間質(zhì)性肺疾病與演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六（優(yōu)選）間質(zhì)性肺疾病與現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六概述間質(zhì)性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD）是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病。200多種疾病。共同特征：臨床特征：緩慢進(jìn)展，漸進(jìn)性勞力性氣促。病理特征：限制性通氣功能障礙拌彌散功能降低，低氧血癥，最終致呼吸衰竭。

X線特征：雙肺彌漫性病變，彌漫性肺纖維化，蜂窩肺?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六ILD是以肺泡壁為主并包括肺泡周圍組織及其相鄰支持結(jié)構(gòu)病變的一組疾病群,病因近200種。由于多數(shù)ILD病變不僅僅局限于肺泡間質(zhì),而可累及肺泡上皮細(xì)胞、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)支氣管,并常伴有肺實(shí)質(zhì)受累如肺泡炎、肺泡腔內(nèi)蛋白滲出等改變,故也稱為彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病(DiffuseParenchymalLungDisease,DPLD),因此ILD與DPLD所含的概念相同,是所有彌漫性間質(zhì)性肺病的總稱?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六以前：彌漫性間質(zhì)性肺疾病+彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病=彌漫性肺疾病現(xiàn)在：彌漫性間質(zhì)性肺疾病=彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六中國(guó)ILD的流行病學(xué)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)ILD學(xué)組組織國(guó)內(nèi)10家醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院對(duì)1990-2003年間收治的ILD患者資料進(jìn)行初步調(diào)查結(jié)果.

診斷分類與年齡分布

國(guó)內(nèi)10家醫(yī)院自1990-2003年間共收治ILD患者2764例,其中60%大于50歲,這說(shuō)明ILD主要影響年齡較大人群。

在這些患者中,特發(fā)性肺纖維化/普通型間質(zhì)性肺炎(IPF/UIP)697例(25.2%),結(jié)締組織疾病相關(guān)ILD(CTD-ILD)421例(15.2%),結(jié)節(jié)病140例(5.1%),外源性過(guò)敏性肺泡炎(EAA)99例(3.6%)。

IPF和CTD-ILD患者發(fā)病年齡偏大,50歲以上發(fā)病的比例分別是70%和60%。結(jié)節(jié)病和EAA患者相對(duì)年輕,50歲以下發(fā)病的比例分別是75%和60%。

值得注意的是,近半數(shù)ILD患者未能接受診斷分類,提示我們需要提高對(duì)ILD的認(rèn)識(shí)與診斷水平。

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六中國(guó)ILD的流行病學(xué)

住院人數(shù)年度變化

1990-2003年,ILD住院人數(shù)逐年增加,尤其是2000年后增加明顯。1990年56例,約占呼吸科住院人數(shù)的2%,全院住院人數(shù)的1‰。2003年增加到485例,上述2個(gè)比例升至4.7%和2.5‰。這一方面反映了對(duì)ILD認(rèn)識(shí)和診斷水平的提高,另一方面可能也提示ILD發(fā)病率確有上升趨勢(shì)。

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六中國(guó)ILD的流行病學(xué)診斷情況

1990-2003年,2/3以上的ILD病例通過(guò)臨床資料分析獲得診斷,應(yīng)用支氣管肺泡灌洗(BAL)和支氣管鏡肺活檢協(xié)助診斷者566例(22%),且大部分是2000年后的病例。胸腔鏡和開胸肺活檢總例數(shù)分別為107例(4%)和79例(3%),從1990年的0例增加到2003年的34例和22例。這些新技術(shù)的開展使得ILD的診斷更加明確。

通過(guò)外科肺活檢確診ILD共151例,其中UIP為33.1%,非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)為23.2%,特發(fā)性閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎為13.2%,特發(fā)性脫屑性間質(zhì)性肺炎為4%,呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病為3.3%,CTD-ILD為6.6%,結(jié)節(jié)病為5.3%,其他11.3%。

1990-2003年期間,ILD發(fā)病6個(gè)月內(nèi)確診的例數(shù)逐漸增多,2003年為231例,占全年ILD總例數(shù)的45.6%?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六概念肺實(shí)質(zhì)：各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。肺間質(zhì)：肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管和淋巴管組織。正常肺間質(zhì)的成分：細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)。細(xì)胞成分：約75%，間葉細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、免疫活性細(xì)胞。其中間葉細(xì)胞包括成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、血管周圍細(xì)胞。成纖維細(xì)胞包括難以分類的間質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞。炎癥及免疫活性細(xì)胞包括單核-巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六概念細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）：包括基質(zhì)和纖維成分。

基質(zhì)（基底膜）：由糖蛋白、層粘連蛋白、纖維連接蛋白等組成。

纖維成分：膠原纖維、彈力纖維?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六概念間質(zhì)腔（肺泡間隔）：相鄰肺泡之間的空隙。內(nèi)有毛細(xì)血管和淋巴管分布。肺毛細(xì)血管：內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜。內(nèi)皮細(xì)胞連接疏松，有利于液體和蛋白質(zhì)進(jìn)入間質(zhì)腔。薄層腔：在間質(zhì)腔內(nèi)，部分毛細(xì)血管緊貼肺泡壁即薄層腔，有利于氣體交換。厚層腔：部分毛細(xì)血管與肺泡壁之間有一定的間隙即厚層腔。有利于間質(zhì)液的儲(chǔ)存和血管-間質(zhì)腔-肺泡之間液體移動(dòng)的調(diào)節(jié)。間質(zhì)腔內(nèi)有淋巴管終端，吸引腔內(nèi)的水分和蛋白質(zhì)，維持間質(zhì)腔的儲(chǔ)水量，防止間質(zhì)和肺泡水腫?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六發(fā)病機(jī)制共同點(diǎn)：肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)都有不同程度的炎癥，在炎癥損傷和修復(fù)過(guò)程中導(dǎo)致肺纖維化的形成。根據(jù)免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例不同，ILD的炎癥分兩類型。中性粒細(xì)胞肺泡炎-特發(fā)性肺纖維化、家族性肺纖維化、膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化、石棉肺等。淋巴細(xì)胞性肺泡炎-肺結(jié)節(jié)病、鈹肺、過(guò)敏性肺炎等?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六發(fā)病機(jī)制炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞及其分泌的介質(zhì)和細(xì)胞因子在肺纖維化的發(fā)病上起重要作用。活化肺泡巨噬細(xì)胞：中性粒細(xì)胞趨化因子、多種蛋白酶、肺泡巨噬細(xì)胞源性生長(zhǎng)因子、IL-1、IL-8、黏附因子。活化T淋巴細(xì)胞：?jiǎn)魏思?xì)胞趨化因子、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子、IL-2。中性粒細(xì)胞：膠原酶、彈性蛋白酶、氧自由基。損傷的肺泡上皮細(xì)胞：TNF-a、TGF-b、IL-8。均參與損傷與修復(fù)過(guò)程。炎癥階段早期去除病因或有效治療，可逆轉(zhuǎn)。炎癥持續(xù)，導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)破壞和纖維組織增生，形成不可逆的肺纖維化和蜂窩肺改變。現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六分類按發(fā)病的急緩分類：急性亞急性慢性按病因明確分類：病因已明病因未明現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六主要的間質(zhì)性肺疾病分類

病因已明一、職業(yè)/環(huán)境

1，無(wú)機(jī)粉塵（硅沉著病、石棉肺、煤肺、鈹肺）

2，有機(jī)粉塵吸入導(dǎo)致的外源性過(guò)敏性肺泡炎（霉草肺、蔗肺、蘑菇肺、伺鴿肺）

3，有害氣體和煙霧（二氧化硫、氮氧化物金屬氧化物、熱源樹脂）二、藥物

1，抗腫瘤藥物（博來(lái)霉素、絲裂霉素、白消安、甲氨蝶呤）

2，心血管藥物（氨碘酮）

3，抗癲癇藥物（苯妥因鈉、卡馬西平）

4，其他藥物（呋喃妥因、柳氮磺胺嘧啶、口服避孕藥、海洛因、口服降糖藥、三環(huán)類抗抑郁藥）三、治療誘發(fā)

1，氧中毒

2，放射線照射四、感染（血播型卡氏肺囊蟲病、病毒性肺炎、肺部真菌感染）五、慢性心臟?。ǚ嗡[）六、腫瘤（癌性淋巴管炎）七、其他（慢性腎率、移植排斥反應(yīng)）

病因未明一、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎

1,特發(fā)性肺纖維化(IPF)2,非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)3,隱源性機(jī)化性肺炎(COP)4,急性間質(zhì)性肺炎(AIP)5,脫屑型間質(zhì)性肺炎(DIP)6,呼吸性細(xì)支氣管炎性間質(zhì)性肺病(RB-ILD)7,淋巴性間質(zhì)性肺炎(LIP)

二、結(jié)節(jié)病三、結(jié)締組織相關(guān)的ILDRA、PPS、SLE、PM/DMMCTD、AS

四、肺血管病相關(guān)的ILDWegener肉芽腫、Churg-Strauss綜合征、壞死性結(jié)締組織樣肉芽腫?。∟SG）五、淋巴細(xì)胞增殖性疾病相關(guān)性的ILD

淋巴瘤樣肉芽腫六、肺淋巴管平滑肌瘤?。≒LAM）七、遺傳性疾病相關(guān)的ILD

家族性肺纖維化、結(jié)節(jié)性硬化病、神經(jīng)纖維瘤病八、肺泡充填性疾病肺泡蛋白沉積癥、肺泡微石癥、肺含鐵血黃素沉著癥九、其他ILDARDS現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六DPLD分類

目前,呼吸病學(xué)界一般均采用2002年由美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸病學(xué)會(huì)(ERS)推薦的DPLD和特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類方法①已知原因的DPLD,如藥物及與結(jié)締組織病相關(guān)和與環(huán)境相關(guān)的間質(zhì)性肺病等;②肉芽腫性DPLD,如結(jié)節(jié)病和外源過(guò)敏性肺泡炎等;③罕見但具有臨床病理學(xué)特征的DPLD,如淋巴管平滑肌瘤病,朗格罕細(xì)胞增生癥和肺泡蛋白沉著癥等;④特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。

現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六診斷一、病史二，胸部影象學(xué)檢查:胸片\HRCT三、肺功能檢查四、支氣管肺泡灌洗檢查（BALF）五、肺活檢：1,經(jīng)纖支鏡行支氣管肺活檢（TBLB）

2,外科肺活檢（SLB），包括開胸或胸腔鏡肺活檢六、全身系統(tǒng)檢查現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六外源性過(guò)敏性肺泡炎現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六急性粟粒性肺結(jié)核現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六結(jié)節(jié)病現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六急性肺出血現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六非淋巴管肌瘤病現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六臨床診斷思路

關(guān)于ILD的診斷,需依靠病史、體格檢查、胸部X線檢查(特別是HRCT)和肺功能測(cè)定來(lái)進(jìn)行綜合分析。診斷步驟包括下列三點(diǎn):明確是否是彌漫性間質(zhì)性肺病(ILD/DPLD);明確屬于哪一類ILD/DPLD;如何對(duì)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(ⅡP)進(jìn)行鑒別診斷。

現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六1、明確是否為彌漫性間質(zhì)性肺病

病史中最重要的癥狀是進(jìn)行性氣短、干咳和乏力。多數(shù)ILD患者體格檢查可在雙側(cè)肺底聞及Velcro啰音。晚期病人缺氧嚴(yán)重者可見紫紺。

胸部X線對(duì)ILD/DPLD的診斷有重要作用。疾病早期可見磨玻璃樣改變,更典型的改變是小結(jié)節(jié)影、線狀(網(wǎng)狀)影或二者混合的網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影。肺泡充填性疾病表現(xiàn)為彌漫性邊界不清的肺泡性小結(jié)節(jié)影,有時(shí)可見含氣支氣管征,晚期肺容積縮小可出現(xiàn)蜂窩樣改變。

肺功能檢查主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散功能(DLCO)下降。動(dòng)脈血?dú)夥治隹娠@示不同程度的低氧血癥,而二氧化碳潴留罕見。

現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六2、屬于哪一類ILD/DPLD?(1)詳實(shí)的病史是基礎(chǔ):包括環(huán)境接觸史、職業(yè)史、個(gè)人史、治療史、用藥史、家族史及基礎(chǔ)疾病情況。

(2)胸部X線影像(特別是HRCT)特點(diǎn)可提供線索:根據(jù)影像學(xué)的特點(diǎn)、病變分布、有無(wú)淋巴結(jié)和胸膜的受累等,可對(duì)ILD/DPLD進(jìn)行鑒別診斷。①病變以肺上葉分布為主提示肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥(PLCH)、囊性肺纖維化和強(qiáng)直性脊柱炎。②病變以肺中下葉為主提示癌性淋巴管炎、慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎、特發(fā)性肺纖維化以及與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病相伴的肺纖維化。③病變主要累及下肺野并出現(xiàn)胸膜斑或局限性胸膜肥厚提示石棉肺。④胸部X線呈游走性浸潤(rùn)影提示變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、變應(yīng)性支氣管肺曲菌病、慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎。⑤氣管旁和對(duì)稱性雙肺門淋巴結(jié)腫大強(qiáng)烈提示結(jié)節(jié)病,也可見于淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌。⑥蛋殼樣鈣化提示矽肺和鈹肺。出現(xiàn)KeleyB線而心影正常時(shí)提示癌性淋巴管炎,如果伴有肺動(dòng)脈高壓,應(yīng)考慮肺靜脈阻塞性疾病。⑦出現(xiàn)胸膜腔積液提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物反應(yīng)、石棉肺、淀粉樣變性、肺淋巴管平滑肌瘤病或癌性淋巴管炎。⑧肺容積不變和增加提示并存阻塞性通氣障礙如肺淋巴管平滑肌瘤病、PLCH等。

現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六2、屬于哪一類ILD/DPLD?(3)支氣管肺泡灌洗檢查有確診價(jià)值或者有助于診斷:①找到感染原,如卡氏肺孢子蟲;②找到癌細(xì)胞;③肺泡蛋白沉積癥:支氣管肺泡灌洗液呈牛乳樣,過(guò)碘酸-希夫染色陽(yáng)性;④含鐵血黃素沉著癥:支氣管肺泡灌洗液呈鐵銹色并找到含鐵血黃素細(xì)胞;⑤石棉小體計(jì)數(shù)超過(guò)1/ml:提示石棉接觸。

分析支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞成分的分類在某種程度上可幫助區(qū)分ILD/DPLD的類別。

(4)某些實(shí)驗(yàn)室檢查包括:①抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體:見于韋格納肉芽腫;②抗腎小球基底膜抗體:見于肺出血腎炎綜合征;③針對(duì)有機(jī)抗原測(cè)定血清沉淀抗體:見于外源性過(guò)敏性肺泡炎;④特異性自身抗體檢測(cè):提示相應(yīng)的結(jié)締組織疾病。

現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六3、如何對(duì)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎進(jìn)行鑒別診斷

如經(jīng)上述詳實(shí)地詢問(wèn)病史、必要的實(shí)驗(yàn)室和支氣管肺泡灌洗檢查及胸部影像學(xué)分析,仍不能確定為何種ILD/DPLD,就應(yīng)歸為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六

已知原因的DPLD、肉芽腫性DPLD和罕見但具有臨床病理學(xué)特征的DPLD等三類DPLD涵蓋了上百種疾病,其中很多種疾病又較少見,不為臨床醫(yī)師所熟悉,診斷較為困難。因此,若要診斷某一種特發(fā)性間質(zhì)性肺炎,就需要進(jìn)行詳細(xì)的鑒別診斷,排除該三組所包括的疾病。有時(shí)還需要進(jìn)行有創(chuàng)檢查,如經(jīng)支氣管鏡肺活檢、經(jīng)皮或開胸肺活檢取肺活檢組織,然后進(jìn)行組織病理學(xué)檢查,從而判定患者究竟是繼發(fā)于某種原因的DPLD還是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。

現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六特發(fā)性肺纖維化(IPF)

概念I(lǐng)PF是指原因不明并以普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病,是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)的一種類型.主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡炎、肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂和肺纖維化。IIP分五型:普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)即IPF

脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)

呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病(RBILD)

非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)

急性間質(zhì)性肺炎(AIP)UIP不同于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)的其他類型,是一獨(dú)立疾病.現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)的分類

2002年ATS和ERS推薦

特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分兩組(共七種)普通型間質(zhì)性肺炎組:特發(fā)性肺纖維化(UIP)非普通型間質(zhì)性肺炎組:脫屑型間質(zhì)性肺炎(DIP)呼吸性細(xì)支氣管炎性間質(zhì)性肺病(RB-ILP)急性間質(zhì)性肺炎(AIP)隱源性機(jī)化性肺炎(COP)淋巴細(xì)胞型間質(zhì)性肺炎(LIP)非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)

現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不清楚?？赡懿∫颍航佑|粉塵或金屬、自身免疫、慢性反復(fù)微量胃內(nèi)容物吸入、病毒感染、吸煙。遺傳對(duì)發(fā)病可能有影響。致病因素致使肺泡上皮和基底膜損傷，啟動(dòng)成纖維細(xì)胞的募集、分化和增生，致使膠原和細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度生成。損傷的肺泡上皮和炎癥浸潤(rùn)的白細(xì)胞分泌TNF-a、TGF-b、IL-8，促進(jìn)肺纖維化過(guò)程。肺泡內(nèi)氧化負(fù)荷過(guò)重，參與肺泡損傷。這種慢性損傷和纖維增生修復(fù)過(guò)程，導(dǎo)致肺纖維化?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六病理IPF的病理改變與病變的嚴(yán)重程度有關(guān)。主要特點(diǎn)：病變?cè)诜蝺?nèi)分布不一，可在同一視野內(nèi)看到正常、間質(zhì)炎癥、纖維增生和蜂窩肺的變化，以下肺和胸膜下區(qū)域病變明顯。肺泡壁增厚，伴有膠原沉積、細(xì)胞外基質(zhì)增加和灶性單核細(xì)胞浸潤(rùn)。炎癥細(xì)胞少，局限在膠原沉積區(qū)后蜂窩肺區(qū)。肺泡腔內(nèi)有少量II-型肺泡細(xì)胞聚集。蜂窩肺氣囊、纖維化和纖維增殖灶。繼發(fā)改變：肺容積減小，牽拉性支氣管擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓。現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六臨床表現(xiàn)癥狀

1發(fā)病年齡多在中年以上,男∶女≈2∶1,兒童罕見。

2起病隱襲,主要表現(xiàn)為干咳、進(jìn)行性呼吸困難,活動(dòng)后明顯。

3本病少有肺外器官受累,但可出現(xiàn)全身癥狀,如疲倦、關(guān)節(jié)痛及體重下降等,發(fā)熱少見。體征

450%左右的患者出現(xiàn)杵狀指(趾),多數(shù)患者雙肺下部可聞及ｖｅｌｃｒｏ音。

5晚期出現(xiàn)發(fā)紺,偶可發(fā)生肺動(dòng)脈高壓、肺心病和右心功能不全等?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六實(shí)驗(yàn)室檢查Ｘ線胸片(高千伏攝片)：1常表現(xiàn)為網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影伴肺容積減小。隨著病情的進(jìn)展,可出現(xiàn)直徑多在3～15ｍｍ大小的多發(fā)性囊狀透光影(蜂窩肺)。2病變分布:多為雙側(cè)彌漫性,相對(duì)對(duì)稱,單側(cè)分布少見。病變多分布于基底部、周邊部或胸膜下區(qū)。3少數(shù)早期患者出現(xiàn)癥狀時(shí),Ｘ線胸片可無(wú)異常改變，或呈磨玻璃樣改變?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六ＨＲＣＴ1ＨＲＣＴ掃描有助于評(píng)估肺周邊部、膈肌部、縱隔和支氣管

血管束周圍的異常改變,對(duì)ＩＰＦ的診斷有重要價(jià)值。2可見次小葉細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變,如線狀、網(wǎng)狀、磨玻璃狀陰影。3病變多見于中下肺野周邊部,常表現(xiàn)為網(wǎng)狀和蜂窩肺,亦可見新月型影、胸膜下線狀影和極少量磨玻璃影。多數(shù)患者上述影像混合存在。在纖維化嚴(yán)重區(qū)域常有牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張,和(或)胸膜下蜂窩肺樣改變?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六特發(fā)性肺纖維化現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六肺功能檢查1典型肺功能改變?yōu)橄拗菩酝夤δ苷系K,表現(xiàn)為肺總量(ＴＬＣ)、功能殘氣量(ＦＲＣ)和殘氣量(ＲＶ)下降。1秒鐘用力呼氣容積(ＦＥＶ1)/用力肺活量(ＦＶＣ)正常或增加。2單次呼吸法一氧化碳彌散(ＤＬＣＯ)降低,即在通氣功能和肺容積正常時(shí),ＤＬＣＯ也可降低。3通氣/血流比例失調(diào),動(dòng)脈血氧分壓(ＰａＯ2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(ＰａＣＯ2)下降,肺泡

-動(dòng)脈血氧分壓差Ｐ(Ａ-

ａ)Ｏ2增大。

現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六ＢＡＬＦ檢查1ＢＡＬＦ檢測(cè)的意義在于縮?。桑蹋脑\斷范圍即排除其他肺疾病(如腫瘤、感染、嗜酸粒細(xì)胞肺炎、外源性過(guò)敏性肺泡炎、結(jié)節(jié)病和肺泡蛋白沉積癥等)。但對(duì)診斷ＩＰＦ價(jià)值有限。2ＩＰＦ患者ＢＡＬＦ中中性粒細(xì)胞(ＰＭＮ)數(shù)增加,占細(xì)胞總數(shù)的5%以上,晚期部分患者同時(shí)出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞數(shù)增加。

現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六血液檢查1ＩＰＦ的血液檢查結(jié)果缺乏特異性。2可見紅細(xì)胞沉降率增快,血中丙種球蛋白、乳酸脫氫酶(ＬＤＨ)水平升高。3出現(xiàn)某些抗體陽(yáng)性或滴度增高,如抗核抗體(ＡＮＡ)和類風(fēng)濕因子(ＲＦ)等可呈弱陽(yáng)性反應(yīng)?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六組織病理學(xué)改變

1開胸/胸腔鏡肺活檢的組織病理學(xué)呈ＵＩＰ改變。2病變分布不均勻,以下肺為重,胸膜下、周邊部小葉間隔周圍的纖維化常見。3低倍顯微鏡下呈“輕重不一,新老并存”的特點(diǎn),即病變時(shí)相不均一,在廣泛纖維化和蜂窩肺組織中?；祀s炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和肺泡間隔增厚等早期病變或正常肺組織。4肺纖維化區(qū)主要由致密膠原組織和增殖的成纖維細(xì)胞構(gòu)成。成纖維細(xì)胞局灶性增殖構(gòu)成所謂的“成纖維細(xì)胞灶”。蜂窩肺部分由囊性纖維氣腔構(gòu)成,常常內(nèi)襯以細(xì)支氣管上皮。另外,在纖維化和蜂窩肺部位可見平滑肌細(xì)胞增生。5排除其他已知原因的ＩＬＤ和其他類型的ＩＩＰ。

現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)有（無(wú)）外科(開胸/胸腔鏡)肺活檢資料，有2種確診標(biāo)準(zhǔn)。(一)有外科肺活檢資料1肺組織病理學(xué)表現(xiàn)為ＵＩＰ特點(diǎn)。2同時(shí)具備下列條件：（1）除外其他已知病因所致的間質(zhì)性肺疾病,如藥物、環(huán)境因素和風(fēng)濕性疾病等所致的肺纖維化。（2）肺功能異常,表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和(或)氣體交換障礙。（3）Ｘ線胸片和ＨＲＣＴ可見典型的異常影像?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六診斷標(biāo)準(zhǔn)(二)無(wú)外科肺活檢資料(臨床診斷)缺乏肺活檢資料原則上不能確診ＩＰＦ,但如患者免疫功能正常,且符合以下所有的主要診斷條件和至少3/4的次要診斷條件,可臨床診斷ＩＰＦ。1主要診斷條件:(1)除外已知原因的ＩＬＤ,如某些藥物毒性作用、職業(yè)環(huán)境接觸史和風(fēng)濕性疾病等;(2)肺功能表現(xiàn)異常,包括限制性通氣功能障礙[肺活量(ＶＣ)減少,而ＦＥＶ1/ＦＶＣ正?；蛟黾覿和(或)氣體交換障礙(靜態(tài)/運(yùn)動(dòng)時(shí)Ｐ(Ａ

ａ)Ｏ2增加或ＤＬＣＯ降低);(3)胸部ＨＲＣＴ表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀改變,晚期出現(xiàn)蜂窩肺,可伴有極少量磨玻璃影;(4)經(jīng)支氣管肺活檢(ＴＢＬＢ)或ＢＡＬＦ檢查不支持其他疾病的診斷。2次要診斷條件:(1)年齡>50歲;(2)隱匿起病或無(wú)明確原因的進(jìn)行性呼吸困難;(3)病程≥3個(gè)月;(4)雙肺聽診可聞及吸氣性ｖｅｌｃｒｏ音。

現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六鑒別診斷

ＩＰＦ除了與其他原因引起的ＩＬＤ相鑒別外,還需要與其他類型的ＩＩＰ相鑒別。ＩＰＦ占所有ＩＩＰ的60%以上,ＮＳＩＰ次之,而ＤＩＰ/ＲＢＩＬＤ和ＡＩＰ相對(duì)少見。把ＵＩＰ與其他類型的ＩＩＰ區(qū)別開來(lái)至關(guān)重要,因其治療和預(yù)后有很大區(qū)別?，F(xiàn)在是44頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六一，脫屑型間質(zhì)性肺炎(DIP)

呼吸性細(xì)支氣管炎性間質(zhì)性肺病(RB-ILP)1ＤＩＰ:男性多發(fā),絕大多數(shù)為吸煙者。起病隱襲,干咳,進(jìn)行性呼吸困難。半數(shù)患者有杵狀指(趾)。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特殊。肺功能呈限制性通氣功能障礙,彌散功能降低,但不如ＩＰＦ/ＵＩＰ顯著。影像學(xué)上早期出現(xiàn)雙肺磨玻璃樣改變,后期也出現(xiàn)線狀、網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀間質(zhì)影像。與ＵＩＰ不同的是ＤＩＰ通常不出現(xiàn)蜂窩樣改變。ＲＢＩＬＤ:臨床表現(xiàn)同ＤＩＰ。杵狀指(趾)相對(duì)少見。影像學(xué)上2/3患者ＨＲＣＴ出現(xiàn)網(wǎng)狀

結(jié)節(jié)影,未見磨玻璃影。2ＤＩＰ顯著的病理學(xué)改變是肺泡腔內(nèi)肺泡巨噬細(xì)胞(ＡＭ)均勻分布,見散在多核巨細(xì)胞。與此相伴的是輕、中度肺泡間隔增厚,伴少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn),無(wú)明顯的纖維化和成纖維細(xì)胞灶。在低倍鏡下病變均勻分布,時(shí)相一致,與ＵＩＰ分布多樣性形成鮮明對(duì)比。當(dāng)ＡＭ聚積以細(xì)支氣管周圍氣腔為主,而遠(yuǎn)端氣腔不受累時(shí),這一病理改變?yōu)镽B-ILP。3多數(shù)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。

現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六二，急性間質(zhì)性肺炎(AIP)1ＡＩＰ原因不明,起病急劇。臨床表現(xiàn)為咳嗽、嚴(yán)重呼吸困難,繼之很快進(jìn)入呼吸衰竭。多數(shù)病例發(fā)病前有“感冒”樣癥狀,半數(shù)以上患者有發(fā)熱。肺部影像學(xué)檢查表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性網(wǎng)狀、細(xì)結(jié)節(jié)及磨玻璃樣陰影。急驟進(jìn)展可融合成斑片乃至實(shí)變影。

2病理表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷(ＤＡＤ)機(jī)化期改變。

3ＡＩＰ預(yù)后不良,死亡率極高,生存期很短,多在1～2個(gè)月內(nèi)死亡。現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六三，非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)1可發(fā)生于任何年齡,男性多于女性,主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、氣短,少數(shù)患者有發(fā)熱。

2影像學(xué)上表現(xiàn)為雙側(cè)間質(zhì)性浸潤(rùn)影,雙肺斑片磨玻璃陰影是本?。茫蕴卣餍运姟?/p>

3病理改變?yōu)榉闻荼诿黠@增厚,呈不同程度的炎癥和纖維化,病變時(shí)相一致,但缺乏ＵＩＰ、ＤＩＰ或ＡＩＰ的特異性改變。肺泡結(jié)構(gòu)破壞較輕,肺泡間隔內(nèi)由淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞混合構(gòu)成的慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)是ＮＳＩＰ的特點(diǎn)。

4本病對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好,預(yù)后良好?，F(xiàn)在是47頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六四，隱源性機(jī)化性肺炎(COP)

隱源性機(jī)化性肺炎(COP)即特發(fā)性機(jī)化性肺炎。該病多見于中年人,發(fā)病時(shí)間較短,平均少于3個(gè)月。臨床表現(xiàn)與下呼吸道感染相似,常為不同程度的咳嗽和呼吸困難,可有清痰,甚至膿痰。肺功能呈限制性通氣功能障礙,可伴輕度阻塞性改變。皮質(zhì)類固醇治療有效,但部分患者在減量或停藥后可復(fù)發(fā)。

HRCT常表現(xiàn)為下肺胸膜下或支氣管周圍的實(shí)變,內(nèi)可見充氣支氣管征,病變區(qū)域常有輕度柱狀支氣管擴(kuò)張。大多數(shù)患者經(jīng)治療能好轉(zhuǎn),可殘留少許索條狀影。

現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六五，淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）

淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)也是傳統(tǒng)的間質(zhì)性肺炎分型,采用免疫組化檢查已能區(qū)別它與淋巴增生性疾病。特發(fā)性LIP少見,好發(fā)于50~60歲,女性多見。其臨床表現(xiàn)不明確,起病緩慢,呈逐漸加重的咳嗽、氣短等。

HRCT常表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的磨玻璃樣陰影和模糊的網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)影,可見囊狀影和蜂窩影,可伴有肺大泡或小葉間隔增厚,偶可見廣泛片狀實(shí)變影。

現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六DIP現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六NSIP現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六治療(一)推薦的藥物和劑量迄今,對(duì)肺纖維化尚沒(méi)有一種令人滿意的治療方法。臨床較常用的藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑/細(xì)胞毒藥物和抗纖維化制劑。上述藥物可以單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用,其使用劑量和療程應(yīng)視患者的具體情況而定。推薦的治療方案為:糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤?，F(xiàn)在是55頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六(二)療程與療效判定1療程:(1)一般治療3個(gè)月后觀察療效,如果患者耐受好,未出現(xiàn)并發(fā)癥和副作用,可繼續(xù)治療至少6個(gè)月以上。

(2)已治療6個(gè)月以上者,若病情惡化,應(yīng)停止治療或改用、合用其他藥物;若病情穩(wěn)定或改善,應(yīng)維持原有治療。一般多主張聯(lián)合用藥。

(3)已治療12個(gè)月以上者若病情惡化,應(yīng)停止治療或改用、合用其他藥物治療;若病情穩(wěn)定或改善,也應(yīng)維持原有治療。

(4)治療滿18個(gè)月以上的患者,繼續(xù)治療應(yīng)個(gè)體化。

現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六2療效判定(1)反應(yīng)良好或改善:①癥狀減輕,活動(dòng)能力增強(qiáng)。②Ｘ線胸片或ＨＲＣＴ異常影像減少。③肺功能表現(xiàn)為ＴＬＣ、ＶＣ、ＤＬＣＯ、ＰａＯ2較長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定。以下數(shù)據(jù)供參考:ＴＬＣ或ＶＣ增加≥10%,或至少增加≥200ｍｌ;ＤＬＣＯ增加≥15%或至少增加3ｍｌ·ｍｉｎ-1·ｍｍＨｇ-1;動(dòng)脈血氧飽和度(ＳａＯ2)增加>4%;心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ＰａＯ2增加≥4ｍｍＨｇ(具有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者認(rèn)為肺生理功能改善)。(2)反應(yīng)差或治療失敗:①癥狀加重,特別是呼吸困難和咳嗽。②Ｘ線胸片或ＨＲＣＴ上異常影像增多,特別是出現(xiàn)了蜂窩肺或肺動(dòng)脈高壓跡象。③肺功能惡化。以下數(shù)據(jù)供參考:ＴＬＣ或ＶＣ下降≥10%或下降≥200ｍｌ;ＤＬＣＯ下降≥15%或至少下降≥3ｍｌ·ｍｉｎ-1·ｍｍＨｇ-1;ＳａＯ2下降≥4%,或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中Ｐ(Ａ

ａ)Ｏ2增加≥4ｍｍＨｇ(具有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者認(rèn)為肺功能惡化)。

現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六

抗纖維化治療隨著對(duì)IPF發(fā)病機(jī)制研究的深入,治療策略已從抗炎為主,轉(zhuǎn)向?qū)PF的病理生理各個(gè)具體環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù),許多治療藥物已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。

抗纖維化治療

肺泡上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞已成為IPF治療研究的靶細(xì)胞。保護(hù)肺泡上皮細(xì)胞并促進(jìn)損傷肺泡上皮的正常修復(fù),抑制肺成纖維細(xì)胞的增殖及其向肌成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化,誘導(dǎo)肺成纖維細(xì)胞凋亡,均是抑制IPF發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵,亦是治療的目標(biāo)。

現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六目前抗肺纖維化的藥物

秋水仙堿研究證實(shí),秋水仙堿具有潛在的抗纖維化作用,可用于IPF的治療。秋水仙堿可抑制成纖維細(xì)胞分泌膠原纖維,減少肺纖維化患者肺泡巨噬細(xì)胞釋放成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和纖維連接素。它還可抑制微管的功能、阻止成纖維細(xì)胞前膠原向膠原轉(zhuǎn)化。

Douglas的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,秋水仙堿在改善IPF患者肺功能和生存率方面并不比潑尼松更有效,但其安全性和患者的耐受性較好。

甲苯吡啶酮體外研究顯示,甲苯吡啶酮可以抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)表達(dá)。TGF-β是肺纖維化過(guò)程中較為關(guān)鍵的因子,可以刺激成纖維細(xì)胞分泌膠原,增加細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的沉積。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,研究者發(fā)現(xiàn),甲苯吡啶酮可以減輕博萊霉素誘導(dǎo)的動(dòng)物模型肺纖維化程度。甲苯吡啶酮是一種可以口服、副作用輕微、患者耐受性較好的藥物,相應(yīng)的臨床試驗(yàn)已進(jìn)入Ⅲ期階段,目前已取得了一些令人鼓舞的結(jié)果。

現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期六血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及他汀類藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和他汀類藥物,在體內(nèi)和體外肺纖維化模型中均顯示了抗纖維化作用。體外研究顯示,血管緊張素Ⅱ是一種具有促成纖維細(xì)胞有絲分裂作用的血管活性肽,可以激活成纖維細(xì)胞,ACEI則可以阻斷Fas介導(dǎo)的肺泡上皮細(xì)胞凋亡。他汀類藥物可通過(guò)誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡而阻止纖維組織形成。相關(guān)的臨床試驗(yàn)已開展,但尚未獲得有價(jià)值的數(shù)據(jù)。細(xì)胞因子制劑細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)紊亂是肺纖維化形成的關(guān)鍵因素。通過(guò)干預(yù)在IPF發(fā)病中關(guān)鍵的細(xì)胞因子治療IPF