已編新顱腦損傷病例第1頁/共40頁顱內(nèi)壓增高既往史及家族史：無特殊有關(guān)病史。一般體查：T．36℃，P．80次／分，R．20次／分，BP．16／10.7kPa(120／80mmHg)發(fā)育良好，體格健壯，右顳頂部頭皮腫脹，五官未見異常，頸部正常，胸廓無擠壓痛，心、肺聽診無特殊；腹部無肌緊張及壓痛，脊柱及四肢未見骨折征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，能按吩咐動作，語言清晰，格拉斯哥昏迷分級(GCS)15分。顱神經(jīng)正常；四肢主動運(yùn)動，肌力及肌張力均無異常，小腦體征陰性；深淺反射均對稱正常，未引出病理反射，余正常。第2頁/共40頁顱內(nèi)壓增高特殊檢查:顱骨平片：右頂顳骨線形骨折，由右頂骨近中線斜向顳骨鱗部，長約15cm。

第3頁/共40頁顱內(nèi)壓增高CT掃描：傷后18點(diǎn)52分頭顱ＣＴ平掃，發(fā)現(xiàn)右額顳部有凹陷性骨折區(qū)，右側(cè)額葉及顳葉尖部未見有不規(guī)則高、低密度混雜區(qū)域。實(shí)驗(yàn)室檢查：周圍血象正常,肝功能正常。第4頁/共40頁顱內(nèi)壓增高治療經(jīng)過：患者入院時神志清楚，末發(fā)現(xiàn)定位體征，生命征均在正常范圍并保持穩(wěn)定。但由于患者受傷機(jī)制較重，伴有嚴(yán)重顱骨骨折，無腦受壓表現(xiàn)，決定暫按一級護(hù)理，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔變化及生命體征。入院后7小時，患者除訴頭痛外，稍顯煩躁，仍無定位體征、因不能排除右側(cè)顱內(nèi)血腫，當(dāng)晚急診CT平掃無重要發(fā)現(xiàn)，按腦挫傷治療，給予20％甘露醇加地塞米松10mg靜滴，2次／日，靜脈補(bǔ)液及滴注止血劑。05年1月13日，患者生命征仍穩(wěn)定無定位體征，但頭痛無緩解且嗜睡，故再行CT掃描，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有占位性病變存在；擬診右側(cè)額顳部急性硬腦膜外血腫及右側(cè)額顳部凹陷性骨折。第5頁/共40頁顱內(nèi)壓增高第6頁/共40頁顱內(nèi)壓增高2005年1月13日，在氣管插管靜脈全麻下開顱探查，先取仰臥位，頭略左偏，于右額顳區(qū)做一較大骨成形瓣，骨折線恰在骨瓣部位，血腫位硬膜外，總量約100g。清除后未見明顯出血點(diǎn)，剪開硬膜探查末見硬腦膜下血腫或積液。縫合硬腦膜切口，其四周與骨膜懸吊，骨瓣復(fù)位。手術(shù)順利，但出血較多，輸血1500m1。術(shù)后患者恢復(fù)順利，傷口一期愈合，無神經(jīng)缺損體征。一度患嚴(yán)重牙齦炎經(jīng)抗生素治愈。出院時起居正常生活可自理，住院共26天。最后診斷：急性右額顳部硬膜外血腫及凹陷性顱骨骨折第7頁/共40頁顱內(nèi)壓增高第8頁/共40頁顱內(nèi)壓增高第9頁/共40頁顱內(nèi)壓增高第10頁/共40頁顱內(nèi)壓增高[剖析][分析判斷]

一、診斷方面：按照患者受傷機(jī)制，頭部著力部位，本例有以下特點(diǎn)：①有明確的頭部外傷史，原發(fā)昏迷2分鐘；②傷后至入院未出現(xiàn)再昏迷，無抽搐及耳、鼻出血溢液；②傷后嘔吐2次主訴頭痛；④體檢右額顳頂部頭皮腫脹，神經(jīng)系統(tǒng)末發(fā)現(xiàn)異常體征。綜上各點(diǎn)，首先可以得出以下初步結(jié)論；①患者原發(fā)腦損傷并不嚴(yán)重，因預(yù)示腦損害的主要指標(biāo)是意識障礙的程度，本例僅昏迷2分鐘；②右額顳部頭皮腫脹，身體他處未見外傷，說明暴力作用于右頂顳部。因此，急診室初診首先考慮腦震蕩是有理由的，結(jié)合患者受傷機(jī)制著力部位，懷疑顱骨骨折并進(jìn)行顱骨攝片也是正確措施。第11頁/共40頁顱內(nèi)壓增高平片證明右額顳骨凹陷性骨折，且跨越腦膜中動脈溝，從而進(jìn)一步聯(lián)想到有損傷腦膜血管導(dǎo)致顱內(nèi)血腫可能，而及時收入院觀察。入院后，患者神志雖無惡化，生命體征也穩(wěn)定，但入院第二天晚顯煩躁訴頭痛并嘔吐一次，體檢未見定位體征，因未排除顱內(nèi)血腫，故決定急診進(jìn)行頭顱CT檢查無重要發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為主要是腦挫裂傷，給予脫水、激素治療并繼續(xù)觀察。次日患者未因上述治療而減輕癥狀，相反，出現(xiàn)煩躁、有時嗜睡，頭痛亦無改善，故再次進(jìn)行CT檢查，最終明確了顱內(nèi)繼發(fā)病變的性質(zhì)、部位及數(shù)目，作出了手術(shù)治療的決斷。第12頁/共40頁顱內(nèi)壓增高綜上所述不難看出，本例未能通過臨床觀察及早肯定顱內(nèi)血腫，最后診斷是依據(jù)CT檢查得出，其主要原因可能與下列因素有關(guān)：①患者傷后意識障礙改變不大，缺乏進(jìn)行性惡化表現(xiàn)；②顱內(nèi)壓增高癥狀，在應(yīng)用脫水劑后可能被部分掩蓋；③右側(cè)血腫位于額顳葉前部，腦移位程度不大，也推遲定位體征及腦疝的發(fā)生；④第一次CT拍片較早，未看出顱內(nèi)血腫的可疑證據(jù)，以上都是導(dǎo)致未能及早做出診斷的原因。第13頁/共40頁顱內(nèi)壓增高二、治療方面：本例一經(jīng)CT檢查確診后，立即著手進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前討論決定：①血腫位于右側(cè)需開顱，術(shù)中可能有較多失血，加上術(shù)前限制入量及脫水，術(shù)中輸血量應(yīng)多于出血量；②由于CT檢查提示中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)移位，右側(cè)占位效應(yīng)明顯，決定進(jìn)行右側(cè)開顱；③CT檢查提示右額顳區(qū)為梭形高密度區(qū)，以硬膜外血腫可能性最大；同時有凹陷性骨折；右側(cè)則在清除血腫后保留骨瓣，以減少顱骨缺損；同時行凹陷性骨折整復(fù)術(shù)④為不致遺漏硬膜下血腫或硬膜下積液，在硬膜外血腫清除后尚須切開硬膜探查。本例術(shù)前意識清楚，尚未出現(xiàn)腦疝，屬于早期手術(shù)。術(shù)中嚴(yán)格按術(shù)前討論方案執(zhí)行，因而治療經(jīng)過順利，患者恢復(fù)滿意。第14頁/共40頁顱內(nèi)壓增高從本例診斷治療全過程不難看出，有時單從臨床觀察，對于表現(xiàn)不典型的顱內(nèi)血腫尤其多發(fā)性顱內(nèi)血腫，作出肯定的診斷并不容易。本患者在處理中有以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得吸?。孩僖匾暢Ｓ玫臋z查手段?；颊邆髢H昏迷2分鐘，顱內(nèi)壓增高不明顯缺乏定位體征，極易按一般腦震蕩處理，讓患者回家觀察，這無疑可能會出現(xiàn)難以預(yù)料的后果。本例之所以及時入院，是因?yàn)轱B骨x射線照片發(fā)現(xiàn)有凹陷性骨折，又與腦膜血管溝相交錯，使醫(yī)生考慮有顱內(nèi)出血的可能性，這說明顱骨x射線平片雖系一般檢查，但有時為醫(yī)生提供重要參考，懷疑顱骨骨折時應(yīng)充分應(yīng)用。②患者入院后在觀察期中，雖意識變化不大，生命體征穩(wěn)定，末發(fā)現(xiàn)定側(cè)體征，但鑒于其受傷機(jī)制第15頁/共40頁顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重，患者一直有頭痛、煩躁、又進(jìn)一步做了CT檢查從而確診，說明對于受傷機(jī)制嚴(yán)重，伴有骨折有損傷顱內(nèi)血管可能時，醫(yī)生決不可輕易在頭48小時內(nèi)放松對顱內(nèi)血腫的警惕。[系統(tǒng)討論]臨床問題多發(fā)性顱內(nèi)血腫是指在顱內(nèi)同一部位或不同部位有兩個以上血腫而言。其發(fā)病率占顱內(nèi)血腫總數(shù)的17.7％，成年組顱內(nèi)血腫的21.4％。自趙雅度等在國內(nèi)首先做了專題報導(dǎo)后，在國內(nèi)對該類型血腫已廣泛重視，手術(shù)死亡率已從53.7％下降到22-47.1％之間。

第16頁/共40頁顱內(nèi)壓增高

(一)分類

1．同一部位不同類型的多發(fā)血腫：見于急性硬膜下血腫伴腦內(nèi)血腫，或硬膜外血腫伴硬膜下血腫。

2．不同部位同一類型的多發(fā)血腫：多數(shù)為雙側(cè)急性硬膜下血腫，頭部著力點(diǎn)無論在枕部或額部，著力部位愈近中線雙側(cè)血腫的機(jī)會亦越多。

3．不同部位不同類型的多發(fā)血腫：常見于頭部一側(cè)著力的減速性損傷，通常在著力處多為硬膜外，而對沖部位則以硬膜下常見。第17頁/共40頁顱內(nèi)壓增高(二)臨床征象多發(fā)性顱內(nèi)血腫不具有獨(dú)特約臨床征象，比單發(fā)性血腫的病情更危重。意識障礙一般嚴(yán)重，常無中間清醒期或很短，傷后昏迷持續(xù)并呈進(jìn)行性加重者更多見，不少患者處于深度昏迷，入院時處于昏迷者占79-84％。瞳孔改變迅速而顯著，入院時具有腦疝體征者占50-70％，不少患者入院時已雙側(cè)瞳孔散大。生命體征變化明顯，以血壓增高、脈搏緩慢常見，伴有呼吸障礙者亦不少見。該類血腫好發(fā)于運(yùn)動狀態(tài)下頭部受傷者，而頭部靜止?fàn)顟B(tài)受傷時則很少，分別為90％及10％。因車禍而致的顱腦損傷中，50％發(fā)生多發(fā)性顱內(nèi)血腫。第18頁/共40頁顱內(nèi)壓增高(三)診斷要點(diǎn)1、臨床特征：多發(fā)性顱內(nèi)血腫與單發(fā)性顱內(nèi)血腫比較，其表現(xiàn)更急劇、嚴(yán)重和變化迅速，可表現(xiàn)為特急性顱內(nèi)血腫形式。一組特急性顱內(nèi)血腫內(nèi)多發(fā)性血腫占28％。多發(fā)性顱內(nèi)血腫早期診斷的關(guān)鍵要在于想到其存在的可能性。首先需重視受傷機(jī)制，減速性顱腦傷若頭一側(cè)或頂枕部著力，著力點(diǎn)及對沖部位可同時發(fā)生血腫，著力點(diǎn)越靠后對沖性血腫越易出現(xiàn)。其次要注意從臨床現(xiàn)象推斷，當(dāng)手術(shù)清除一個血腫后，顱內(nèi)壓一度緩解復(fù)又增高；清除一側(cè)血腫后另一側(cè)出現(xiàn)新體征，或幕上血腫清除后又出現(xiàn)小腦體征；手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的血腫不足以解釋整個臨床現(xiàn)象等，除應(yīng)想到腦水腫外，均要高度懷疑多發(fā)性顱內(nèi)血腫存在的可能性。第19頁/共40頁顱內(nèi)壓增高2、顱骨平片：雖然不能提供直接的診斷依據(jù)，但可通過骨折的性質(zhì)、部位、間接想到多發(fā)性血腫可能會存在，如骨折線越過橫竇及上矢狀竇，應(yīng)警惕有靜脈竇區(qū)騎跨型血腫；位于顳頂枕區(qū)的線形骨折，著力處與對沖部位均會出現(xiàn)血腫；凹陷骨折并有骨片刺入顱內(nèi)時，硬膜外與腦內(nèi)血腫可能并存。3．腦血管造影：能為診斷提供依據(jù)，但系侵害性檢查方法，須注意造影指征，凡生命征相對穩(wěn)定，呼吸道通暢，又未處于腦疝階段，可考慮血管造影；年齡過大、幼小或循環(huán)呼吸功能不平穩(wěn)，或腦疝征象已經(jīng)出現(xiàn)，再行造影則可貽誤搶救時機(jī)，切勿濫用。有以下征象應(yīng)考慮多發(fā)性血腫：①正位大腦前動脈無明顯移位，大腦表面有無血管區(qū)提示對側(cè)可能有血腫；

第20頁/共40頁顱內(nèi)壓增高如前動脈反向同側(cè)移位，說明對側(cè)有更大的血腫；②無血管區(qū)小而大腦前動脈向?qū)?cè)移位顯著可能在同側(cè)有腦內(nèi)血腫；③正位大腦前動脈或靜脈角無移位，而側(cè)位在額部有無血管區(qū)，提示有雙額部血腫可能；④側(cè)位上矢狀竇自顱骨分離明顯，正位前動脈無移位，應(yīng)考慮有上矢狀竇騎跨型血腫；⑤正位大腦前動脈牽直無移動，側(cè)位大腦中動脈呈波浪前移，或靜脈期橫竇由顱骨分離，應(yīng)想到小腦幕上下同時有血腫。（腦血管造影用于診斷顱腦外傷目前已經(jīng)淘汰，除非尚無CT的單位）。

4．頭顱CT檢查：目前公認(rèn)CT檢查是一種安全、迅速、無痛性檢查。新一代CT在數(shù)分鐘內(nèi)能對外傷后顱內(nèi)損害如血腫、挫傷及腦水腫等作出診斷。對于后顱窩血腫及多發(fā)性顱內(nèi)血腫更具有特殊價值，它不僅能及早證明血腫的性質(zhì)、部位和數(shù)目，而且可用于對比和隨訪。第21頁/共40頁顱內(nèi)壓增高據(jù)Weisberg(1979)統(tǒng)計，CT檢查陽性率在腦震蕩為10%，有意識障礙無定側(cè)體征者為38％；有定側(cè)體征者為66%；意識障礙與定位體征同時存在陽性率高達(dá)85％。因此有意識障礙，定位體征，特別是二者并存時，有條件者應(yīng)行頭顱CT檢查，腦震蕩伴有顱骨骨折者有顱內(nèi)血腫可能亦為檢查指征。顱內(nèi)血腫CT密度值為60-90Hu，但其密度值受多種因素影響，時間因素即為其一，隨時間增長血腫密度逐漸降低，變?yōu)榈让芏然虻兔芏?。連續(xù)掃描(頭傷后的3天內(nèi))陽性發(fā)現(xiàn)更高，且可及早發(fā)現(xiàn)首次血腫清除或減壓后新出現(xiàn)的血腫。硬膜外血腫的CT影像表現(xiàn)凸透鏡狀高密度影；腦內(nèi)血腫呈邊緣不規(guī)則高密度影，周圍有混雜密度，提示伴有腦挫傷及腦水腫存在，某些腦內(nèi)血腫傷后頭一周末行增強(qiáng)掃描時周緣有強(qiáng)化，

第22頁/共40頁顱內(nèi)壓增高類似腦膿腫表現(xiàn)的環(huán)狀增強(qiáng)值得注意。硬膜下血腫在急性期呈帶狀，新月形高密度影，慢性者則可呈等密度或低密度，雙側(cè)硬膜下血腫大小近似又系等密度，則需行CT增強(qiáng)掃描甚或需結(jié)合腦血管造影才可確診。多發(fā)性顱內(nèi)血腫可在一個切面上表現(xiàn)出不同形態(tài)及密度，由CT發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)多發(fā)性出血占33％。(四)鑒別診斷主要應(yīng)與單發(fā)性顱內(nèi)血腫鑒別。由于所有具有臨床意義的顱內(nèi)血腫，無論單發(fā)血腫抑或多發(fā)性血腫之上，結(jié)合受傷機(jī)制，頭部著力位置特殊檢查所見及手術(shù)時發(fā)現(xiàn)最后做出診斷。因此首先應(yīng)對顱腦傷患者作出有無血腫的診斷，然后結(jié)合有關(guān)資料考慮多發(fā)性血腫的可能性。第23頁/共40頁顱內(nèi)壓增高(五)治療早期診斷早期手術(shù)，強(qiáng)有力的綜合治療措施，是多發(fā)性顱內(nèi)血腫的主要治療方法。1、手術(shù)治療：早期手術(shù)是降低顱內(nèi)血腫死亡率的關(guān)鍵，腦疝出現(xiàn)前及腦疝前期手術(shù)，其結(jié)果與腦疝晚期才進(jìn)行手術(shù)者有顯著差異。多發(fā)性顱內(nèi)血腫的手術(shù)原則是一次手術(shù)清除所有顱內(nèi)血腫。遺漏血腫是導(dǎo)致死亡率增高的重要原因，例如一期消除全部血腫者死亡率為45.2％，分期手術(shù)則上升66.6%。在CT檢查基礎(chǔ)上多發(fā)性顱內(nèi)血腫可以得到精確定位，為手術(shù)清除全部血腫提供了保障，但在目前多數(shù)單位尚不能做到這一點(diǎn)，因此須充分利用其他設(shè)備或有關(guān)知識。比如手術(shù)時總要想到哪些情況提示有多發(fā)性血腫，決不要滿足于清除一個血腫了事。據(jù)Jemiseon等報導(dǎo),167例硬膜外血腫中，79例(41.4％)伴有硬膜下病變，主要為硬膜第24頁/共40頁顱內(nèi)壓增高下血腫或腦挫傷伴硬膜下血腫，其他則為腦內(nèi)血腫；553例硬膜下血腫有134例(24％)有其他需要手術(shù)的病變，其中76例為硬膜外血腫的同側(cè)，31例在硬膜下血腫的同側(cè)，45例在另一例。因此在清除硬膜外或硬膜下血腫時，不能忘記其他部位有存在血腫的可能性。骨成形瓣開顱清除各種類型血腫均宜采用，對于多發(fā)性急性硬膜下血腫或以硬膜下為主的多發(fā)性血腫尤為適用，多數(shù)鉆孔引流或擴(kuò)大鉆孔清除血腫，常達(dá)不到妥善止血和減壓目的，術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會也較多。減速性顱腦傷頭后部著力，著力點(diǎn)及對沖部位同時存在血腫時，對沖部位血腫絕大多數(shù)在額、顳或二者交界處，常以硬膜下血腫或硬膜下伴腦內(nèi)血腫為多，并伴有較重的腦挫裂傷，此類血腫較其他類型多發(fā)血腫病情更重，往往腦疝出現(xiàn)在對沖傷一側(cè)，為了盡快清除血腫減低顱壓，以減輕腦干繼發(fā)性損害，首先應(yīng)在對沖部位額、顳部位鉆

第25頁/共40頁顱內(nèi)壓增高孔，一旦發(fā)現(xiàn)血腫立即擴(kuò)大鉆孔切開硬膜引流硬膜下血腫，再按血腫具體情況形成一額頂顳部皮骨瓣，骨瓣內(nèi)側(cè)近中線，外例靠中顱底，前方近額底(圖4)此開顱切口易于探查側(cè)裂、額底及顳窩，顯露清楚便于止血，也不易遺漏血腫。第26頁/共40頁顱內(nèi)壓增高清除血腫后是否應(yīng)行外減壓，看法尚不盡一致，外減壓的根據(jù)是可提供一額外容積，有助于減輕某些顱內(nèi)壓力。Ransahoff等1971年報導(dǎo)用半顱減壓治療急性硬膜下血腫取得療效，但后來證明即使患者生存下來，其生存質(zhì)量很不理想，后來也有人用雙額及全部減壓，但均末被廣泛采用。目前對伴有嚴(yán)重腦損傷的多發(fā)性硬膜下或以硬膜下為主的多發(fā)血腫，仍主張采用減壓術(shù)，主要為清除已液化、挫碎失去生機(jī)的腦組織，廣泛地敞開硬腦膜，并將額顳頂骨瓣取除減壓，多數(shù)人認(rèn)為額頂顳部減壓比較適當(dāng)，原因是大多數(shù)血腫位于這一部位，與半顱切除比較后遺損害也相對較少，易于進(jìn)行顱骨成形，為成形方便起見，硬腦膜應(yīng)與骨膜及顳肌膜疏松縫合，保持腦皮層與一相對光滑面接觸。第27頁/共40頁顱內(nèi)壓增高2．非手術(shù)治療：手術(shù)治療是多發(fā)性顱內(nèi)血腫的關(guān)鍵性治療但非唯一的措施，對于伴有嚴(yán)重腦挫裂傷的急性多發(fā)性硬膜下、或以硬膜下為主的多發(fā)性血腫，尚必須結(jié)合使用其他非手術(shù)方法，進(jìn)行綜合性治療才有可能取得更好療效。非手術(shù)治療的目的，在于降低清除血腫和減壓后仍不能控制的顱內(nèi)高壓。（1）脫水藥物：用于降低顱壓的藥物很多，象50％甘油溶液、雙氫克尿塞、三氨喋啶、速尿等利尿藥，20％甘露醇、30％尿素轉(zhuǎn)化糖溶液，濃縮干燥血漿和人體血白蛋白等。應(yīng)用最廣泛者仍屬甘露醇，常量每公斤體重1g，由靜脈快速滴入，視手術(shù)發(fā)現(xiàn)的腦損傷輕重，按每6-8小時或3-4小時給藥一次。該藥能迅速提高血漿滲透壓以脫除腦組織多余水分，第28頁/共40頁顱內(nèi)壓增高但它對損傷的腦組織則無大效用，故嚴(yán)重腦損傷常需較大劑量。用藥期間血漿滲透壓應(yīng)維持在310-320mOsm／L連用7天左右不會產(chǎn)生并發(fā)癥，但滲透壓高于320mOsm／L持續(xù)較久，則可出現(xiàn)酸中毒及腎功損害等并發(fā)癥。在應(yīng)用脫水藥期間，要維持適當(dāng)?shù)难萘?，注意防止電解質(zhì)紊亂。如能在顱壓持續(xù)監(jiān)護(hù)下應(yīng)用脫水藥，將更加合理和有的放矢。(2)類固醇藥物治療：腎上腺皮質(zhì)激素廣泛用于顱腦外傷始于上個世紀(jì)60年代，以地塞米松(氟美松)應(yīng)用普遍，但其用量迄今尚無一致意見，一度認(rèn)為大劑量地塞米松(首次100mg靜注，后每6小時肌注100mg，連用7-8天停藥)對嚴(yán)重腦損傷有良效，然而據(jù)Cooper等對比研究結(jié)果認(rèn)為，它并不對嚴(yán)重顱腦損傷產(chǎn)生有利影響。但目前大多數(shù)醫(yī)院仍在使用，劑量偏小，有人

第29頁/共40頁顱內(nèi)壓增高主張頭傷后最初4天，每天靜注地塞米松80mg，分4次給予，爾后逐漸減量在10天內(nèi)停用。(3)過度換氣：通過過度換氣使肺泡及血中二氧化碳分壓(PCO2)降低，提高血氧分壓，使腦血管收縮，腦血容量減少，以降低顱內(nèi)壓。通常血內(nèi)PCO2應(yīng)維持在3.5－4kPa(25－30mmHg)，其降壓效果顯著且副作用少，PC02在3kPa(22mmHg)以下時將會加重腦缺血性損害。(4)巴比妥類藥物：其他措施不能控制顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)壓＞3.5kPa(25mmHg)，采用巴比妥類藥物可使顱壓下降。常用藥為戊巴比妥及硫賁妥鈉，其作用機(jī)制在于能降低腦代謝率，氧耗減少，從而改善腦缺氧；腦血管收縮致血容量減少，也有助于顱內(nèi)壓下降。Marshall認(rèn)為戊第30頁/共40頁顱內(nèi)壓增高

巴比妥靜滴時，頭數(shù)分鐘按每公斤體重5-10mg給藥比較安全，當(dāng)顱壓下降到3kPa(20mmHg)時，血中戊巴比妥濃度維持在3-5mg％，可發(fā)揮較好效果，濃度增至5mg％以上并不一定使顱內(nèi)壓進(jìn)一步下降，且可能副作用大。于顱壓降至正常范圍持續(xù)24-48小時，即將藥量逐漸減少，直到停藥避免驟然停藥。新近Miller指出在嚴(yán)重顱腦損傷，戊巴比妥療法與過度換氣，腦脊液引流和甘露醇等標(biāo)準(zhǔn)治療，進(jìn)行隨機(jī)抽樣研究結(jié)果提示：巴比妥藥物對降低顱內(nèi)壓及死亡率均無明顯效果，且有的病組低血壓發(fā)病率高，因此尚須更多的實(shí)踐。(5)腦室外引流：在顱內(nèi)壓明顯增高的患者，將CSF引流數(shù)日即可見到顱壓明顯改善。CSF外引流可以與顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)護(hù)同時進(jìn)行，也可專門插管引流。Papo等對151例急第31頁/共40頁顱內(nèi)壓增高性頭傷行持續(xù)顱壓監(jiān)護(hù)，39例進(jìn)行間斷或持續(xù)腦脊液外引流，認(rèn)為在傷后72小時后引流通暢能較好的控制顱內(nèi)壓增高，但有人主張腦室外引流在血腫清除時即可進(jìn)行，幕上血腫采取在血腫對側(cè)腦室引流，幕下血腫則將管置于傷口內(nèi)引流，且認(rèn)為引流液面在正常顱壓水平即可，無腦組織塌陷之虞。3．其他措施:如保持呼吸道通暢，及時氣管插管或氣管切開；維持體溫在正常范圍；抬高頭位15-30°；維持動脈壓在13.5-21.5kPa(100-160mmHg)之間；保持適當(dāng)入量防止電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；良好的營養(yǎng)；預(yù)防各種并發(fā)癥等均對患者恢復(fù)有助，另外，腦細(xì)胞如保護(hù)劑胞二磷膽堿、r一氨酪酸、三磷酸腺苷、輔酶A及細(xì)胞色素C等亦可使用。第32頁/共40頁顱內(nèi)壓增高二、基礎(chǔ)復(fù)習(xí)(一)有關(guān)解剖生理顱腔由小腦幕分隔成幕上及幕下兩部分，幕上又被大腦鐮分隔為左右兩個腔。幕上腔與幕下腔借小腦幕裂孔相連；幕下腔經(jīng)枕大孔與椎管相通。正常情況下各個顱分腔壓力相等。顱內(nèi)壓力可通過腰蛛網(wǎng)膜下腔測知，正常成人側(cè)臥位為0.78-1.76kPa(80-180mmH2O)，兒童為0.39-0.93kPa(40-95mmH2O)。大腦及間腦位于幕上腔，小腦及大部分腦干位幕下、中腦位于小腦幕裂孔水平。腦由軟膜、蛛網(wǎng)膜及硬腦膜包覆，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)充滿腦脊液，其擴(kuò)大部分稱腦池。大腦額葉及頸葉底面與前中顱底接觸，腦橋及小腦則分別與斜坡及后顱底接觸。腦組織血供來源于頸內(nèi)及椎基底動脈，正常時兩半球血壓相等。硬腦膜血液來自腦膜動脈，以腦膜中動脈最重要，為硬膜外血腫最常見的出血源。第33頁/共40頁顱內(nèi)壓增高(二)損傷病理顱腦損傷引起的顱內(nèi)出血，一般在幕上積聚20m1以上，幕下10m1以上即可引起腦受壓的臨床癥狀。頭部遭受外力作用時，加速性損傷顱骨及腦內(nèi)病變均在受力部位，外力作用使顱骨變形，而骨折可直接損傷腦膜血管、靜脈竇及腦組織。減速性顱腦傷時腦在顱腔內(nèi)可以呈直線或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，由于顱蓋內(nèi)面及小腦幕上面光滑平整，腦在滑動時很少撞擊損傷，但引流入靜脈竇的橋靜脈可撕裂出血，相反在前顱底則高低不平，尤其是在前顱窩底部顱骨凸凹不平、前中顱窩間有堅硬的蝶骨嵴，當(dāng)腦在顱腔運(yùn)動時與上述結(jié)構(gòu)撞擊可引起挫傷、裂傷、腦表面血管斷裂形成血腫，多發(fā)性顱內(nèi)血腫易在額顳部發(fā)生與顱底部結(jié)構(gòu)不無關(guān)系。

第34頁/共40頁顱內(nèi)壓增高(三)病理生理多發(fā)性顱內(nèi)血腫與單發(fā)性血腫一樣，引起的主要病理生理改變是顱內(nèi)壓增高，而且更為明顯。正常顱內(nèi)壓的維持，靠腦組織、腦血液及腦脊液三者之間的動態(tài)平衡。在顱內(nèi)出血情況下，由于顱腔內(nèi)容物增加，占據(jù)一定空間，而腦又不易迅速壓縮，只能靠血液及CSF來調(diào)節(jié)。血液調(diào)節(jié)幅度有限且受許多因素影響，顱內(nèi)血腫出現(xiàn)的