2.有呼吸困難□：1.無2.有五、氣道情況（Mallampati）分級□：1.Ⅰ級2.Ⅱ級3.Ⅲ級4.Ⅳ級六、病人重要器官功能、疾病情況：心血管系統(tǒng)：心臟功能

級高血壓病□：1.無2.有冠心病□：1.無2.有心電圖□：1.正常2.異常呼吸系統(tǒng)：肺功能□：1.正常2.異常肺部疾病□：1.無2.有第72頁/共87頁

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病□：1.無2.有神經(jīng)系統(tǒng)疾病□：1.無2.有胸片□：1.正常2.異常肝功能□：1.正常2.異常腎功能□：1.正常2.異常電解質(zhì)□：1.正常2.異常其他輔助檢查情況（異常如實填寫）：

七、術(shù)前麻醉醫(yī)囑：禁食

小時；禁飲

小時；其他

八、病人體格情況（ASA）分級□：1.Ⅰ級2.Ⅱ級3.Ⅲ級

4.Ⅳ級5.Ⅴ級6.Ⅵ級九、手術(shù)麻醉風(fēng)險評估：

類一類：一般情況下風(fēng)險較小二類：有一定的風(fēng)險三類：風(fēng)險較大

四類：風(fēng)險很大五類：風(fēng)險極大、病情危重、頻臨死亡、異常危險十、其他需要說明情況：麻醉醫(yī)師簽名：

年月日時分說明修改為：(1)本表由麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視患者進(jìn)行風(fēng)險評估時填寫。(2)有麻醉輔助措施時，應(yīng)在其后的選擇項后的□打√。(3)急診手術(shù)來不及訪視時應(yīng)在病程記錄中說明。(4)麻醉術(shù)前訪視記錄也可記錄在病程中。第73頁/共87頁

十二、《湖北省08版》增加《手術(shù)安全核查表》，遵照衛(wèi)生部的格式執(zhí)行。第74頁/共87頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱手術(shù)安全核查表姓名

性別

年齡

科別

病區(qū)

床號

住院病歷號

術(shù)者

手術(shù)日期

麻醉方式：

手術(shù)方式

麻醉實施前手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前患者姓名、性別、年齡正確：是□否□手術(shù)方式確認(rèn)：是□否□手術(shù)部位與標(biāo)識正確：是□否□手術(shù)知情同意：是□否□麻醉訪視單：有□無□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式確認(rèn)：是□否□麻醉設(shè)備安全檢查完成：是□否□皮膚是否完整：是□否□術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確：是□否□靜脈通道建立完成：是□否□患者是否有過敏史：是□否□抗菌藥物皮試結(jié)果：有□無□術(shù)前備血：有□無□輸血同意書：有□無□假體有□無□體內(nèi)植入物有□無□影像學(xué)資料有□無□其他

手術(shù)方式確認(rèn)：是□否□手術(shù)部位與標(biāo)識正確：是□否□手術(shù)、麻醉風(fēng)險預(yù)警：

手術(shù)醫(yī)師陳述：

預(yù)計手術(shù)時間□預(yù)計失血量□手術(shù)關(guān)注點□其他□麻醉醫(yī)師陳述：

麻醉關(guān)注點□其他□手術(shù)護(hù)士陳述：

物品滅菌合格□儀器設(shè)備□術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況□其他□是否需要相關(guān)影像資料：是□否□其他

手術(shù)用藥、輸血的核查：是□否□手術(shù)用物清點正確：是□否□手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：是□否□皮膚是否完整：是□否□各種管路：中心靜脈通路□動脈通路□氣管插管□傷口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：

恢復(fù)室□病房□ICU病房□急診□離院□其他

手術(shù)醫(yī)師簽名：

麻醉醫(yī)師簽名：

手術(shù)室護(hù)士簽名：

說明：(1)手術(shù)安全核查表是對涉及手術(shù)相關(guān)安全內(nèi)容是否實施進(jìn)行核查的記錄，不填寫相關(guān)內(nèi)容的具體數(shù)值。

(2)在是與否、有與無的選項中，在應(yīng)選項的“□”打“√”。

(3)手術(shù)開始前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士陳述了相關(guān)情況后，在相應(yīng)的“□”打“√”，否則打“×”。

(4)患者離開手術(shù)室前，“各種管路”中，留置了相應(yīng)管路的，在其后“□”打“√”，可復(fù)選；“患者去向”只在相應(yīng)的“□”打“√”，只能單選。第75頁/共87頁十三、《湖北省08版》第73頁“麻醉記錄格式及說明”修改為“麻醉記錄及術(shù)后訪視單格式及說明”，并根據(jù)《規(guī)范》的內(nèi)容要求進(jìn)行改動。表格修改如下：第76頁/共87頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱麻醉記錄及術(shù)后訪視單姓名

性別

年齡

科別

病區(qū)

床號

住院病歷號

麻醉總結(jié)麻醉醫(yī)師簽名：日期：年月日蘇醒評估（離開手術(shù)室評分≥4分）012分?jǐn)?shù)意識對刺激無反應(yīng)對刺激有反應(yīng)完全蘇醒呼吸道通暢需予以支持不用支持可維持可按醫(yī)生吩咐咳嗽肢體活動肢體無活動肢體無意識活動肢體能作有意識活動病人生命體征：Bp/mmHgP

次/分R

次/分麻醉科病房交接物品：麻醉知情同意書（）麻醉記錄單（）麻醉記錄（）麻醉醫(yī)師簽名：接診護(hù)士簽名：日期：年月日時分術(shù)后隨訪記錄：隨訪麻醉醫(yī)師簽名：日期：年月日時分第77頁/共87頁十四、《湖北省08版》第74頁“說明”中“⑵內(nèi)容包括……簽名等”修改為“內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間麻醉醫(yī)師簽名等。”十五、《湖北省08版》第74頁“說明”中“⑶術(shù)后隨訪要求……并完成隨訪記錄。”修改為“麻醉術(shù)后隨訪記錄是指麻醉實施后，由麻醉師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容包括：患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔出氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。對特殊病例（有麻醉并發(fā)癥患者）及時隨訪、及時記錄，一般患者在48小時內(nèi)隨訪，并完成隨訪記錄。”第78頁/共87頁

十六、《湖北省08版》第74頁“說明”中“⑸手術(shù)患者送回病房，有麻醉醫(yī)師向當(dāng)班護(hù)士交班，交（接）班者分別簽名?！毙薷臑椤笆中g(shù)患者送回病房，麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)場與接診護(hù)士測量并記錄患者的血壓、脈搏、呼吸，交接麻醉知情同意書、麻醉記錄單和麻醉記錄，交（接）班者分別簽名。有條件的，可交接血氧飽和度?！笔?、《湖北省08版》第85頁“輸血知情同意書”修改為“輸血治療知情同意書”，并對表格中部分內(nèi)容進(jìn)行了修改。該頁第3行“輸血治療同意書”修改為“輸血治療知情同意書”。該頁第5行的“輸血目的”修改為“輸血指征”，“預(yù)選輸血成分”修改為“擬輸血成分”。格式修改如下：第79頁/共87頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱輸血治療知情同意書姓名

性別

年齡

科別

病區(qū)

床號

住院病歷號

輸血指征：

擬輸血成分：

（表格中的其他內(nèi)容不變）第80頁/共87頁

十八、根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)內(nèi)容，《湖北省08版》第87頁“手術(shù)知情同意書”表格中的部分內(nèi)容進(jìn)行了修改。該頁第8行修改為“告知了目前可行的治療方案、替代方案，且說明了優(yōu)、缺點?！钡?4行“手術(shù)醫(yī)師簽名”修改為“經(jīng)治醫(yī)師簽名”，并增加“手術(shù)者簽名”。第18行“共條告知內(nèi)容”修改為“共條告知內(nèi)容及替代方案”。第26行“向我交代各種治療方案的優(yōu)、缺點后，”修改為“向我交代各種治療方案及替代方案的優(yōu)、缺點后，”格式修改如下：第81頁/共87頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱手術(shù)知情同意書姓名

性別

年齡

科別

病區(qū)

床號

住院病歷號

術(shù)前診斷：患者因患

疾病，需行手術(shù)治療。本醫(yī)師針對患者病情，告知了目前可行的治療方案、替代方案，且說明了優(yōu)、缺點。經(jīng)向患方充分告知，醫(yī)患達(dá)成一致，選擇上述治療方案。由于病情的關(guān)系及個體差異，依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件，施行該手術(shù)可能出現(xiàn)無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險。本醫(yī)師已充分向患者（患者近親屬、代理人）交代并說明，一旦發(fā)生所述情況，可能加重原有病情、出現(xiàn)新的病變（損害）甚至危及生命，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能產(chǎn)生不良后果。是否同意手術(shù)，請書面表明意愿并簽字。