常見疾病病因與治療方法——艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙第1頁/共39頁一、概念艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS），是由人類免疫缺陷病毒-l（HIV-l）引起的。第2頁/共39頁1981年首次報告以來，HIV感染及發(fā)病率逐年上升。HIV是一種嗜神經(jīng)病毒，選擇性地侵襲神經(jīng)系統(tǒng)，10％～27％的艾滋病出現(xiàn)神經(jīng)綜合征，HIV感染CNS引起無菌性腦炎、亞急性腦炎和空泡性脊髓病。第3頁/共39頁二、病因及發(fā)病機(jī)制HIV的病原體是逆轉(zhuǎn)錄病毒（hetrovirus），即有包膜的RNA病毒，含有RNA依賴的DNA聚合酶（逆轉(zhuǎn)錄酶）。該病毒有兩個亞型，HIV-l能引起免疫缺陷和AIDS，呈世界性分布；HIV-2僅在非洲西部第4頁/共39頁和歐洲的非洲移民及性伴中發(fā)生，但很少引起免疫缺陷和AIDS。本病的高危人群是同性戀和雜亂性交、異性性接觸、藥癮、血友病、多次輸血及HIV感染者的嬰兒。第5頁/共39頁病毒與細(xì)胞表面CD4受體結(jié)合，破壞CD4+淋巴細(xì)胞，引起機(jī)體嚴(yán)重的細(xì)胞免疫缺陷，導(dǎo)致真菌、病毒、寄生蟲等病原體的機(jī)會性感染，以肺孢子蟲Carinii最常見，同時伴某些腫瘤，如Kaposi肉瘤和淋巴瘤的發(fā)病率明顯增加；許多機(jī)會性感染罹患CNS，大多數(shù)為繼發(fā)性感染。第6頁/共39頁病毒不直接損害神經(jīng)組織，經(jīng)過包括免疫介導(dǎo)的間接損傷、限制性持續(xù)性的胞內(nèi)感染、由受染單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子、興奮性毒性氨基酸、胞內(nèi)鈣超載、自由基、脂質(zhì)炎性介質(zhì)（花生四烯酸和血小板活化因子）、HIV基因產(chǎn)物如套膜糖蛋白GPl20的間接細(xì)胞毒性等引起組織的炎癥損害。第7頁/共39頁三、臨床表現(xiàn)依據(jù)起病快慢、病程長短、病毒侵及神經(jīng)系統(tǒng)的部位將AIDS的神經(jīng)系統(tǒng)感染分為三類。第8頁/共39頁（一）神經(jīng)系統(tǒng)HIV原發(fā)性感染1、神經(jīng)系統(tǒng)HIV急性原發(fā)性感染：初期無癥狀，但神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)可為HIV感染的首發(fā)癥狀，或發(fā)生于免疫功能正常時的血清轉(zhuǎn)化期。包括：第9頁/共39頁（1）急性可逆性腦?。阂庾R模糊、記憶力減退和情感障礙。（2）急性化膿性腦膜炎：頭痛、頸項強(qiáng)直、畏光和四肢關(guān)節(jié)疼痛，偶皮膚斑丘疹，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可有腦膜刺激征。第10頁/共39頁（3）其他：如腦神經(jīng)炎（特別是Bel1麻痹）、急性上升性或橫貫性脊髓炎、炎癥性周圍神經(jīng)?。ㄈ鏕uillain-Barré綜合征）。第11頁/共39頁2、神經(jīng)系統(tǒng)HIV慢性原發(fā)性感染（1）AIDS合并癡呆（AIDSdementiacomplex，ADC）：隱襲進(jìn)展的皮質(zhì)下癡呆。早期癥狀淡漠、回避社交、性欲降低、思維減慢、注意力不集中和健忘等。第12頁/共39頁精神癥狀為抑郁或躁狂，運動遲緩、下肢無力和共濟(jì)失調(diào)等，或頭痛、震顫，癲癇發(fā)作、帕金森綜合征等癥狀。病情進(jìn)行性加重。晚期嚴(yán)重癡呆、無動性緘默、運動不能、截癱和尿失禁等。頭顱CT或MRI顯示皮質(zhì)萎縮和腦室擴(kuò)大。第13頁/共39頁（2）復(fù)發(fā)性或慢性腦膜炎：表現(xiàn)為發(fā)病后慢性頭痛和腦膜刺激征，可伴三叉、面和聽神經(jīng)受累，CSF呈慢性炎性反應(yīng)。HIV培養(yǎng)陽性。第14頁/共39頁（3）慢性進(jìn)展性脊髓病（chronicprogressivemyelopathy）：或稱為空泡樣脊髓?。╲acuolarmyelopathy），以進(jìn)行性痙攣性截癱為特征，常伴有深感覺障礙及感覺性共濟(jì)失調(diào)，常伴有癡呆，部分可合并亞急性或慢性腦病。第15頁/共39頁絕大多數(shù)在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)完全依賴輪椅，少數(shù)在數(shù)年內(nèi)呈無痛性進(jìn)展。早期電生理檢查率可發(fā)現(xiàn)無癥狀性亞急性脊髓病，病理改變頗似亞急性聯(lián)合變性，側(cè)、后索損害最嚴(yán)重，呈空泡樣改變，伴有髓鞘腫脹或髓鞘脫失。第16頁/共39頁診斷時需排除脊髓壓迫癥、亞急性聯(lián)合變性和繼發(fā)感染，原位雜交技術(shù)或分離培養(yǎng)可檢出HIV。④周圍神經(jīng)病：遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)?。╠istalsymmetricpolneuropathy）多數(shù)性單神經(jīng)病、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、第17頁/共39頁感覺性共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)?。⊿ensoryataxicneuropathy）、進(jìn)行性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。╬rogressivepolyradicuIoneuropathy）和神經(jīng)節(jié)神經(jīng)炎（ganglioneuritis）等。其中以多發(fā)性神經(jīng)病最常見。第18頁/共39頁（二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)會性感染1996年以來，應(yīng)用強(qiáng)力抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，包括蛋白酶阻斷劑，使AIDS各種機(jī)會性感染發(fā)生率降低或病情減輕。第19頁/共39頁1、腦弓形體?。菏茿IDS最常見的機(jī)會性感染，廣泛應(yīng)用抗弓形體藥如甲氧芐啶－新諾明后已減少；病情慢性進(jìn)行性發(fā)展，癲癇發(fā)作、發(fā)熱、意識模糊狀態(tài)、腦神經(jīng)麻痹或輕偏癱、頭痛和腦膜刺激征等，頭顱CT和MRI發(fā)現(xiàn)基底節(jié)大塊病灶，環(huán)形增強(qiáng)；第20頁/共39頁PCR檢測到弓形體DNA；確診有賴于腦活檢；須與淋巴瘤或罕見的化膿性膿腫相鑒別。2、真菌感染：以新型隱球菌感染引起腦膜炎最常見。第21頁/共39頁3、病毒感染：可由單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、帶狀皰疹病毒等引起腦膜炎、腦炎和脊髓炎，乳頭多瘤空泡病毒引起進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。4、細(xì)菌感染：分枝桿菌、李斯特菌、金黃色葡萄球菌等可引起各種腦膜炎，其中以結(jié)核性腦膜炎較多見。第22頁/共39頁（三）繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤細(xì)胞免疫功能被破壞，增加對某些腫瘤的易感性。1、原發(fā)性淋巴瘤：是AIDS中最常見的腫瘤，發(fā)生率0.6～3%。臨床表現(xiàn)無特異性，主要有頭痛、癲癇發(fā)作、腦神經(jīng)損害及其他局灶神經(jīng)體征。第23頁/共39頁CT檢查可能正常，或顯示低密度損害及表現(xiàn)斑塊樣或結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)的單個或多數(shù)病灶；PCR檢出CSF中EB病毒DNA；確診需進(jìn)行腦活檢。該病預(yù)后不良，大部分在6個月內(nèi)死亡。第24頁/共39頁2、Kaposi肉瘤：極罕見。臨床可有局灶癥狀，CT顯示局灶損害，常合并CNS機(jī)會性感染，如腦弓形體病、新型隱球菌性腦膜炎等。第25頁/共39頁四、輔助檢查診斷方法包括皮膚、淋巴結(jié)、骨髓及胸膜活檢，病毒和真菌血培養(yǎng)，確診需要進(jìn)行系統(tǒng)的全面評價。頭顱CT和MRI幫助識別彌漫性腦損害中的病灶；MRS和鉈-SPECT鑒別腫瘤和感染。第26頁/共39頁五、診斷及鑒別診斷（一）診斷1、流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)和病毒學(xué)檢查綜合判定；2、CT顯示進(jìn)行性腦萎縮有助于艾滋病合并癡呆的診斷；第27頁/共39頁3、確診依靠腦活檢、HIV抗原及抗體測定；4、脊髓病可做釓-增強(qiáng)脊髓MRI檢查；5、CSF檢查幫助診斷周圍神經(jīng)??；第28頁/共39頁6、EMG相神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查有助于診斷脊髓病、周圍神經(jīng)病和肌病，必要時輔以肌肉和神經(jīng)組織活檢。第29頁/共39頁（二）鑒別診斷1、兒童艾滋病須與先天性免疫缺陷鑒別，前者常見腮腺炎及血清IgA增高，后者則少見，病史和HIV抗體也有助于鑒別；2、成人需要與應(yīng)用皮質(zhì)激素、血液或組織細(xì)胞惡性腫瘤等引起的獲得性免疫缺陷區(qū)別。第30頁/共39頁六、治療積極抗HIV，增強(qiáng)免疫功能，處理機(jī)會性感染及腫瘤等并發(fā)癥。目前臨床常用藥物：第31頁/共39頁（一）核苷逆轉(zhuǎn)錄酶阻斷劑（NRTI）齊多夫定（zidovudine）、去羥肌苷（didanosine）、扎西他賓（zalcitabine）、司他夫定（stavudine）、拉米夫定（lamivudine）和阿波卡韋（abacavir）等；第32頁/共39頁（二）非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶阻斷劑(NNRTI)奈韋拉平（neviraphe）、甲磺酸地拉韋定（delavirdinemesylate）和依非韋倫（abacavir）等；第33頁/共39頁（三）蛋白酶抑制劑（PI）利托那韋（ritonavir）、沙奎那韋（saquinavir）、印地那韋（indinavir）、奈非那韋（nelfivavir）和安潑那韋（amprenavir）等。第34頁/共39頁（四）藥物副作用核苷類引起致命性乳酸酸中毒，伴肝臟脂肪變性；非核苷類可伴皮疹；蛋白酶抑制劑引起胃腸道障礙和血轉(zhuǎn)氨酶增高。第35頁/共39頁治療HIV藥物的神經(jīng)副作用包括肌病（齊多夫定），神經(jīng)?。ㄋ舅蚨ā⒌乩蚨ā⒃魉e），感覺異常（利托那韋、安潑那韋）及夢魘和幻覺（依非韋倫）等。第36頁/共39頁治療機(jī)