JGCA分期(13版)現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期六JGCA分期（第14版）原發(fā)腫瘤（T）T1a腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M）T1b腫瘤侵犯粘膜下層（SM）T2腫瘤侵犯固有基層（MP）T3腫瘤侵犯漿膜下層（SS）T4a腫瘤穿透漿膜（SE）T4b腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（SI）Tx不明區(qū)域淋巴結(jié)（N）N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目1-2個(gè)N2區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目3-6個(gè)N3a區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目7-15個(gè)N3b區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目16個(gè)以上

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估肝轉(zhuǎn)移（H）H0無肝轉(zhuǎn)移H1有肝轉(zhuǎn)移Hx不清楚腹膜轉(zhuǎn)移（p）P0無腹膜轉(zhuǎn)移P1有腹膜轉(zhuǎn)移Px不清楚腹腔細(xì)胞學(xué)（CY）CY0腹腔細(xì)胞學(xué)良性或無法確定CY1腹腔細(xì)胞學(xué)未見癌細(xì)胞CYx未做其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX不清楚分期與美國AJCC分期基本達(dá)成共識(shí)現(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期六T分期變化13版胃癌規(guī)約（1998年）T1腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M）和/或腫瘤侵犯粘膜下層（SM）T2腫瘤侵犯固有肌層（MP）和/或腫瘤侵犯漿膜下層（SS）T3腫瘤穿透漿膜（SE）T4腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（SI）Tx不明14版胃癌規(guī)約（2010年）T1a腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M）T1b腫瘤侵犯粘膜下層（SM）T2腫瘤侵犯固有肌層（MP）T3腫瘤侵犯漿膜下層（SS）T4a腫瘤穿透漿膜（SE）T4b腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（SI）Tx不明

現(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期六區(qū)域淋巴結(jié)分期變化13版胃癌規(guī)約（1998年）淋巴結(jié)分站分組N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1第一站有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，第二、三站無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2第二站有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，第三站無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3第三站有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估14版胃癌規(guī)約（2010年）取消淋巴結(jié)分站N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目1-2個(gè)N2區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目3-6個(gè)N3a區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目7-15個(gè)N3b區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目16個(gè)以上Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估現(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期六分期變化13版胃癌規(guī)約（1998年）14版胃癌規(guī)約（2010年）現(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期六根治性切除標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)：要求切除2/3以上胃及D2淋巴結(jié)清掃現(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期六非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)縮小手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍不滿足標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)要求的手術(shù)術(shù)式，如D1、D1+等擴(kuò)大手術(shù)①合并切除其他臟器的擴(kuò)大聯(lián)合切除術(shù)；②D2以上擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)現(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期六非根治性手術(shù)減瘤手術(shù)（ReductionSurgery）治療目的為降低體內(nèi)腫瘤負(fù)荷，延緩癥狀出現(xiàn)或死亡，但尚無明確臨床證據(jù)姑息手術(shù)（PalliativeSurgery）指為治療不能手術(shù)切除的胃癌患者出現(xiàn)的出血、狹窄等腫瘤急癥而進(jìn)行的手術(shù)現(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期六胃的切除范圍1)全胃切除術(shù)2)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)通常切除胃的2/3以上3)保留幽門胃切除術(shù)保留胃的上1/3和幽門前庭3、4cm范圍內(nèi)的胃4)近端胃切除術(shù)5)胃分段切除術(shù)6)胃局部切除術(shù)7)非切除手術(shù)（吻合術(shù)、胃造瘺術(shù)、腸造瘺術(shù)）現(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期六胃切除范圍的決定原則術(shù)中務(wù)必保證以下切緣距離：T2以上局限性的腫瘤需3cm，浸潤型需5cm以上。如切緣距離低于以上要求，需對(duì)腫瘤近端切緣全層進(jìn)行快速病理檢查以明確。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)通常選擇全胃切除術(shù)或遠(yuǎn)端胃切除術(shù)現(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期六全胃切除術(shù)對(duì)于賁門到腫瘤上緣距離不足5cm的T2以上的腫瘤及不足3cm的T1期腫瘤因胰腺浸潤而行胰脾聯(lián)合切除的胃體部腫瘤遠(yuǎn)端胃切除術(shù)適用于除此以外的其他T2以上胃癌現(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期六保留幽門胃切除術(shù)下緣距幽門環(huán)4cm以上的胃中部的T1腫瘤近端胃切除術(shù)胃上部的T1腫瘤，保存1/2以上的胃胃分段切除以及胃局部切除術(shù)仍為研究性手術(shù)現(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期六全胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃D1：No.1~7D2：D1+No.8a,9,10,11,12a另外對(duì)于食道浸潤癌，D1需追加清掃No.110組淋巴結(jié)，D2需追加清No.19,20,No.110,111組淋巴結(jié)。現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期六4全胃8a99911p11d101012a14v已不常規(guī)清掃7134d4d4sb4sb24sa564d現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期六遠(yuǎn)端胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃D1：No.1,3,4sb,4d,5,6,7D2：D1+No.8a,9,11p,12a現(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期六遠(yuǎn)端胃8a99911p12a14v已不常規(guī)清掃7134d4d4sb4sb564d現(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期六近端胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃D1：No.1,2,3,4sa,4sb,7D2：D1+No.8a,9,10,11另外對(duì)于食道浸潤癌，D1需追加No.20組淋巴結(jié)，D2需追加No.19,20,No.110,111組淋巴結(jié)?，F(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期六近端胃7134sb4sb24sa8a99911p11d1010現(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期六保留幽門胃切除術(shù)D0：不滿足D1要求的清掃D1：No.1,3,4sb,4d,6,7D2：D1+No.8a,9,11p現(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期六保留幽門8a99911p7134d4d4sb4sb64d現(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期六淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)癥cT1期腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較低，故而其清掃范圍原則上為D1清掃術(shù)T2以上腫瘤則原則上應(yīng)行D2清掃術(shù)可疑的情況均應(yīng)行D2淋巴結(jié)清掃現(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期六D2淋巴結(jié)清掃可能根治性切除的T2以上腫瘤，及可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1腫瘤對(duì)于上部進(jìn)展期胃癌，一直存在是否為了完全清掃No.10,11d組淋巴結(jié)而應(yīng)行脾聯(lián)合切除的爭論。目前JCOG0110試驗(yàn)正在對(duì)其進(jìn)行探索（病例入組結(jié)束，隨訪觀察中）。至少，對(duì)于浸潤胃上部大彎的進(jìn)展期胃癌所進(jìn)行的根治性手術(shù)最好進(jìn)行切除脾的完全清掃術(shù)。現(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期六D2以上范圍清掃預(yù)防性No.16組淋巴結(jié)清掃的意義已由RCT（JCOG9501）結(jié)果予以否認(rèn)D2淋巴結(jié)清掃范圍中不包括No.14v組淋巴結(jié)。但是對(duì)于No.6組淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)端胃癌患者尚不能否認(rèn)本組淋巴結(jié)的清掃效果，因此清掃了No.14v的情況可記錄為D2+No.14v以備將來分析No.13組轉(zhuǎn)移被定義為M1，但在十二指腸浸潤的胃癌患者建議行D2+No.13現(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期六腹腔鏡輔助手術(shù)安全性及遠(yuǎn)期預(yù)后等相關(guān)情況尚無明確的相關(guān)臨床證據(jù)。對(duì)于早期胃癌仍是研究性的治療手段現(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期六其它保留幽門胃切除術(shù)PPG中應(yīng)盡力保留肝支以保留幽門功能T3(SS)以上分期的腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)常規(guī)需要切除大網(wǎng)膜對(duì)于T2以下的胃癌患者最好不進(jìn)行網(wǎng)膜囊切除術(shù)（剝離胰腺被膜）對(duì)于食管浸潤3cm以內(nèi)的病例，經(jīng)膈肌手術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（JCOG9502）。如存在上述范圍以上的食管浸潤，如可能達(dá)到根治性切除則應(yīng)考慮開胸手術(shù)。現(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期六重建方法全胃切除術(shù)Roux-en-Y法空腸間置法DoubleTract法間置空腸法DoubleTract法現(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期六重建方法遠(yuǎn)端胃切除術(shù)BillrothI式BillrothII式Roux-en-Y法空腸間置法現(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期六重建方法近端胃切除術(shù)后食管-殘胃吻合法空腸間置法DoubleTract法現(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期六內(nèi)鏡切除術(shù)EMR（EndoscopicMucosalResection）使胃黏膜上的病變隆起后用鋼線圈套并通過高頻電流燒灼切除的方法。ESD（EndoscopicSubmucosalResection）使用高頻刀切開病變周圍粘膜并剝離粘膜下層的切除方法。現(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期六適用原則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性非常低，可將腫瘤完整切除的部位的腫瘤絕對(duì)適應(yīng)癥2cm以下的肉眼可見的粘膜內(nèi)癌（cT1a），組織類型為分化性（pap，tub1，tub2）。無論何種大體類型，限于UL(-)現(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期六ESD術(shù)后治療決策流程現(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期六內(nèi)鏡下切除的根治性評(píng)價(jià)EMR及ESD的根治性取決于局部的完整切除及無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這兩個(gè)要素缺乏任何一個(gè)，則存在殘留復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，不能稱為根治性切除。現(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期六化療適用原則適用于全身狀況良好，主要臟器功能基本正常的不能切除、復(fù)發(fā)的患者，或是非根治性切除（R2）的患者。具體適用范圍包括PS0-2，T4b-SI或是明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，H1、P1以及其它M1的初治患者或復(fù)發(fā)、非根治性切除的病例?，F(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期六推薦的化療方案對(duì)于初治的胃癌患者的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，目前推薦S-1+CDDP對(duì)于不能口服，中量腹水或梗阻的患者，可考慮S-1單藥口服，對(duì)于不能口服的患者則可選擇5-Fu單藥治療。對(duì)于二次治療的患者，目前則尚無單一的推薦方案。原則上可聯(lián)用或單用初次治療中沒有使用過的藥物?，F(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期六歐美的相關(guān)臨床試驗(yàn)在歐美，進(jìn)行的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中采用了DCF，ECF方案。由于存在藥物耐受量，人種差異，個(gè)體差異以及醫(yī)療環(huán)境不同等因素，在日本采用歐美國家化療方案應(yīng)當(dāng)慎重?，F(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期六S-1輔助化療待患者恢復(fù)良好后，在術(shù)后6周內(nèi)開始S-1治療標(biāo)準(zhǔn)方案為80mg/m2/day，給藥4周，停藥2周為一周期，術(shù)后持續(xù)1年改良方案為給藥24周，停藥1周，兩次為一周期現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期六治療流程圖（治療前）現(xiàn)在是37頁\一共有42頁\編輯于星期六治療流程圖（手術(shù)后）現(xiàn)在是38頁\一共有42頁\編輯于星期六T3（SS）N0術(shù)后不需輔助化療？在《胃癌處理規(guī)約》第14版中，T、N及分期進(jìn)行了大幅度的修訂，無法從13版內(nèi)容進(jìn)行單純的替換如果除去T3SSN0病例（舊