帕金森病例七則第1頁(yè)/共15頁(yè)帕金森病例一：小寫癥年齡：50性別：男策略：一年前出現(xiàn)右手靜止性震顫，小寫癥，輕度右肩疼痛和步態(tài)緩慢。查體顯示典型的靜止性震顫和右側(cè)半身運(yùn)動(dòng)遲緩，診斷為帕金森病，H-Y分期為1期。治療：考慮是否藥物治療，這樣的患者通常在早期就需要藥物控制，而年齡較小的患者盡量避免應(yīng)用左旋多巴制劑，首選多巴胺能受體激動(dòng)劑。第2頁(yè)/共15頁(yè)帕金森病例二：抑郁年齡：30性別：女策略：6個(gè)月的帕金森病表現(xiàn)同時(shí)伴有抑郁。其主要臨床表現(xiàn)是夜間雙足痙攣導(dǎo)致無(wú)法入睡，右側(cè)半身的震顫和運(yùn)動(dòng)遲緩，睡眠四十五分鐘后上述癥狀消失。治療：許多在35歲以前患帕金森病的患者可能有parkin基因的突變。這種常染色體隱性遺傳的帕金森病患者通常下肢癥狀比較明顯，包括足部的肌張力障礙。第3頁(yè)/共15頁(yè)睡眠后帕金森病癥狀能顯著改善。這種有parkin基因突變的帕金森病患者比散發(fā)帕金森病患者進(jìn)展慢，但容易發(fā)生左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥。因此這些患者應(yīng)盡可能推遲服用左旋多巴制劑，多巴胺能受體激動(dòng)劑才是合理的藥物，普拉克索對(duì)于伴有抑郁癥的帕金森病患者效果較好。第4頁(yè)/共15頁(yè)帕金森病例三：缺乏平衡年齡：75性別：男癥狀：病史3年，步態(tài)緩慢伴不穩(wěn)感。查體牽拉試驗(yàn)后缺乏恢復(fù)平衡的能力，H-Y分期為3期。策略：防止帕金森病患者跌倒十分必要，因?yàn)槔夏昊颊甙l(fā)生髖部骨折的病死率和障礙功能都很嚴(yán)重。對(duì)于70歲以上患者應(yīng)選擇左旋多巴制劑而不是多巴胺受體激動(dòng)劑量。左旋多巴類藥物比受體激動(dòng)劑對(duì)姿勢(shì)不穩(wěn)的療效更好。第5頁(yè)/共15頁(yè)

老年患者服用左旋多巴比服用多巴胺受體激動(dòng)劑出現(xiàn)幻覺(jué)、困倦和體位性低血壓的幾率要低。70歲以上患者比年輕患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和異動(dòng)癥的可能性小。對(duì)于本例患者可以服用復(fù)方多巴，常用劑量為左旋多巴達(dá)到600－700毫克/天。對(duì)于有姿勢(shì)不穩(wěn)容易跌倒的患者可增加左旋多巴劑量直到姿勢(shì)不穩(wěn)得到改善或者出現(xiàn)不良反應(yīng)。第6頁(yè)/共15頁(yè)帕金森病例四：劑末效應(yīng)年齡：50性別：女癥狀：病史8年，服用信尼麥（25/100，每天四次）和普拉克索（1毫克，每天3次）。該患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)（服藥3小時(shí)后出現(xiàn)劑末效應(yīng)），無(wú)異動(dòng)癥。策略：運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)是帕金森病的常見(jiàn)并發(fā)癥，特別是在服用左旋多巴5－7年后的患者容易發(fā)生。一種方法是將復(fù)方多巴從標(biāo)準(zhǔn)片轉(zhuǎn)換為控釋片或者合用標(biāo)準(zhǔn)片和控釋片。第7頁(yè)/共15頁(yè)

由于控釋片的吸收沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)片穩(wěn)定，可能導(dǎo)致開(kāi)期延遲。年輕帕金森病患者容易發(fā)生左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥，特別是已經(jīng)發(fā)生運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)的患者。更好的方法是在一個(gè)或者多個(gè)復(fù)方多巴劑量時(shí)同時(shí)服用恩他卡朋以延長(zhǎng)左旋多巴的半衰期。這樣做避免縮短復(fù)方多巴的服藥間隔，減少每日左旋多巴劑量。第8頁(yè)/共15頁(yè)帕金森病例五：老年癡呆年齡：75性別：男癥狀：病史3年，出現(xiàn)嚴(yán)重的癡呆癥狀?；颊哌\(yùn)動(dòng)癥狀輕微，后拉試驗(yàn)時(shí)可保持平衡。目前服藥為信尼麥（25/100毫克，每天3次）和司來(lái)吉蘭（5毫克，每日一次）。策略：在運(yùn)動(dòng)障礙性疾病患者中帕金森綜合癥合并癡呆的情況比較常見(jiàn)。第9頁(yè)/共15頁(yè)

可能的病因包括路易體癡呆，帕金森病合并AD或者額顳葉癡呆。PD合并癡呆的患者容易出現(xiàn)多巴胺能藥物的副作用包括困倦、幻覺(jué)和體位性低血壓，因此應(yīng)盡可能簡(jiǎn)化其藥物治療方案。對(duì)合并癡呆的患者不宜服用多巴胺受體激動(dòng)劑。復(fù)方多巴控釋片對(duì)這類患者要優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)片因?yàn)榭梢匝舆t吸收峰。司立吉林可加重幻覺(jué)對(duì)于該患者應(yīng)該停用。第10頁(yè)/共15頁(yè)帕金森病例六：幻覺(jué)年齡：70性別：女癥狀：病史6年，目前出現(xiàn)視幻覺(jué)。她時(shí)?？吹接衅渌嘶蛘邉?dòng)物在她的臥室里，然后她會(huì)起身檢查是真的有這些人或者是幻覺(jué)。目前服用的藥物包括信尼麥25/100（每次一片半，每天四次），培高力特（1毫克，每天四次），金剛烷胺（100毫克，每天2次）。策略：幻覺(jué)是帕金森病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，在服用大劑量左旋多巴或者多巴胺受體激動(dòng)劑的老年患者中更容易出現(xiàn)。第11頁(yè)/共15頁(yè)

當(dāng)視幻覺(jué)短暫出現(xiàn)并且患者知道那不是事實(shí)，可以暫不治療。當(dāng)患者不認(rèn)為那是幻覺(jué)時(shí)應(yīng)該開(kāi)始治療。首先要停用抗帕金森病作用較弱而可能加重幻覺(jué)的藥物，如金剛烷胺。如果該患者依然有幻覺(jué)而帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀較重不能停服培高力特，可以在睡前服用喹硫平（25毫克到75毫克）可以緩解幻覺(jué)癥狀。第12頁(yè)/共15頁(yè)帕金森病例七：妄想年齡：70性別：女癥狀：病史6年，目前服藥為信尼麥25/100（每次一片，每天三次），H-Y分期為2期。患者以往無(wú)精神病史，最近出現(xiàn)妄想癥狀。策略：妄想是PD患者很難處理的癥狀，與視幻覺(jué)相比藥物治療困難大。對(duì)于嚴(yán)重帕金森病患者，減少左旋多巴類藥物的劑量可能導(dǎo)致跌倒的出現(xiàn)因而是不明智的。