肺康復(fù)

肺康復(fù)研究的是慢性呼吸系統(tǒng)疾病給患者帶來(lái)的由于呼吸功能受損而產(chǎn)生的呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降、生活質(zhì)量下降、心理－行為的異常。肺康復(fù)對(duì)象：慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者、肺和胸部手術(shù)前后、

長(zhǎng)期臥床患者、癱瘓者等肺康復(fù)目的：改善患者呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降、生活質(zhì)量下降、心理－行為的異常。第一頁(yè)，共66頁(yè)。肺康復(fù)的歷史肺康復(fù)的歷史階段（1970年以前）：歷史上有關(guān)于治療性呼吸訓(xùn)練的記載可以追溯到1781年。1940年到1950年在美國(guó)和其他國(guó)家已經(jīng)開(kāi)始了對(duì)肺結(jié)核急性期后、神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致呼吸肌麻痹、急性脊髓灰質(zhì)炎急性期后的病人的呼吸康復(fù)。第二頁(yè)，共66頁(yè)。肺康復(fù)的歷史肺康復(fù)的現(xiàn)代階段（1970年以后）：1970年以后肺康復(fù)在歐美國(guó)家廣泛開(kāi)展，因此稱為肺康復(fù)的現(xiàn)代階段。1975年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)第一次提出肺康復(fù)的定義，隨著檢查手段不斷完善和設(shè)備的逐步更新使得評(píng)價(jià)技術(shù)不斷進(jìn)步，對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)也逐步更新，90年代以來(lái)循證醫(yī)學(xué)又為我們帶來(lái)更為科學(xué)的臨床指導(dǎo)性的證據(jù)，肺康復(fù)也在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上得到不斷改進(jìn)。第三頁(yè)，共66頁(yè)。肺康復(fù)歷史1975年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ATS）第一次提出肺康復(fù)的定義。1981年ATS正式發(fā)表了關(guān)于“肺康復(fù)的立場(chǎng)說(shuō)明”1994年美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院發(fā)表了“肺康復(fù)研究展望”1997年美國(guó)胸科醫(yī)生學(xué)院（ACCP）和美國(guó)心血管和肺康復(fù)學(xué)會(huì)（AACVPR）共同發(fā)表了“肺康復(fù)-ACCP/AACVPR聯(lián)合循證指南”。第四頁(yè)，共66頁(yè)。肺康復(fù)的歷史1999年ATS發(fā)表了“肺康復(fù)-1999”2006年ATS和歐洲呼吸病學(xué)會(huì)共同發(fā)表了“肺康復(fù)立場(chǎng)聲明”2013年ATS和歐洲呼吸病學(xué)會(huì)更新了上述聲明。第五頁(yè)，共66頁(yè)。肺康復(fù)定義2006年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸病學(xué)會(huì)所做的肺康復(fù)定義如下：肺康復(fù)是對(duì)于有癥狀的日常生活能力下降的慢性呼吸病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施。將肺康復(fù)的計(jì)劃融于患者的個(gè)體化治療中，通過(guò)穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加參與合作，減少醫(yī)療費(fèi)用。第六頁(yè)，共66頁(yè)。1950年到2005年P(guān)ubmed上引用的肺康復(fù)的文獻(xiàn)數(shù)量第七頁(yè)，共66頁(yè)。肺康復(fù)定義更新2013美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸病學(xué)會(huì)“肺康復(fù)關(guān)鍵概念和進(jìn)展立場(chǎng)聲明”中對(duì)肺康復(fù)做了新的定義如下：“肺康復(fù)是基于對(duì)患者全面評(píng)估的為患者量身定做的一個(gè)綜合干預(yù)治療方案，包括但不僅限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育、行為改變，目標(biāo)是改善慢性呼吸病患者的身體和心理狀況，并且長(zhǎng)期堅(jiān)持改善健康行為”第八頁(yè)，共66頁(yè)。肺康復(fù)的適用性和有效性2011年COPD全球倡議在“COPD診斷、處理和預(yù)防袖珍指南”中關(guān)于“康復(fù)治療”一節(jié)中指出：任何疾病階段的患者均可從運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目中獲益，改善運(yùn)動(dòng)耐力，呼吸困難和疲勞癥狀。即便只進(jìn)行了一項(xiàng)肺康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，這種獲益也能得到維持。有效的康復(fù)項(xiàng)目至少維持6周，持續(xù)時(shí)間越久效果越佳，這種獲益在康復(fù)項(xiàng)目結(jié)束以后也不會(huì)減退。第九頁(yè)，共66頁(yè)。肺康復(fù)適合那些人？1、肺康復(fù)適應(yīng)證1）慢性呼吸系統(tǒng)疾病：慢性阻塞性肺?。璺?、

COPD）、間質(zhì)性肺病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺癌（任何階段）、肺減容術(shù)（術(shù)前術(shù)后）、肺移植（術(shù)前術(shù)后）、肺動(dòng)脈高壓*、囊性肺間質(zhì)纖維化*第十頁(yè)，共66頁(yè)。2）繼發(fā)性呼吸功能障礙：神經(jīng)-肌肉疾病、肌病、心功能不全、精神心理異常

肺康復(fù)強(qiáng)調(diào)呼吸殘疾和呼吸障礙，因此只要病人存在呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力減退和活動(dòng)受限就是肺康復(fù)的適應(yīng)證第十一頁(yè)，共66頁(yè)。哪些人不適合參加肺康復(fù)？肺康復(fù)的禁忌證：（*為相對(duì)禁忌證，**治療后仍可參加肺康復(fù)***新指南推薦急性期肺康復(fù)）COPD急性加重***近期心肌梗塞不穩(wěn)定心絞痛**進(jìn)展期關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)活動(dòng)受限**合并其他器官功能衰竭（輕度可以參加）*癡呆高度視力障礙、聽(tīng)力障礙糖尿病酮癥**靜息時(shí)血氧飽和度<90%*第十二頁(yè)，共66頁(yè)。肺康復(fù)的主要目標(biāo)①緩解或控制呼吸疾病的急性癥狀及并發(fā)癥；②通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法、教育課程、行為改善，使得患者能夠爭(zhēng)取在日常生活中能達(dá)到最大活動(dòng)量，并提高其對(duì)運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)的耐力，增加日常生活自理能力，減少住院的需要；③消除疾病遺留的功能障礙和心理影響，開(kāi)展積極的呼吸和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，發(fā)掘自身功能潛力。第十三頁(yè)，共66頁(yè)。肺康復(fù)方法1、治愈/穩(wěn)定疾?。褐饕侄问撬幬镏委煛⒀醑?、

呼吸支持等手段2、保留生活和活動(dòng)能力：主要手段則是運(yùn)動(dòng)療法、

肺的物理治療、營(yíng)養(yǎng)治療等3、達(dá)到主動(dòng)康復(fù)和行為改變的目的：教育課程。前者主要解決了生命，后者主要解決生存的質(zhì)量，二者完美的結(jié)合，才能使患者達(dá)到最大獲益。第十四頁(yè)，共66頁(yè)。肺康復(fù)流程

符合適應(yīng)證的患者

初期評(píng)價(jià)

確定康復(fù)方案

實(shí)施以運(yùn)動(dòng)療法為中心的康復(fù)方案（住院或門診）

再次評(píng)價(jià)

確定社區(qū)或家庭康復(fù)方案

定期隨訪第十五頁(yè)，共66頁(yè)。?？诠Ш驮贩慰祻?fù)流程預(yù)定入住時(shí)間≥30天入住后健康評(píng)估（完善健康檔案和體適能測(cè)試）

符合肺康復(fù)適應(yīng)癥

進(jìn)一步康復(fù)建議

確定入組補(bǔ)充肺康復(fù)評(píng)估內(nèi)容

康復(fù)小組會(huì)議

形成初步康復(fù)方案

末期評(píng)估（離院前）向客人做康復(fù)方案說(shuō)明取得知情同意

實(shí)施方案

實(shí)施（修正）方案

中期評(píng)估

第十六頁(yè)，共66頁(yè)。肺康復(fù)評(píng)價(jià)肺功能評(píng)價(jià)：主要用于診斷。（略）影像學(xué)評(píng)價(jià)：主要用于診斷。（略）呼吸肌力量和耐力測(cè)定６分鐘步行距離測(cè)定心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷評(píng)價(jià)*日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)康復(fù)心理評(píng)價(jià)呼吸困難和疲勞評(píng)價(jià)第十七頁(yè)，共66頁(yè)。

6分鐘步行試驗(yàn)適應(yīng)證：1、需要評(píng)價(jià)疾病對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力的影響2、評(píng)價(jià)治療前后患者運(yùn)動(dòng)能力的改變3、評(píng)價(jià)機(jī)能狀態(tài)4、預(yù)測(cè)疾病預(yù)后第十八頁(yè)，共66頁(yè)。禁忌證：1、絕對(duì)禁忌證：1個(gè)月內(nèi)的不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死。2、相對(duì)禁忌證：靜息心率>120次/分收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg。3、排除標(biāo)準(zhǔn)：骨關(guān)節(jié)疾病影響步行精神障礙影響步行步行可以引起原有病情惡化的情況。第十九頁(yè)，共66頁(yè)。技術(shù)要點(diǎn)：1、地點(diǎn)選擇：30米長(zhǎng)的硬地面走廊，每3米標(biāo)記，起始點(diǎn)和折返點(diǎn)放置標(biāo)志。2、試驗(yàn)前測(cè)定并記錄：呼吸困難評(píng)分、血壓、呼吸頻率、脈搏、正在使用的藥物。3、步行應(yīng)在飯后2小時(shí)左右進(jìn)行。4、向患者告知試驗(yàn)?zāi)康?、方法、如果需要可以原地休息和再次行走、要?分鐘內(nèi)走更長(zhǎng)的距離、醫(yī)生會(huì)提示已經(jīng)行走的時(shí)間。第二十頁(yè)，共66頁(yè)。6、第一次步行應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，小于85%的患者應(yīng)停止步行并給與氧療。7、步行期間每1分鐘給以鼓勵(lì)和時(shí)間提示，“您走的很好，您還要走5分鐘”“保持下去，您還要走4分鐘”“做的很好您已經(jīng)走了一半了”“保持下去，您還有2分鐘”“做的很好您還有1分鐘”。8、中途休息時(shí)間計(jì)算在總時(shí)間內(nèi)。第二十一頁(yè)，共66頁(yè)。9、結(jié)束時(shí)測(cè)定呼吸困難評(píng)分、下肢疲勞評(píng)分、血壓、呼吸頻率、脈搏。記錄限制步行的癥狀。10、試驗(yàn)場(chǎng)地應(yīng)備有安全措施：保證快速急救反應(yīng)，備有硝酸甘油、氧氣、沙丁胺醇?xì)忪F劑、呼叫電話、（自動(dòng)）除顫儀。11、下列情況應(yīng)終止步行：胸痛、不能耐受的呼吸困難、下肢痙攣、出汗、面色蒼白。12、結(jié)果判定：COPD患者改變?cè)?4米以上有意義（美國(guó)中位數(shù)男性576米，女性494米）。影響的因素有年齡、身高、性別、體重。

第二十二頁(yè)，共66頁(yè)。日常生活活動(dòng)能力在肺康復(fù)中同時(shí)使用ADL和呼吸困難評(píng)分，來(lái)說(shuō)明完成ADL時(shí)呼吸困難的程度。Ⅰ級(jí)：完全自理Ⅱ級(jí)：部分需他人協(xié)助Ⅲ級(jí)：全部需他人協(xié)助第二十三頁(yè)，共66頁(yè)。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)健康相關(guān)生活質(zhì)量量表：HRQOL呼吸疾病生活質(zhì)量量表：疾病對(duì)生活的影響（SIP）、疾病治療結(jié)果研究（MOS-SF36）哮喘患者生活質(zhì)量問(wèn)卷圣喬治呼吸問(wèn)卷慢性呼吸疾病問(wèn)卷

第二十四頁(yè)，共66頁(yè)。康復(fù)心理評(píng)價(jià)目的：了解患者認(rèn)知功能了解是否伴有抑郁和/或焦慮對(duì)生活和與疾病抗?fàn)幍膽B(tài)度方法：訪談量表（長(zhǎng)谷川癡呆量表、抑郁自評(píng)量表、焦慮自評(píng)量表、漢密爾頓焦慮自評(píng)量表）第二十五頁(yè)，共66頁(yè)。呼吸困難評(píng)價(jià)呼吸困難程度評(píng)分表(MMRC)分?jǐn)?shù)呼吸困難程度

0劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感到呼吸困難

1快步走或爬較小的山時(shí)即感到呼吸困難,

需停下來(lái)喘氣

2比同齡人走得慢或當(dāng)自己緩慢行走時(shí)需停下來(lái)喘氣

3走100碼即需要停下來(lái)喘氣

4穿衣服時(shí)即導(dǎo)致呼吸困難,以致不能離開(kāi)房間第二十六頁(yè)，共66頁(yè)。10極度呼吸困難

0完全沒(méi)有呼吸困難第二十七頁(yè)，共66頁(yè)。COPD肺康復(fù)方案康復(fù)形式：住院康復(fù)門診康復(fù)家庭康復(fù)社區(qū)康復(fù)第二十八頁(yè)，共66頁(yè)。肺康復(fù)方案（1）1、一般的康復(fù)措施：針對(duì)患者及其家庭的教育課程；營(yíng)養(yǎng)治療，包括飲食習(xí)慣的調(diào)整，控制體重；幫助戒煙，避免刺激性有害氣體的吸入；避免感染（如預(yù)防感冒，應(yīng)用免疫治療，進(jìn)行預(yù)防疫苗注射等）。2、藥物治療：支氣管舒張劑、粘液溶解劑、抗生素、利尿劑、精神或鎮(zhèn)靜藥物、伴發(fā)其他疾病的藥物治療。3、呼吸治療：霧化吸入療法、氧氣療法、有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣。第二十九頁(yè)，共66頁(yè)。肺康復(fù)方案（2）4、物理療法：呼吸管理、胸部叩擊和體位引流、有效咳嗽訓(xùn)練和咳痰、縮唇呼吸。5、運(yùn)動(dòng)療法：增加運(yùn)動(dòng)的體力和耐力。如游泳、散步、騎自行車、呼吸體操。6、日常生活能力的訓(xùn)練：日常生活動(dòng)作的訓(xùn)練，挖掘潛能，增加獨(dú)立生活能力。7、精神和心理的康復(fù)。8、職業(yè)康復(fù)。第三十頁(yè)，共66頁(yè)。07年指南關(guān)于運(yùn)動(dòng)療法的推薦：下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為肺康復(fù)的強(qiáng)制性推薦1A級(jí)上肢無(wú)支撐耐力訓(xùn)練應(yīng)納入肺康復(fù)方案中1A級(jí)力量訓(xùn)練可增加肌肉的力量和質(zhì)量1A級(jí)不推薦常規(guī)使用呼吸肌訓(xùn)練

1B級(jí)較長(zhǎng)的肺康復(fù)方案比較短的方案產(chǎn)生更持久獲益2C級(jí)肺康復(fù)后的維持策略對(duì)長(zhǎng)期結(jié)果僅有輕微影響

2C級(jí)下肢高強(qiáng)度訓(xùn)練比低強(qiáng)度訓(xùn)練產(chǎn)生更大的生理學(xué)獲益1B級(jí)低強(qiáng)度和高強(qiáng)度訓(xùn)練均產(chǎn)生臨床獲益1A級(jí)第三十一頁(yè)，共66頁(yè)。運(yùn)動(dòng)處方：1、運(yùn)動(dòng)方式：平板運(yùn)動(dòng)、功率自行車、彈力帶操、啞鈴操2、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：高強(qiáng)度>70%最大攝氧量中等強(qiáng)度50-70%最大攝氧量低強(qiáng)度<50%）最大心率的70-85%相當(dāng)于最大攝氧量的60-80%。如果病人安靜時(shí)心率是70次/分,則目標(biāo)心率=90次/分×60%（運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度）＋70次/分=124次/分

一、運(yùn)動(dòng)療法：第三十二頁(yè)，共66頁(yè)。3、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：15-30分鐘4、運(yùn)動(dòng)頻率：3次/周5、運(yùn)動(dòng)周期：6-12周（更長(zhǎng)？長(zhǎng)期？）6、運(yùn)動(dòng)程序：準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、整理運(yùn)動(dòng)7、運(yùn)動(dòng)方法第三十三頁(yè)，共66頁(yè)。第三十四頁(yè)，共66頁(yè)。運(yùn)動(dòng)方法：持續(xù)運(yùn)動(dòng)：常用

間歇運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)-休息-再運(yùn)動(dòng)）：減少應(yīng)激刺激，適于心臟病患者循環(huán)運(yùn)動(dòng)（上肢／下肢運(yùn)動(dòng)交替進(jìn)行、耐力和力量交替）：即可提高有氧運(yùn)動(dòng)能力，又可提高無(wú)氧運(yùn)動(dòng)能力。循環(huán)－間歇運(yùn)動(dòng)：提高訓(xùn)練興趣

第三十五頁(yè)，共66頁(yè)。有效性的判斷指標(biāo)：

在IMT中使用阻力、閾值和流速裝置；采用了恰當(dāng)?shù)纳恚春粑×α縖最大吸氣壓力]

耐力和運(yùn)動(dòng)能力）指標(biāo)；臨床（即呼吸困難的級(jí)別和健康狀態(tài)）測(cè)定指標(biāo)。二、呼吸訓(xùn)練和呼吸肌訓(xùn)練第三十六頁(yè)，共66頁(yè)。呼吸訓(xùn)練1、縮唇呼吸2、頭低位或前傾位呼吸3、控制性深而慢呼吸4、膈肌呼吸第三十七頁(yè)，共66頁(yè)。5、膈肌起搏/電刺激呼吸（electrophrenicrespiration）：使用低頻通電裝置，非刺激電極放在胸壁，刺激電極放在胸鎖乳突肌外側(cè)，鎖骨上2～3cm的部位，用通電時(shí)間短的刺激，確定產(chǎn)生強(qiáng)力吸氣后脈沖波進(jìn)行治療。適用于經(jīng)過(guò)呼吸鍛煉后，膈肌運(yùn)動(dòng)仍不十分滿意者或由于粘連限制了膈肌活動(dòng)時(shí)。由于電極靠近臂叢神經(jīng)，操作時(shí)必須小心。開(kāi)始時(shí)每日6～15次，逐漸增加到每日100次左右。第三十八頁(yè)，共66頁(yè)。6、其他呼吸鍛煉的方式和裝置：

為了幫助患者學(xué)習(xí)和掌握各種呼吸鍛煉技術(shù)，近年來(lái)世界各國(guó)都設(shè)計(jì)和制造了一些呼吸鍛煉裝置。例如：Video-Resp，即是為了幫助患者進(jìn)行腹式呼吸或較慢頻率的胸式呼吸的。Chrono-Resp則是一種閃光調(diào)控裝置，患者只要努力保持呼吸與其閃光同步，按順序進(jìn)行吸氣-暫停-呼氣-暫停的規(guī)律進(jìn)行，就可逐步學(xué)會(huì)和達(dá)到較正常的呼吸方式。第三十九頁(yè)，共66頁(yè)。7、呼吸肌力量鍛煉：方法：使用時(shí)加鼻夾，用口呼吸，吸氣阻力器附裝單向活瓣。阻力負(fù)荷以調(diào)整通氣孔控制。時(shí)間：鍛煉時(shí)間一般限制在5min～20min，每天2～3次，可在靜息通氣和增加通氣條件下進(jìn)行注意：隨呼吸肌力量增加，應(yīng)及時(shí)調(diào)整阻力負(fù)荷并相應(yīng)縮短鍛煉時(shí)間。阻力與時(shí)間的搭配應(yīng)根據(jù)患者主觀癥狀和適應(yīng)情況而個(gè)體化。此鍛煉不僅可增加吸氣?。跫。┑牧α浚灿兄诜闻輾馀趴眨⒖赡芨纳品闻輦?cè)支通氣和小氣道分泌物向大氣道引流。第四十頁(yè)，共66頁(yè)。第四十一頁(yè)，共66頁(yè)。第四十二頁(yè)，共66頁(yè)。1、體位引流（posturaldrainage，PD）：體位引流是依重力作用促使各肺葉或肺段氣道分泌物的引流排出。適用于各種支氣管-肺疾患伴有大量痰液者。確定體位引流體

位的原則是將病變部位置于高位，使引流支氣管的開(kāi)口方向向下。氣道分泌物廓清技術(shù)第四十三頁(yè)，共66頁(yè)。2、胸部叩拍、振動(dòng)和搖動(dòng)：在體位引流時(shí)，經(jīng)常應(yīng)用叩拍、振動(dòng)和搖動(dòng)等技術(shù)來(lái)松解分泌物在氣道壁上的粘附。叩拍（clapping），叩拍頻率大約5Hz（1Hz＝1次/s）。叩拍時(shí)間1min～5min。振動(dòng)（vibrating），是用雙手掌交叉重疊（類似心肺復(fù)蘇時(shí)）或用振動(dòng)器在引流肺區(qū)間歇施加一定壓力，振動(dòng)頻率10Hz～15Hz。搖動(dòng)（shaking）則是晃動(dòng)患者身體，頻率為2Hz。但這種低頻率振動(dòng)究竟有多大效果，不少人持懷疑態(tài)度，故臨床上應(yīng)用也較少。第四十四頁(yè)，共66頁(yè)。3、咳嗽訓(xùn)練：咳嗽，無(wú)論是有意的還是反射性的，都是清除大氣道過(guò)多粘液的有效技術(shù)?？人詣?dòng)作的過(guò)程大致是：深吸氣達(dá)到高肺容量，用力呼氣提高胸內(nèi)壓，氣流從受壓狹窄氣道通過(guò)，產(chǎn)生短暫高速氣流，流速可達(dá)200～250m/s，高速線性氣流具有很大切割力，通過(guò)氣道時(shí)使粘著管壁的分泌物脫落，隨著聲門的突然開(kāi)啟，氣流沖出，分泌物排出體外。第四十五頁(yè)，共66頁(yè)。4、用力呼氣技術(shù)（forcedexpirationtechnique，F(xiàn)ET）由1～2次用力呼氣組成，呼氣由中肺容量開(kāi)始持續(xù)到低肺容量（用力呼氣時(shí)不關(guān)閉聲門），接著咳痰或進(jìn)行有效的咳嗽，隨后放松呼吸（最好用膈肌呼吸），一段時(shí)間后再重新開(kāi)始。呼氣時(shí)患者以雙上臂快速內(nèi)收壓迫自己側(cè)胸壁來(lái)輔助用力呼氣。據(jù)報(bào)道用力呼氣技術(shù)可減輕疲勞，減少誘發(fā)支氣管痙攣，提高咳嗽咳痰有效性。主要用于支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化患者，對(duì)粘液分泌量多的COPD患者也有益處。第四十六頁(yè)，共66頁(yè)。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)日常生活中很多常用的各種動(dòng)作，如有適用的裝置或工具也可提供給患者，以便患者在完成日常動(dòng)作（如從地板上撿東西、穿衣、洗臉、洗澡、吃飯等）時(shí)既方便又省力，目的是減少日常活動(dòng)時(shí)的氧耗，使體能更有效，從而增加患者生活的獨(dú)立性，減少對(duì)他人的依靠。日常生活能力訓(xùn)練第四十七頁(yè)，共66頁(yè)。COPD患者一般給予低脂、復(fù)合碳水化合物飲食。伴高碳酸血癥者則應(yīng)給予必要的飲食指導(dǎo)。飲食時(shí)應(yīng)避免過(guò)多的液體量，因入量過(guò)多可引起水腫和加重心臟的負(fù)擔(dān)。因呼吸困難引起食欲減退時(shí)要分析原因，有時(shí)可能是不自主的吞咽動(dòng)作咽下空氣引起腹脹，有時(shí)可能是藥物引起惡心，應(yīng)分別處理。食欲未恢復(fù)前可少食多餐，而不是一天2～3餐。食欲很差的患者應(yīng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)（1）第四十八頁(yè)，共66頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)（2）就餐時(shí)吸氧有助于低氧血癥患者吃得舒適。肥胖患者應(yīng)設(shè)法減輕體重以減少呼吸功。呼吸困難、輔助呼吸肌的過(guò)度工作增加熱能消耗致體重進(jìn)行性下降的患者，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是很重要的。患者的血鉀、鎂、磷水平應(yīng)維持正常，以保證肌肉的強(qiáng)度和耐力。第四十九頁(yè)，共66頁(yè)。評(píng)價(jià)：重點(diǎn)應(yīng)集中于患者對(duì)疾病的態(tài)度，如何對(duì)待疾病，疾病對(duì)患者造成的精神壓力、情緒低落和性格改變。因?yàn)殚L(zhǎng)期患病產(chǎn)生的社會(huì)心理癥狀反映了疾病對(duì)他的痛苦折磨并帶來(lái)的失望感覺(jué)。焦慮和壓抑是常見(jiàn)的，患者往往對(duì)呼吸困難有恐懼心理，否認(rèn)各種癥狀，易怒、孤獨(dú)、整天靜坐不動(dòng)，不參加娛樂(lè)、社會(huì)活動(dòng)和人際交往。依賴家人或醫(yī)療服務(wù)。性功能障礙和害怕性活動(dòng)也很常見(jiàn)。有些患者伴有各種神經(jīng)精神癥狀，如失眠、多夢(mèng)、記憶力減退、識(shí)別不能、譫妄等等，這也許與低氧血癥導(dǎo)致腦缺氧有關(guān)。精神心理評(píng)估與指導(dǎo)第五十頁(yè)，共66頁(yè)?？祻?fù)的基本目標(biāo)是讓COPD患者作為自立的和有用的一員返回社會(huì)。當(dāng)患者的活動(dòng)能力在康復(fù)方案實(shí)施后已恢復(fù)至理想水平時(shí)，應(yīng)評(píng)價(jià)患者恢復(fù)工作的潛在能力?；颊呖苫謴?fù)原工作，或在相同的職業(yè)領(lǐng)域里更換不同的工作，或另外尋求適合的工作。有些COPD患者不可能達(dá)到職業(yè)康復(fù)。影響職業(yè)康復(fù)成功的因素包括患者呼吸功能受損程度使康復(fù)鍛煉受限，疾病的進(jìn)行性發(fā)展或臨床癥狀的惡化、高齡、智力因素等等。對(duì)患者職業(yè)康復(fù)可能性的評(píng)價(jià)一定要客觀和實(shí)事求是。職業(yè)康復(fù)第五十一頁(yè)，共66頁(yè)。集體教育課程是完成肺康復(fù)的基礎(chǔ)。教育的內(nèi)容：肺的解剖和生理學(xué)肺疾病的病理生理學(xué)氣道管理呼吸訓(xùn)練計(jì)劃能量保持技術(shù)藥物療法自我管理氧療運(yùn)動(dòng)的益處和安全胸部物理治療心理應(yīng)對(duì)和焦慮驚恐的控制生命終末期計(jì)劃戒煙旅行/業(yè)余生活/性生活營(yíng)養(yǎng)

教育課程第五十二頁(yè)，共66頁(yè)。小結(jié)1、肺康復(fù)定義：肺康復(fù)是對(duì)于有癥狀的日常生活能力下降的慢性呼吸病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施。將肺康復(fù)的計(jì)劃融于患者的個(gè)體化治療中，通過(guò)穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加參與合作，減少醫(yī)療費(fèi)用2、肺康復(fù)目的：改善患者呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降、生活質(zhì)量下降、心理－行為的異常。第五十三頁(yè)，共66頁(yè)。3、肺康復(fù)的有效性：任何疾病階段的患者均可從運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目中獲益，改善運(yùn)動(dòng)耐力，呼吸困難和疲勞癥狀。即便只進(jìn)行了一項(xiàng)肺康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，這種獲益也能得到維持。有效的康復(fù)項(xiàng)目至少維持6周，持續(xù)時(shí)間越久效果越佳，這種獲益在康復(fù)項(xiàng)目結(jié)束以后也不會(huì)減退。4、肺康復(fù)適應(yīng)證1）慢性呼吸系統(tǒng)疾?。郝宰枞苑尾。璺危㈤g質(zhì)性肺病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺癌（任何階段）、肺減容術(shù)（術(shù)前術(shù)后）、肺移植（術(shù)前術(shù)后）、肺動(dòng)脈高壓*、囊性肺間質(zhì)纖維化*2）繼發(fā)性呼吸功能障礙：神經(jīng)-肌肉疾病、肌病、心功能不全、精神心理異常3）只要存在呼吸困難，就是肺康復(fù)的適應(yīng)證第五十四頁(yè)，共66頁(yè)。5、肺康復(fù)的目標(biāo)：①緩解或控制呼吸疾病的急性癥狀及并發(fā)癥；②通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法、教育課程、行為改善，使得患者能夠爭(zhēng)取在日常生活中能達(dá)到最大活動(dòng)量，并提高其對(duì)運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)的耐力，增加日常生活自理能力，減少住院的需要；③消除疾病遺留的功能障礙和心理影響，開(kāi)展積極的呼吸和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，發(fā)掘自身功能潛力。6、肺康復(fù)的方法：①治愈/穩(wěn)定疾?。褐饕侄问撬幬镏委?、氧療、呼吸支持等手段；②保留生活和活動(dòng)能力：主要手段則是運(yùn)動(dòng)療法、

肺的物理治療、營(yíng)養(yǎng)治療等；③達(dá)到主動(dòng)康復(fù)和行為改變的目的：教育課程。第五十五頁(yè)，共66頁(yè)。7、海口恭和苑肺康復(fù)流程8、肺康復(fù)評(píng)價(jià)內(nèi)容：肺功能評(píng)價(jià)、影像學(xué)評(píng)價(jià)、呼吸肌力量和耐力測(cè)定、６分鐘步行距離測(cè)定、心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷評(píng)價(jià)*、日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)、康復(fù)心理評(píng)價(jià)、呼吸困難和疲勞評(píng)價(jià)9、肺康復(fù)方案的具體內(nèi)容：一般的康復(fù)措施、藥物治療、呼吸治療、物理治療、運(yùn)動(dòng)療法、日常生活能力訓(xùn)練（能量保持技術(shù)）、精神心理康復(fù)、職業(yè)康復(fù)10、運(yùn)動(dòng)處方的要點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)周期。第五十六頁(yè)，共66頁(yè)。討論1、肺康復(fù)的定義2、肺康復(fù)的目的3、肺康復(fù)的有效性4、肺康復(fù)的適應(yīng)證5、肺康復(fù)的主要方法6、海口恭和苑肺康復(fù)流程的要點(diǎn)7、肺康復(fù)評(píng)估的主要內(nèi)容8、運(yùn)動(dòng)處方的要點(diǎn)第五十七頁(yè)，共66頁(yè)。肺康復(fù)案例分享曲新華男74歲。因咳嗽、咳痰、喘息十余年，反復(fù)發(fā)生右側(cè)自發(fā)性氣胸，胸腔閉式引流術(shù)后，于2014-11-27入住恭和苑。計(jì)劃入住3個(gè)月。既往自2013年來(lái)先后6次因右側(cè)自發(fā)性氣胸行胸腔閉式引流術(shù)，末次2014-4-1，出院后動(dòng)則氣喘，每日需要吸氧10余小時(shí)，外出行動(dòng)受限。吸煙史30年，每日15支，戒煙3年第五十八頁(yè)，共66頁(yè)。入院體格檢查：T36.5。CP100次/分R24次/分BP130/80mmHg神志清，精神尚可，喘息狀，口唇紫紺，桶狀胸，胸部叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，雙肺散在喘鳴音，心率100次/分，律不齊，可以聞及早搏，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。肝脾不大，下肢無(wú)水腫。第五十九頁(yè)，共66頁(yè)。心電圖：竇性心律，左前分支阻滯，室上性早搏X線：右肺氣胸引流術(shù)后，氣體吸收。肺功能：缺血糖：5.8mm/LTC4.3mmol/LLDL3.23mmol/LHDL1.39mmol/LTG1.95mmol/LADL100分完全自理健康自評(píng)分50分生活滿意度60分。第六十頁(yè)，共66頁(yè)。疾病診斷：慢性阻塞性肺病

右肺肺大泡閉式引流術(shù)后經(jīng)過(guò)評(píng)估，結(jié)合入住時(shí)間，符合肺康復(fù)入組條件。補(bǔ)充評(píng)估如下：6分鐘步行試驗(yàn)：239米呼吸困難（MMRC）評(píng)分：3級(jí)疲勞評(píng)分：6分（嚴(yán)重）

第六十一頁(yè)，共66頁(yè)。日期康復(fù)日

康復(fù)內(nèi)容完成情況