常用化療藥物毒副作用第1頁/共37頁

腫瘤護理在護理學中的發(fā)展始于本世紀50年代，隨著腫瘤學的發(fā)展，至70年代已成為一門獨立的專業(yè)。腫瘤護理的原則和進展可分為：一級預防、二級預防、癌癥治療、康復和晚期腫瘤五個階段。在這五個階段中，癌癥治療也是極其重要的一個階段，其護理原則在于：教育病人和家屬了解有關疾病和治療、護理的知識，盡量減少因治療引起的副作用，以提高生命質(zhì)量。在治療過程中幫助病人更好地合作以及直接協(xié)助醫(yī)生給予治療藥物。腫瘤治療的手段雖日趨多樣花，但化療是常用的主要治療手段。目前，第2頁/共37頁化療中地量抗腫瘤藥物的聯(lián)合應用，已成為癌癥綜合治療的主要措施之一，同時也產(chǎn)生了種種不良反應。對減少治療副作用和由于治療引起的并發(fā)癥的研究也不段加深，使護士在制定護理措施時注意這些問題。通過家加強對化療病人的觀察和護理，來預防和減少副作用的發(fā)生，從而減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量和治療效果。目前，對化療患者的護理，可以說是全方位，從飲食到心理、化療副作用等無不包含在護理工作中。第3頁/共37頁常用抗腫瘤治療藥物1烷化類：包括氮芥、環(huán)磷酰氨、司莫司汀、苯丁酸氮芥、塞替哌等。2抗代謝藥：包括氨甲蝶呤、巰嘌呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、羥基尿等。3抗生素類：包括絲裂霉素、平陽霉素、阿霉素、柔紅霉素、放線菌素D等。4植物類：包括去甲長春花堿、長春新堿、依托泊甙、喜樹堿類等。5雜類：包括順鉑、卡鉑、甲基芐肼等。6激素及內(nèi)分泌藥物：包括強的松、丙酸睪丸素、乙烯雌酚、甲孕酮、福美司坦、他莫昔芬等。第4頁/共37頁7生物免疫治療：包括干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、基因治療等。第5頁/共37頁一骨髓抑制

抗腫瘤藥物對骨髓抑制作用與細胞的半衰期有關。紅細胞120天，血小板5~7天，粒細胞6~8小時，所以化療后通常出現(xiàn)白細胞減少，然后出現(xiàn)血小板減少，而且通常前者比后者嚴重，化療一般不會引起嚴重的貧血。1粒細胞減少：粒細胞減少的主要后果為嚴重感染的危險性增加。2血小板減少：化療藥物抑制骨髓，導致血小板降低。當血小板低于5000~10000mm時，容第6頁/共37頁易發(fā)生危及生命中樞N系統(tǒng)出血、胃腸道和呼吸道大出血。3貧血：由于紅細胞半衰期長，所以化療引起的嚴重貧血并不多見，主要是抗代謝的化療藥物如抗葉酸素、抗嘧啶類和一些烷化劑影響，真核細胞中的DNA合成，對細胞的生成影響較大。第7頁/共37頁二胃腸道反應1惡心與嘔吐：化療引起的惡心嘔吐是癌癥治療中捆擾患者的最大問題之一，化療患者惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴重程度與化療類型、劑量、方案、聯(lián)合用藥和患者的個體差異有關。接受化療的患者中，大約70%~80%出現(xiàn)惡心嘔吐，約10%~40%發(fā)生先期惡心嘔吐?；瘜W藥物致惡心嘔吐機制如下：第8頁/共37頁（1）刺激化學感受器觸發(fā)區(qū)：大多數(shù)化療藥物最常見的致惡心嘔吐機制。致吐神經(jīng)遞質(zhì)有多巴胺、5-羥色胺、組胺、去甲腎上腺素、神經(jīng)緊張素、血管活性肽等，多巴胺是與化療致吐關系最密切的神經(jīng)遞質(zhì)。因此許多有效的止吐藥物均為多巴胺拮抗劑。（2）外周機制：損傷胃腸黏膜、刺激腸道神經(jīng)遞質(zhì)受體。（3）大腦皮質(zhì)機制：直接興奮大腦、間接興奮（精神性的）。第9頁/共37頁（4）前庭機制（如有運動?。?）味覺、嗅角的變化：認為血漿或唾液中的藥物對口腔黏膜或味蕾有直接作用，味角的改變可能在惡心嘔吐和厭食中起作用。A先期性惡心嘔吐：指發(fā)生在化療前數(shù)日或數(shù)小時的惡心嘔吐。多發(fā)生在50Y以下的中年女性患者，與既往化療過程中惡心嘔吐所致的恐懼有關。B治療后急性惡心嘔吐：常在化療后24小時發(fā)生，持續(xù)2~3日。化療藥物的劑量、使用方法第10頁/共37頁和速度影響癥狀的嚴重性，劑量越的，靜脈給藥速度越快，反應越強烈。如果患者嘔吐不能滿意控制，則是日后發(fā)生先期性和遲發(fā)性惡心嘔吐的重要原因。第11頁/共37頁三口腔黏膜炎口腔黏膜炎是化療與放療患者的突出問題。在腫瘤的治療過程中，接受標準化療的患者約40%，骨髓移植患者76%發(fā)生口腔黏膜炎。黏膜炎不僅引起疼痛，也限制營養(yǎng)的足夠攝入，消弱患者治療的信心，使治療費用升高，生活質(zhì)量降低，還可引起嚴重的臨床并發(fā)癥。*直接口腔毒性：正常情況下，口腔細胞更新較快，一個周期7~14天。化療與放療均會干擾細胞的有絲分裂，降低口腔黏膜的再生能力。腫瘤化療藥物中烷化劑、抗代謝藥、天然藥物第12頁/共37頁和其它合成劑，如羥基脲、鹽酸甲基芐肼均可直接產(chǎn)生口腔毒性。這些細胞毒性藥物造成的典型病變包括上皮增生、膠原和腺體的退化，以及上皮異型增生，黏膜炎進一步惡化，可出現(xiàn)假膜和潰瘍，營養(yǎng)不良會降低細胞移行和更新進一步影響?zhàn)つぴ偕?直接的口腔毒性一般發(fā)生在化療后5~7天，非骨髓抑制患者口腔損傷2~3周內(nèi)愈合，受影響最大的是非角質(zhì)化黏膜，最易受損的部位有唇部、頸部、軟腭部黏膜以及口腔底部和舌的第13頁/共37頁側(cè)腹面。有多種臨床表現(xiàn)，早期表現(xiàn)為無癥狀的紅斑、然后進展為孤立白色略高起的脫屑斑。按壓時有輕微的疼痛，繼而發(fā)展為大面積、急性疼痛性假膜性損害，導致吞咽困難和進食減少。

四腎和膀胱毒性許多抗腫瘤藥物及其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出體外，所以腎臟容易損害。臨床上表現(xiàn)為無癥狀性血清肌酐升高或輕度蛋白尿，甚至無尿和急性腎第14頁/共37頁功能衰竭。容易引起腎臟毒性的抗腫瘤藥物有鉑類化合物，尤其是順鉑、絲裂霉素、大劑量的氨甲蝶呤、異環(huán)磷酰胺、亞硝脲等。臨床上引起膀胱炎的藥物有環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺，其代謝產(chǎn)物丙烯醛，可損傷泌尿道上皮，尤其是膀胱黏膜上皮，引起泌尿道毒性。第15頁/共37頁五皮膚毒性化療藥物可引起局部和全身皮膚毒性，局部毒性是指發(fā)生于藥物注射部位周圍組織的反應，包括靜脈炎、疼痛、紅斑和繼發(fā)于藥物外滲的組織壞死。全身毒性包括脫發(fā)、搔癢、皮炎和皮膚色素沉著等。

第16頁/共37頁六過敏反應抗腫瘤藥物引起的過敏反應發(fā)生率一般在5%左右，臨床上發(fā)生過敏反應頻繁的藥物有左旋門冬酰胺和紫衫醇，一般過敏反應發(fā)生率在10%-20%左右，表現(xiàn)為典型的I型過敏反應，包括哮鳴、皮疹、血管水腫、焦慮不安和低血壓。第17頁/共37頁七神經(jīng)毒性抗腫瘤藥物引起的神經(jīng)系統(tǒng)毒性并非少見，臨床上常見容易引起神經(jīng)毒性的化療藥物有長春新鹼、順鉑、氨甲蝶呤、5Fu等。其臨床表現(xiàn)為跟腱反射消失、肌無力、頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、小腦功能失調(diào)等。主要抗腫瘤藥物的神經(jīng)精神毒性見表1第18頁/共37頁主要抗癌藥物神經(jīng)毒性譫妄嗜睡幻覺癡呆抑郁人格躁狂精神錐體運動CTX++++5FU+VCR+++博來霉素+第19頁/共37頁接上頁卡氮介+++順鉑+CTX+羥基脲+第20頁/共37頁接上頁L-ASP+PALA++++++甲基芐肼+++++++DX+++++++第21頁/共37頁八肺毒性文獻抱道：21種化療藥物能導致細胞毒性肺炎：如環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、MTX、Ara-c、VP-16、Vp-26。病變主要在內(nèi)皮細胞和上皮細胞內(nèi)，血管損傷的主要是內(nèi)皮細胞水腫、間質(zhì)內(nèi)和肺泡內(nèi)液體滲出。主要癥狀是呼吸困難、干咳、疲勞、不適等，癥狀一般在化療后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)，但超敏性藥物引起的肺病可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，藥物引起的肺毒性的胸片多表現(xiàn)為網(wǎng)狀性節(jié)樣改變、呈局限性或彌漫性分布。且這種毒性反應中發(fā)熱很常見。第22頁/共37頁九心臟毒性抗腫瘤藥誘發(fā)的心臟毒性包括可導致充血性心力衰竭的心肌炎，心電圖改變。嚴重心律失常，心包炎，心肌缺血和心肌梗塞。蒽環(huán)類藥物是最常引起心肌毒性的化療藥物之一，有11%接受阿霉素化療的病人會發(fā)生短暫性的心電圖改變。這些急性異常與阿霉素劑量無關。在給藥期間及剛給藥后發(fā)生，停藥后。心電圖可恢復正常，這是一種可逆性急性心臟毒性。充血性心力衰竭上一種與劑量有關的毒性，用藥劑量越大，發(fā)生率越高。常于用藥后1~6個月發(fā)生。早期發(fā)現(xiàn)和治療可減輕病情。第23頁/共37頁十腹瀉和便秘最常引起腹瀉的化療包括阿糖胞苷、放線菌素D、5Fu、羥基脲、氨甲喋呤、亞硝脲類。其中與5FU引起的腹瀉最常見。長春堿類尤其是長春新堿可也許胃腸道的運動功能，而產(chǎn)生便秘麻痹性腸梗阻。老年患者較易發(fā)生。癥狀于用藥三天內(nèi)發(fā)生。第24頁/共37頁十一肝臟毒性肝細胞功能障礙通常由藥物或其代謝產(chǎn)物直接作用引起的，是一個急性過程。臨床上表現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高。隨著病情的發(fā)展可產(chǎn)生脂肪浸潤和膽汁淤積，容易引起轉(zhuǎn)氨酶異常的藥物有左旋門冬酰氨、阿糖胞苷、6-疏基嘌呤、大劑量氨甲喋呤、長春新鹼。尤其是左旋門冬酰胺引起的肝臟異常最常見。第25頁/共37頁十二化療藥物除了產(chǎn)生急性慢性毒性外，還可引起遠期毒性，如性毒性。許多化療藥物可影響生殖細胞的產(chǎn)生和內(nèi)分泌功能，對生殖細胞有致實變及對胎兒有畸致作用?；熕幬飳π韵贆C能的影響與藥物的選擇、藥物的劑量、患者的年齡、性別等有關。第26頁/共37頁十三第二惡性腫瘤

隨著腫瘤化療和其他抗腫瘤治療的改善，病人生存期的延長及治愈率的提高。對于治療有關的第二惡性腫瘤的認識也有所加深。由于輔助化療的廣泛應用，將有大批病人可能發(fā)生第二惡性腫瘤的危險，臨床上與化療有關的第二惡性腫瘤主要是急性非淋巴細胞性白血病，大多發(fā)生于烷化劑或亞硝脲類藥物治療獲得長期生存的患者。第27頁/共37頁化學治療藥物的致吐力*致吐性最強1順鉑2達卡巴嗪3鏈脲菌素4氮介5六甲嘧胺6CTX7卡鉑8環(huán)已亞硝脲9卡氮介影響化療后惡心嘔吐發(fā)生和控制的因素化療后嘔吐史飲酒年齡性別預期有嚴重的副作用同室患者有惡心嘔吐心因作用化療前睡眠量第28頁/共37頁續(xù)上10蒽環(huán)類11異環(huán)磷酰胺12阿糖胞苷13甲基芐肼14紫杉類15絲裂霉素C16足葉乙17MTX18博萊霉素妊娠期間嚴重嘔吐易患運動病第29頁/共37頁續(xù)上19長春花生堿205-氟尿嘧啶21激素類22苯丁酸氮芥*致吐性最弱第30頁/共37頁護理1心理護理：心理——社會因素與癌癥的發(fā)生、發(fā)展之間有密切的關系，與癌癥患者的存活質(zhì)量和生存期有明顯的相關性。因而癌癥患者的心理護理尤為重要。并越來越受到重視。合理的心理護理可以起到藥物所不能達到的作用。化療患者最顯著的心理特點是懼怕化療藥物導致的副作用，病人有恐懼感，并產(chǎn)生消極、悲觀等情緒，對疾病比較敏感。心理承受能力差，在治療前護士要熱情與病人交談，鼓勵患者樹立信心，并說明治療的主要過程和可能出現(xiàn)的反應，第31頁/共37頁耐心解釋患者所提出的各種問題。幫助患者做好充分的心理準備，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。2、胃腸道癥狀護理：加強心理護理：惡心嘔吐是化療患者最為恐懼的癥狀，應賴心向患者解釋，說明化療所致惡心嘔吐是可以控制的，積極幫助患者克服恐懼心理及緊張焦慮情緒。*加強飲食護理，正確指導患者的飲食，化療前進食清淡易消化的食物，避免食用油膩食物第32頁/共37頁及冷飲料。*感覺轉(zhuǎn)移有助于減輕惡心嘔吐。調(diào)查發(fā)現(xiàn)2/3的惡心、嘔吐屬于心因性反應。因此如患者看電視、聽音樂、化療前的放松練習、催眠療法等。*按醫(yī)囑積極加強對癥支持治療，如止吐藥、營養(yǎng)支持等。第33頁/共37頁化療外滲的預防護理預防：1、正確選擇穿刺靜脈：化療前制定靜脈使用計劃，選擇彈性好、管徑大易于固定的靜脈，輸注時應盡量選用上肢靜脈，因靜脈炎發(fā)生在上肢的較少，下肢血流緩慢，易發(fā)生靜脈炎。2、減少對血管壁的機械刺激和損傷：化療時選用留置針3、掌握正確的給藥方法：化療前，應了解各種化療藥物對血管的刺激程度，準確了解藥物的毒副作用，掌握其給藥方法。第34頁/共37頁4、密切觀察病人輸液情況：加強巡視，對輸液外滲者早發(fā)現(xiàn)、早治療。護理：1、一般護理：在靜脈給藥過程中，如發(fā)現(xiàn)或可疑有外滲情況，立即停止給藥，