上消化道大出血診治內(nèi)容上消化道出血的概述和原因臨床表現(xiàn)的分析臨床診斷的思路檢查方法的選擇治療方法的選擇2上消化道出血概述上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道疾病引起的出血，還包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾病引起的出血。

3上消化道大出血：一般指①在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%；②一次出血量在500ml以上，出現(xiàn)直立性頭暈，心率>120次/分，血壓<12.0kPa，或比原來(lái)基礎(chǔ)壓降低25%以上；③原無(wú)貧血者1、2天內(nèi)血紅蛋白（Hb）<70g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）<3×1012/L，紅細(xì)胞壓積<0.28L（28%）；④24小時(shí)內(nèi)需輸血2000ml以上。PalmarKRGuidelineGut.20024發(fā)病率急性上消化道出血是急診科醫(yī)師處理的最常見(jiàn)的臨床急癥之一發(fā)病率：50～150／10萬(wàn)人群（英國(guó)）102人／10萬(wàn)人群（美國(guó)）發(fā)病年齡高峰：30～90歲男性∶女性＝2∶1死亡率：4.7%PalmarKR.GuidelineGut2002.RollhauserDE.19975病因

（80%的病人可找到出血的病因）診斷百分比（%）消化性潰瘍35～50胃十二指腸糜爛8～15食管炎5～15靜脈曲張5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見(jiàn)病因5PalmarKR.GuidelineGut2002急性上消化道出血的原因6上消化道出血的常見(jiàn)原因食管胃十二指腸膽胰疾病其它7上消化道出血的原因食管炎癥（各種原因引發(fā)的）黏膜撕裂潰瘍腫瘤食管靜脈曲張（孤立靜脈結(jié)節(jié)、靜脈曲張）8910111213上消化道出血的原因胃急性糜爛出血性胃炎（包括應(yīng)激性潰瘍）潰瘍腫瘤（息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤）遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥恒徑動(dòng)脈破裂出血黏膜撕裂癥1415161718192021上消化道出血的原因十二指腸糜爛、潰瘍膽道（膽石癥）出血2223242526

272829臨床表現(xiàn)嘔血便血暈厥周圍循環(huán)衰竭、休克30嘔血－嘔吐鮮紅色的血液嘔吐咖啡渣樣物質(zhì)－嘔吐黑色血液黑糞－排出柏油樣大便便血－經(jīng)直腸排出紅色血液再出血－伴發(fā)休克(P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg，中心靜脈壓下降＞5mmHg或24hHb下降＞20g/L）的新鮮嘔血及／或黑便（再出血應(yīng)經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)）臨床表現(xiàn)31鑒別食入的紅色食物紅色食物排出咯血、鼻咽口腔出血主要依靠病史、嘔吐物/糞便潛血試驗(yàn)、血紅蛋白/紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的檢查32臨床診斷的思路出血的方式是否及食物混合及進(jìn)食的關(guān)系是否有合并的基礎(chǔ)疾?。ㄈ纾禾悄虿?、動(dòng)脈硬化、腦血管疾病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化等）有否服藥史有無(wú)血小板減少、黃疸、肝掌/蜘蛛痣、脾大33處理流程嘔血、黑糞小量出血大量出血普通病房中觀察擇期性內(nèi)鏡檢查早期出院在監(jiān)護(hù)條件下復(fù)蘇內(nèi)鏡檢查最近出血主要指標(biāo)靜脈曲張無(wú)最近出血指標(biāo)內(nèi)鏡下治療見(jiàn)其他指導(dǎo)原則在普通病房?jī)?nèi)觀察失敗失敗手術(shù)治療止血成功穩(wěn)定考慮H.pylori根除治療再出血重復(fù)內(nèi)鏡治療成功常規(guī)血液檢查±配血PalmarKR.GuidelineGut200234檢查方法的選擇診斷和治療內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)：直接、直視、診斷部位清楚DSA：可能的動(dòng)脈出血、十二指腸出血只能診斷上胃腸道鋇餐檢查：最好在出血停止后15天進(jìn)行核素掃描：小腸的出血膠囊內(nèi)鏡：不適合35內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)－出血量相對(duì)較少者：可半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的－查找病因：識(shí)別有無(wú)靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性，識(shí)別出血部位施行治療：PalmarKR.GuidelineGut200236內(nèi)鏡檢查－專家共識(shí)意見(jiàn)準(zhǔn)確診斷出血原因－有助于治療治療性內(nèi)鏡檢查－改善重癥患者的預(yù)后推薦早期內(nèi)鏡檢查－最理想時(shí)機(jī)入院后次晨有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作推薦急診內(nèi)鏡檢查在手術(shù)室進(jìn)行伴有大量出血及休克者，要求在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)支持下行急診內(nèi)鏡診療PalmarKR.GuidelineGut200237緊急內(nèi)鏡檢查適應(yīng)癥:凡是急性上消化道出血,特別是原因不明者,在補(bǔ)充血容量、糾正休克、穩(wěn)定病情后均可接受急癥鏡檢。診斷率高達(dá)93.9%。禁忌癥:有嚴(yán)重心肺功能不全，不能耐受內(nèi)鏡檢查者，或不能配合檢查者。38內(nèi)鏡檢查后的處理仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量重點(diǎn)觀察有無(wú)再出血或繼續(xù)出血4～6h，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無(wú)須延長(zhǎng)禁食時(shí)間PalmarKR.GuidelineGut200239是否需要復(fù)查內(nèi)鏡指征有活動(dòng)性再出血的證據(jù)新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內(nèi)鏡治療療效不確切12～24h后可追加治療PalmarKR.GuidelineGut200240上消化道出血患者診療的要求負(fù)責(zé)醫(yī)師－胃腸道內(nèi)、外科醫(yī)師內(nèi)外科低年資醫(yī)師實(shí)行24h臨床觀察有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士護(hù)理應(yīng)住院治療重癥患者→ICU收容醫(yī)院應(yīng)有晝夜醫(yī)護(hù)值班及急診內(nèi)鏡，有24h輸血服務(wù)，血庫(kù)應(yīng)備有O型血及Rh陰性血PalmarKR.GuidelineGut200241分級(jí)年齡(歲)伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度<60無(wú)<500基本正常正常無(wú)變化頭昏中度<60無(wú)500～1000下降>10070～100暈厥、口渴、少尿重度>60有>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)42分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕?%)分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕?%)Ⅰa噴射樣出血55Ⅱb附著血凝塊22Ⅰb活動(dòng)性滲血55Ⅱc黑色基底10Ⅱa血管顯露43Ⅲ基底潔凈5出血性消化性潰瘍的Forrest分級(jí)43Forrest分級(jí)44無(wú)無(wú)或有黑斑無(wú)病變，

Mallory-Weiss綜合征內(nèi)鏡診斷伴發(fā)病內(nèi)鏡下出血征象無(wú)休克*休克<60潰瘍等其他病變年齡評(píng)分上消化道惡性疾病心力衰竭、缺血性心臟病和其它重要伴發(fā)病低血壓?心動(dòng)過(guò)速?≥8060－793上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血肝衰竭、腎衰竭和腫瘤播散210變量上消化道出血Rockall評(píng)分45出血嚴(yán)重程度的評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估年齡增加－死亡率及年齡密切相關(guān)＜40歲罕見(jiàn)死亡＞90歲死亡危險(xiǎn)增加30%伴發(fā)病－死亡率及伴隨全身疾病密切相關(guān)休克－P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg內(nèi)鏡所見(jiàn)－內(nèi)鏡檢查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡。急性出血患者Rocket再出血及死亡危險(xiǎn)性評(píng)估系統(tǒng)PalmarKR.GuidelineGut200246急性上消化道出血的治療47處理原則依出血嚴(yán)重程度、原因及伴發(fā)疾病而定輕度出血、年輕者－普通病房治療，短期住院伴有多種疾病、重度出血者－在ICU治療PalmarKR.GuidelineGut200248出血緊急處理（復(fù)蘇）建立靜脈通路，糾正液體丟失，恢復(fù)血壓識(shí)別伴發(fā)疾病并予以適當(dāng)治療血液常規(guī)檢查評(píng)估出血的嚴(yán)重程度PalmarKR.GuidelineGut200249輕、中度出血處理脈搏、BP－正常Hb＞100g/L患者無(wú)伴發(fā)疾病年齡＜60歲入住普通病房病情穩(wěn)定可飲水檢測(cè)：BP、P、尿量1次／h考慮：內(nèi)鏡檢查Hp根除，抑酸劑應(yīng)用，NSAIDs應(yīng)用建議PalmarKR.GuidelineGut200250重度出血處理年齡＞60歲P＞100次／min收縮壓＜100mmHgHb＜100g/L多伴有全身疾病復(fù)蘇后即可住院（ICU）生命體征檢測(cè)：監(jiān)護(hù)儀使用，BP、P，留置導(dǎo)尿管，檢測(cè)血容量／h，據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)充液體血液檢查：Hb、PLT、WBC＋DC、生化、腎或、血型、交叉、配血、PT判斷有無(wú)肝病禁食血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后→內(nèi)鏡檢查PalmarKR.GuidelineGut2002512005中國(guó)急性上消化道出血診治指南

口服PPIs靜脈大劑量PPIs內(nèi)鏡檢查與治療出血征象監(jiān)測(cè)、液體復(fù)蘇并止血治療監(jiān)護(hù)病房中高危(Rockall評(píng)分≥3分)上消化道出血病情嚴(yán)重度分級(jí)(Rockall評(píng)分重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療手術(shù)治療原發(fā)病治療及隨訪成功成功失敗失敗52一般治療迅速建立深靜脈輸液通路吸氧/避免窒息血氧飽和度、血壓、心率、呼吸等檢測(cè)胃管/三腔二囊管中心靜脈壓監(jiān)測(cè)尿量監(jiān)測(cè)53加強(qiáng)胃腸監(jiān)護(hù)胃液pH胃液、嘔吐物、糞便隱血粘膜內(nèi)pH值測(cè)定54藥物治療——首選的治療全身用藥質(zhì)子泵阻斷劑（洛賽克、泮妥拉唑等）H2受體拮抗劑立止血（iv/im）局部用藥凝血酶正腎素冰水55對(duì)制酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率PalmarKR.GuidelineGut200256胃內(nèi)pH對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚,CT延長(zhǎng)4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解57抑制胃酸治療上消化道出血

使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效58推薦用藥劑量及方法洛賽克80mgivplus↓8mg/hiv維持×72hPalmarKR.GuidelineGut200259抗纖溶藥物薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率可減少手術(shù)趨勢(shì)降低死亡趨勢(shì)PalmarKR.GuidelineGut200260非門(mén)脈高壓性出血的治療步驟質(zhì)子泵阻斷劑、H2受體拮抗劑或口服止血藥或注射立止血內(nèi)鏡下止血DSA手術(shù)61食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療藥物治療奧曲肽：25μg/h持續(xù)泵入施他寧：250μg/h持續(xù)泵入垂體后葉素：0.2~0.4u/分持續(xù)泵入（可及硝酸甘油或雷擊停合用）內(nèi)鏡下治療硬化劑注射套扎術(shù)組織膠注射三腔二囊管62內(nèi)鏡治療高頻電凝血、氬氣凝固鈦夾注射藥物噴灑組織蛋白膠63噴灑止血64注射止血治療65APC止血66止血夾活動(dòng)性血管性出血尤其有效67686970低血容量休克的處理肘窩2個(gè)粗靜脈留置導(dǎo)管無(wú)肝病者，快速輸注生理鹽水→P↓、BP及中心靜脈壓↑，尿量正常輸血指征有大量嘔血病史及休克Hb＜70g/LPalmarKR.GuidelineGut200271低血容量性休克

癥狀、體征和液體補(bǔ)充血液丟失(ml)＜750750－15001500－2000＞2000血液丟失%bv＜15%15－30%30－40%＞40%脈率＜100＞100＞120＞140血壓正常正常下降下降脈壓正?；蛟黾訙p低減低減低呼吸率14－2020－3030－40＞35尿量＞3020－30精神狀態(tài)輕度焦慮中度焦慮焦慮和意識(shí)模糊意識(shí)模糊和昏睡液體補(bǔ)充晶體液晶體液晶體液和血液晶體液和血液PalmarKR.GuidelineGut200272低血容量性休克的救治輸血、輸液，迅速糾正血容量不足糾正細(xì)胞缺氧、改善組織代謝73迅速恢復(fù)失血性休克帶來(lái)的細(xì)胞缺氧

失血性休克對(duì)人體臟器pO2的影響13I-IV級(jí)失血時(shí)胃腸pO2和心臟pO2的下降百分比(%)

胃腸細(xì)胞缺氧可削弱腸道的屏障作用,導(dǎo)致多臟器衰竭(MOF)74外科手術(shù)指征：內(nèi)鏡治療不能有效止血時(shí)間：避免午夜～清晨7時(shí)間手術(shù)術(shù)者：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師＋有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師術(shù)式：胃潰瘍－據(jù)大小、部位→胃大部切除，老年者、身體狀況不佳→簡(jiǎn)化手術(shù)，局部切除、縫合手術(shù)選擇：迷走神經(jīng)切斷術(shù)+胃切除術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)+幽門(mén)成形靜脈阻斷術(shù)、門(mén)-體靜脈分流術(shù)PalmarKR.GuidelineGut200275對(duì)上消化道出血治療需要注意早期內(nèi)鏡檢查，根據(jù)病變特征選擇治療方法評(píng)估出血的嚴(yán)重程度，實(shí)行個(gè)體化的分級(jí)治療升高胃內(nèi)pH并維持>6是止血的關(guān)鍵積極治療原發(fā)病，預(yù)防再出血76預(yù)后基礎(chǔ)疾病性質(zhì)及嚴(yán)重程度有無(wú)合并心、肺、腎、肝功能衰竭有無(wú)合并大出血或穿孔有無(wú)合并休克和敗血癥77小結(jié)上消化道出血是臨床上常見(jiàn)的急癥要明確出血部位和病變的性質(zhì)抑制胃酸分泌是治療的關(guān)鍵多種治療方法要結(jié)合應(yīng)用盡早應(yīng)用PPI78歐洲潰瘍出血的處理程序NEnglJMed2008;359:928-3779一、初步處理評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀況:P、BP（體位改變）血常規(guī)、電解質(zhì)、BUN、INR、血型及配血復(fù)蘇：晶體液、血制品、吸氧必要時(shí)插鼻胃管（不做潛血試驗(yàn)）靜脈使用PPI（先推注80mg，后滴8mg/h)臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(BlatchfordscoreorclinicalRockallscore)胃鏡檢查準(zhǔn)備:紅霉素250mg靜滴(30分