腸內(nèi)營養(yǎng)在普外科中

的應(yīng)用與發(fā)展

普外科Ⅲ區(qū)李群歡現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期五1什么情況下容易發(fā)生營養(yǎng)不良呢？現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期五2營養(yǎng)不良的后果？心血管功能：心肌萎縮：低心排量，低血壓腎臟功能：腎灌注不足，腎小球?yàn)V過率異常呼吸功能：膈肌萎縮，呼吸肌肌力、呼吸肌結(jié)構(gòu)與功能異常胃腸功能：粘膜萎縮，屏障功能降低免疫功能低下或缺陷現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期五3臨床上通過什么途經(jīng)糾正營養(yǎng)不良？現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期五4學(xué)習(xí)目標(biāo)一、腸內(nèi)營養(yǎng)的概念及發(fā)展二、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥三、實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的途經(jīng)四、營養(yǎng)制劑的種類與選擇五、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理六、普外科重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)的開展現(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期五5一、概念與發(fā)展

腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral

nutrition，EN）

是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及

其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式?，F(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期五6腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用不斷的改進(jìn)和發(fā)展

最早的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1942年推入市場(chǎng),用于治療兒童腸道疾病

依托航天事業(yè)的發(fā)展化學(xué)配方改進(jìn)的要素膳于20世紀(jì)50-60年代現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期五7現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期五8腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

符合生理，易于消化吸收有利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于腸蠕動(dòng)功能有利于腸道激素的分泌有利于維護(hù)腸屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位有利于蛋白質(zhì)合成，改善肝膽功能有利于免疫功能的調(diào)控營養(yǎng)全面、安全、價(jià)格低廉并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單，便于臨床護(hù)理

現(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期五9二、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥

×√現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期五10

吞咽和咀嚼困難意識(shí)障礙或昏迷消化道瘺短腸綜合征腸道炎性疾病急性胰腺炎高代謝狀態(tài)慢性消耗性疾病糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良特殊疾病

腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證現(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期五11麻痹性和機(jī)械性腸梗阻消化道活動(dòng)性出血休克慎用

--嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐

--嚴(yán)重吸收不良綜合癥腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證現(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期五12三、實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的途經(jīng)

腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入，其中經(jīng)導(dǎo)管輸入包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管?，F(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期五13現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期五14現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期五15營養(yǎng)輸入方式選擇

灌注--一次性輸給滴注--間歇重力泵--連續(xù)喂養(yǎng)現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期五16四、營養(yǎng)制劑的種類與選擇要素膳非要素膳組件膳特殊膳

現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期五17營養(yǎng)均衡合理治療性營養(yǎng)制現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期五18營養(yǎng)均衡合理治療性營養(yǎng)制現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期五19優(yōu)點(diǎn)：唯一含六種膳食纖維的整蛋白型營養(yǎng)制劑滲透壓低，可預(yù)防滲透性腹瀉。缺點(diǎn)：不宜用于低渣膳食病人注意補(bǔ)充由纖維素排泄所帶走的水分現(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期五20五、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理常見并發(fā)癥：惡心嘔吐腹瀉脫管管道堵塞返流誤吸國內(nèi)外文獻(xiàn)，資料回顧報(bào)道：

腹脹,腹瀉發(fā)生率10%~46%

誤吸，返流的發(fā)生率11.5%現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期五21現(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期五22保證營養(yǎng)液無菌配制輸注用具清潔無菌放置于4度以下的冰箱保存，24小時(shí)內(nèi)用完造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥保護(hù)鼻腔黏膜，保持潤(rùn)滑護(hù)理措施--預(yù)防胃腸道并發(fā)癥現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期五23注意:三度濃度由低到高速度由慢到快用泵控制（50

ml

/

h

→

100

ml

/

h）溫度控制：37-42℃營養(yǎng)量合適滲透壓從低壓開始個(gè)體化選擇營養(yǎng)配方反應(yīng)嚴(yán)重：解痙、止瀉、暫停喂養(yǎng)護(hù)理措施--預(yù)防胃腸道并發(fā)癥現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期五24管道選擇合適留置位置準(zhǔn)確固定美觀牢固適當(dāng)約束宣教：患者和家屬配合護(hù)理措施--預(yù)防脫管現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期五25充分沖管：每次喂養(yǎng)前后、給藥前后沖洗管道。溫開水或生理鹽水30-50毫升持續(xù)滴注：8-12h沖洗一次，特殊2-4h一次附著物：NaHCO3、尿激酶沖管溶解護(hù)理措施--預(yù)防管道堵塞現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期五26四度

一量一壓一化

濃度由低到高

速度由慢到快

適宜溫度37-42℃

調(diào)整床頭高度（角度）

35-40度

滲透壓從低壓開始

個(gè)體化選擇營養(yǎng)配方測(cè)量胃內(nèi)殘余液量及時(shí)應(yīng)急處理--病人出現(xiàn)咳嗽、嗆咳、呼吸急促時(shí)，應(yīng)暫停--必要時(shí)吸出營養(yǎng)液物，或經(jīng)氣管鏡清除護(hù)理措施--預(yù)防誤吸護(hù)理措施--預(yù)防誤吸現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期五27定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量通常需要每4-6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量喂養(yǎng)后2小時(shí)，胃內(nèi)殘留>150ml為胃潴留胃潴留易引起反流誤吸致吸入性肺炎殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低速度護(hù)理措施--預(yù)防誤吸現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期五28六、普外科病人腸內(nèi)營養(yǎng)的開展1、急性胰腺炎

2、短腸綜合征

3、腸瘺

4、外科危重病人5、消化道手術(shù)后

現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期五29在48小時(shí)和72小時(shí)重癥胰腺炎給予腸內(nèi)營養(yǎng)，其結(jié)論是病人完全能夠耐受，不增加胰腺負(fù)擔(dān)，總并發(fā)癥和敗血癥發(fā)生率上明顯優(yōu)于PN組國內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)的起動(dòng)時(shí)間為術(shù)后3-18天，標(biāo)準(zhǔn)大致為病情穩(wěn)定，胃腸功能恢復(fù)，胰腺周圍炎癥消退，血尿淀粉酶恢復(fù)正常（國內(nèi)相對(duì)比較保守）。急性胰腺炎現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期五30關(guān)鍵：1、位置距幽門90cm以上時(shí)，已不構(gòu)成對(duì)胰腺的刺激作用經(jīng)空腸途徑腸內(nèi)營養(yǎng)有三種方法：鼻空腸置管、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造瘺、術(shù)中空腸造瘺。2、腸內(nèi)營養(yǎng)中的成分和量早期腸內(nèi)營養(yǎng)成分中應(yīng)減少糖和脂肪的供給減少酸性食物攝入急性胰腺炎現(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期五31短腸綜合征病人的最初幾個(gè)月內(nèi)，必須行PN，但隨后殘存小腸產(chǎn)生了適應(yīng)性，殘留小腸肥大、且增強(qiáng)了其吸收功能。因此，一旦病情穩(wěn)定，即給予適量的腸道內(nèi)營養(yǎng)。然而在實(shí)施EN時(shí)，遠(yuǎn)端腸道要通暢、無梗阻，腹腔內(nèi)無殘余膿腔或感染。一般在2-3個(gè)月后，先給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)，逐步向全量過渡。短腸綜合征現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期五32腸瘺初期，主要以腸外營養(yǎng)為主，如有必要，腸外營養(yǎng)可在腸瘺的整個(gè)治療過程繼續(xù)應(yīng)用EN可根據(jù)瘺口的位置而異。高位瘺可經(jīng)口插管至瘺的下方，灌注EN制劑或高熱量、高蛋白質(zhì)流質(zhì)飲食或混合奶，亦可在瘺口的遠(yuǎn)端作空腸造口灌注營養(yǎng)。低位腸瘺的腸內(nèi)營養(yǎng)較為困難，往往在給予要素飲食外，同時(shí)結(jié)合PN才能取得較好的效果。要素飲食中以含單分子形式的營養(yǎng)素為主，以利于小腸的吸收。

腸瘺現(xiàn)在是33頁\一共有37頁\編輯于星期五33創(chuàng)傷早期，腸道消化吸收功能不能完全恢復(fù)，腸道營養(yǎng)應(yīng)使用短肽的配方，這一配方幾乎不需要腸道消化。也有主張?jiān)贓N營養(yǎng)液中加用纖維素，以改善腸道屏障功能，防止細(xì)菌移位。但高纖維配方常會(huì)導(dǎo)致胃腸脹氣，早期應(yīng)用時(shí)必須注意這一問題。另外。外科危重病人現(xiàn)在是34頁\一共有37頁\編輯于星期五34──胃的功能于術(shù)后1-2天恢復(fù)正常Baskin

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──小腸的蠕動(dòng)、消化、吸收功能在術(shù)后幾小時(shí)即恢復(fù)正?，F(xiàn)在是35頁\一共有3