當(dāng)代心臟介入的特點(diǎn)更多高齡患者更多復(fù)雜冠脈病變性能良好的導(dǎo)管,球囊,導(dǎo)絲及支架新開發(fā)的抗凝及抗血小板藥物對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高成功率更高,并發(fā)癥發(fā)生率更低但心臟介入治療從來就不是絕對(duì)安全的!第一頁，共44頁。出現(xiàn)并發(fā)癥的三要素術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)合并的疾病病變復(fù)雜性并發(fā)癥第二頁，共44頁。手術(shù)者的因素決策與判斷錯(cuò)誤器械選擇不當(dāng)操作粗暴第三頁，共44頁。ACC/AHA:專家共識(shí)術(shù)者獨(dú)立操作75例/年導(dǎo)管室手術(shù)例數(shù)>400例導(dǎo)管室主任有>500例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)ACC/AHA:導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)2001第四頁，共44頁。心臟介入并發(fā)癥分類死亡(0.5-1.4%)心肌梗死(1-3%)CABG(包括擇期/急診/緊急)(0.2-3%)腦卒中(0.5%)血管穿刺部位并發(fā)癥(1-3%)

(出血、閉塞、夾層、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈漏)造影劑腎病ACC/AHAPCI指南2001第五頁，共44頁。PCI時(shí)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的因素高齡女性患者糖尿病既往心肌梗死左心功能不全或腎功能不全左主干病變,或等同左主干病變多支血管病變ACC/AHAPCI指南2001第六頁，共44頁。導(dǎo)致心肌梗死的原因急性血管閉塞邊支血管閉塞No-reflow或遠(yuǎn)端血管栓塞亞急性支架血栓

NSTEMI發(fā)生率約5-10%STEMI發(fā)生率約1-3%第七頁，共44頁。預(yù)防心肌梗死并發(fā)癥處理冠狀動(dòng)脈夾層,防止急性閉塞保護(hù)邊支血管,必要時(shí)置入支架充分的抗血小板治療冠脈Denovo病變,IIb/IIIa抑制劑治療靜脈橋血管病變,遠(yuǎn)端保護(hù)裝置第八頁，共44頁。造影劑腎病的危險(xiǎn)因素慢性腎功能不全糖尿病高血壓充血性心力衰竭高齡低血容量PCI相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定大劑量的造影劑藥物的相互影響(阿司匹林,ACEI等)造影劑腎病:Cr水平較術(shù)前升高25%或絕對(duì)值增加>0.5mg/dl90%的造影劑腎病出現(xiàn)于慢性腎功能不全患者第九頁，共44頁。冠狀動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥血管夾層冠狀動(dòng)脈穿孔血管痙攣氣體栓塞急診CABG第十頁，共44頁。引起夾層的常見原因病變因素鈣化,偏心,成角,長(zhǎng)病變,血管迂曲及復(fù)雜病變(ACC/AHA病變B型或C型)疾病因素急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛器械因素球囊或支架過大(球囊/動(dòng)脈直徑>1.2)Amplazt導(dǎo)管,硬導(dǎo)絲等操作因素深置指引導(dǎo)管(deepseating)等第十一頁，共44頁。置入支架后,遠(yuǎn)端血管夾層后果:形成支架血栓處理:重疊置入支架第十二頁，共44頁。冠脈夾層:NHLBI分型撕裂片位于血管內(nèi),很少或無造影劑滯留可見真假腔少許或無造影劑滯留造影劑滲至血管外并有造影劑滯留螺旋型夾層新出現(xiàn)的持續(xù)存在的充盈缺損遠(yuǎn)端血流緩慢血管接近閉塞第十三頁，共44頁。冠狀動(dòng)脈夾層可出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)心絞痛ECG的st段可出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化嚴(yán)重心律失常低血壓CardiovascularCollapse第十四頁，共44頁。冠脈夾層的處理:置入支架支架時(shí)代,夾層后血管急性閉塞發(fā)生率<1%A與B型臨床過程良好,一般不會(huì)對(duì)手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生影響C～F型夾層可增加患者死亡率首選治療:確保導(dǎo)絲在血管真腔內(nèi),置入支架!第十五頁，共44頁。冠狀動(dòng)脈穿孔危險(xiǎn)因素發(fā)生率0.2～0.6%嚴(yán)重鈣化病變,迂曲病變硬的親水導(dǎo)絲切割球囊直徑過大的球囊,或球囊破裂(特別是針孔樣破裂)應(yīng)用旋磨,旋切,激光等消除冠脈斑塊器械第十六頁，共44頁。冠脈穿孔:Ellis分型管腔外龕影無造影劑外滲心肌染色無造影劑外滲造影劑直接外滲至心包心室,冠狀竇或其它解剖心腔第十七頁，共44頁。前降支中遠(yuǎn)段III型穿孔第十八頁，共44頁。A.前降支近端支架再狹窄切割球囊8atm擴(kuò)張后C.4天后冠脈穿孔球囊4atm擴(kuò)張20min后切割球囊致遲發(fā)冠脈穿孔CDMarouTetal.CathetCardiovascIntervent2002;57:529–531.第十九頁，共44頁。相關(guān)研究:III型穿孔后果最為嚴(yán)重研究者穿孔類型(n)心包填塞心梗急診搭橋死亡Ellis,etalI(13)8%015%0II(31)13%13%10%0III(16)63%51%63%19%IIICS(2)0000Ajluni,etalI或II(17)6%29%24%6%III(10)20%30%60%20%Gruberg,etalI,II,III(88)31%35%39%10%Dipple,etal§I(0)--------II(19)5%--00III(14)43%--50%21%IIICS(2)0--00§超過60%的患者使用了血小板IIb/IIIa抑制劑第二十頁，共44頁。冠脈穿孔處理球囊低壓擴(kuò)張(>10分鐘)灌注球囊,改善穿孔遠(yuǎn)端血管供血必要時(shí)使用魚精蛋白逆轉(zhuǎn)抗凝PTFE帶膜支架遠(yuǎn)端血管穿孔時(shí),可使用彈簧圈或注射凝血酶外科手術(shù)修補(bǔ)第二十一頁，共44頁。PTFE治療冠脈穿孔:院內(nèi)結(jié)果穿孔發(fā)生率為0.45%(49/10945)PTFE(N=12)Non-PTFE(N=17)P值非Q波心梗(%)0470.005Q波心梗(%)823.50.29心包填塞(%)882<0.001外科搭橋(%)1888<0.001死亡(%)18350.28C.BriguorietalCirculation2000第二十二頁，共44頁。冠脈穿孔冠脈夾層NHLBIA或B型NHLBIC~F型EllisI型EllisII或III型1.立即心臟超聲檢查2.如果心包填塞則穿刺引流3.停用或逆轉(zhuǎn)IIb/IIIa受體抑制劑穿孔處普通球囊或灌注球囊擴(kuò)張10-15分鐘如果以III型為主，考慮CABG穿孔仍存在再次長(zhǎng)時(shí)間球囊擴(kuò)張使用魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素穿孔仍存在PTFE膜支架采用彈簧圈或明膠海綿栓塞方法或外科手術(shù)結(jié)扎緊急外科搭橋盡可能置入支架，如果觀察5-10分鐘后造影認(rèn)為出現(xiàn)急性閉塞的可能性低時(shí)，夾層可不處理但須輔助使用IIb/IIIa受體抑制劑在夾層及穿孔處置入支架導(dǎo)絲不能進(jìn)入血管真腔或不能釋放支架封閉夾層或穿孔如果臨床及技術(shù)上許可外科搭橋藥物治療（抗心絞痛等止痛治療）院內(nèi)嚴(yán)密觀察12-24小時(shí)內(nèi)復(fù)查超聲，防止遲發(fā)心包填塞穿孔仍存在血管直徑＜2mm血管直徑≥2mm血管直徑＜2mm血管直徑≥2mm第二十三頁，共44頁。冠狀動(dòng)脈痙攣PCI器械相關(guān)冠脈痙攣

指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊或支架的機(jī)械刺激(發(fā)生率1-5%)

旋磨及激光等消斑操作(發(fā)生率1.26-36%)遠(yuǎn)端心外膜血管痙攣冠脈內(nèi)推注硝酸甘油或持續(xù)靜脈滴注有效微血管床痙攣硝酸甘油無效,可導(dǎo)致No-reflowPCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈痙攣術(shù)后數(shù)月均可能發(fā)生血管痙攣,發(fā)生率約15-46%第二十四頁，共44頁。冠脈痙攣處理冠脈內(nèi)注射硝酸甘油撤出相關(guān)介入器械

但導(dǎo)絲必須留在血管內(nèi),如果病變遠(yuǎn)端血管痙攣,可部分或全部撤出導(dǎo)絲冠脈內(nèi)注射鈣拮抗劑(異搏定或合貝爽)重復(fù)球囊低壓擴(kuò)張,必要時(shí)置入支架抗膽堿能治療必要時(shí)全身循環(huán)支持第二十五頁，共44頁。PCI時(shí)冠脈痙攣冠脈內(nèi)注射硝酸甘油(須排除夾層與血栓)撤出PCI器械(導(dǎo)絲保留)鈣拮抗劑(異搏定或合貝爽)重復(fù)PICA抗膽堿能治療低血壓或先動(dòng)過緩時(shí),使用阿托品難治性痙攣臨床情況穩(wěn)定血管較小藥物治療嚴(yán)重心絞痛,低血壓中至大血管置入支架第二十六頁，共44頁。Slow-flow與No-flow的可能機(jī)制嚴(yán)重的微血管痙攣纖維蛋白或血小板對(duì)遠(yuǎn)端血管微栓塞心肌組織水腫壓迫毛細(xì)血管腔心肌梗塞時(shí),再灌注損傷白細(xì)胞的激活及對(duì)血管的阻塞作用第二十七頁，共44頁。Slow-flow的高危因素大隱靜脈橋血管血栓/急性心肌梗塞經(jīng)皮冠脈旋磨術(shù)(PTCRA)彌漫病變第二十八頁，共44頁。No-Reflow發(fā)生率PCI0.3%準(zhǔn)分子激光0.3%旋磨術(shù)7.7%血栓抽取旋切術(shù)4.5%定向旋切術(shù)1.7%第二十九頁，共44頁。No-Reflow:AMI患者長(zhǎng)期生存率的影響no-flow組=30Reflow組=90心臟事件:心性死亡,再發(fā)心梗,惡性心律失常及充血性心力衰竭No-Reflow:TIMI≤2級(jí)Reflow:TIMI=3級(jí)Morishimaetal,JAmCollCardiol2000;36:1202–9.第三十頁，共44頁。SVG血管:No-Reflow的不良后果SVG血管PCI時(shí)No-Reflow發(fā)生率高達(dá)15-30%!Abbo,Safianetal;AmJCardiol1995,75:778-782.第三十一頁，共44頁。Slow-flow與No-flow的處理藥物治療

冠脈內(nèi)注射硝酸甘油溶栓藥物擴(kuò)張血管藥(腺苷,異搏定,合貝爽及罌粟堿等)硝普鈉冠脈Denovo病變,使用血小板IIb/IIIa抑制劑橋血管病變,置入遠(yuǎn)端保護(hù)裝置必要時(shí)置入IABP第三十二頁，共44頁。PCI后急診冠脈搭橋:法國(guó)多中心注冊(cè)急診搭橋發(fā)生率,n(%)88/27497(0.32%)急診搭橋原因(%)PTCA失敗47%因?qū)Ыz導(dǎo)致手術(shù)失敗3%指引導(dǎo)管損傷10%冠狀動(dòng)脈穿孔7%因支架原因手術(shù)失敗(支架血栓,脫載,冠脈夾層等)33%院內(nèi)不良事件發(fā)生率心肌梗塞25%死亡17%出血2%C.LoubeyreetalCathet.Cardiovasc.Intervent.48:441–448,1999.第三十三頁，共44頁。血管穿刺部位并發(fā)癥血管并發(fā)癥發(fā)生率高Noto,.TJetal.Cathetherization1990:SACI.CathCardDiagn1991;24:75-83.第三十四頁，共44頁。穿刺血管常見并發(fā)癥發(fā)生率感染性假性動(dòng)脈瘤感染動(dòng)靜脈漏出血?jiǎng)用}撕裂動(dòng)脈血栓栓塞假性動(dòng)脈瘤血腫RicciMAetalAmJSurg1994;167:375-378.第三十五頁，共44頁。假性動(dòng)脈瘤處理:化學(xué)方法超聲引導(dǎo)下注射凝血酶2.物理方法超聲引導(dǎo)下局部壓迫3.介入方法置入彈簧圈4.外科手術(shù)修補(bǔ)第三十六頁，共44頁。血腫股動(dòng)脈夾層股動(dòng)脈血栓形成第三十七頁，共44頁。血管閉合裝置并發(fā)癥閉合失敗感染動(dòng)脈閉塞誤縫靜脈第三十八頁，共44頁。使用動(dòng)脈縫合器后常見的股動(dòng)脈閉塞第三十九頁，共44頁。應(yīng)該避免這種情況!第四十頁，共44頁。心臟介入治療前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者是否