PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保費(fèi)用控制制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保費(fèi)用管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)保管理人員以及與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算相關(guān)的所有部門和崗位。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等各項(xiàng)工作合法合規(guī)。2.合理性原則：醫(yī)療服務(wù)行為應(yīng)符合臨床診療規(guī)范和醫(yī)保政策要求，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。3.真實(shí)性原則：醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得虛報、瞞報、漏報。4.監(jiān)督考核原則：建立健全醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)督考核機(jī)制，定期對醫(yī)保費(fèi)用控制情況進(jìn)行檢查評估，對違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。二、醫(yī)保管理組織及職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組1.組成人員：由衛(wèi)生院院長擔(dān)任組長，副院長擔(dān)任副組長，醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科、醫(yī)保辦、各臨床科室主任等為成員。2.職責(zé)全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，貫徹落實(shí)醫(yī)保政策法規(guī)。制定醫(yī)保費(fèi)用控制目標(biāo)和工作計劃，并組織實(shí)施。定期召開醫(yī)保管理工作會議，研究解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。對醫(yī)保費(fèi)用控制情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對違規(guī)行為提出處理意見。（二）醫(yī)保辦1.人員配備：配備專職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)具體醫(yī)保管理工作。2.職責(zé)負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，傳達(dá)醫(yī)保相關(guān)文件精神。審核醫(yī)保報銷單據(jù)，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計分析，定期向醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報醫(yī)保費(fèi)用控制情況。開展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)工作，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。受理醫(yī)?；颊咄对V舉報，對違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并提出處理建議。（三）臨床科室1.科室主任職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保管理工作，組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)。監(jiān)督本科室醫(yī)護(hù)人員規(guī)范診療行為，控制醫(yī)保費(fèi)用不合理支出。對本科室醫(yī)保費(fèi)用情況進(jìn)行分析總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。2.醫(yī)護(hù)人員職責(zé)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和臨床診療規(guī)范，合理診治患者。認(rèn)真核對患者醫(yī)保身份信息，確保醫(yī)保報銷準(zhǔn)確。及時準(zhǔn)確記錄患者診療信息，為醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算提供依據(jù)。積極配合醫(yī)保辦開展醫(yī)保管理工作，接受醫(yī)保政策培訓(xùn)和考核。三、醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理（一）預(yù)算編制1.醫(yī)保辦根據(jù)上年度醫(yī)保費(fèi)用實(shí)際發(fā)生情況，結(jié)合本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計劃、醫(yī)保政策調(diào)整等因素，編制本年度醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算草案。2.預(yù)算草案應(yīng)包括門診醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算、住院醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算、醫(yī)?；鹬Ц额A(yù)算、醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)等內(nèi)容。3.醫(yī)保辦將預(yù)算草案提交醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核，經(jīng)衛(wèi)生院院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。（二）預(yù)算執(zhí)行1.各科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算控制本科室醫(yī)保費(fèi)用支出，不得超預(yù)算支出。2.醫(yī)保辦定期對醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行偏差，并分析原因，采取措施加以糾正。3.如因業(yè)務(wù)發(fā)展、醫(yī)保政策調(diào)整等原因?qū)е箩t(yī)保費(fèi)用預(yù)算需要調(diào)整的，醫(yī)保辦應(yīng)及時編制預(yù)算調(diào)整方案，報醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核批準(zhǔn)后執(zhí)行。（三）預(yù)算考核1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與科室績效掛鉤。2.對醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算執(zhí)行情況好的科室給予獎勵，對超預(yù)算支出較多的科室進(jìn)行通報批評，并扣減相應(yīng)績效分?jǐn)?shù)。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理（一）醫(yī)保報銷范圍審核1.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)審核醫(yī)保患者的報銷范圍，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定確定報銷項(xiàng)目。2.對醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的項(xiàng)目，應(yīng)認(rèn)真核對相關(guān)診療記錄、費(fèi)用明細(xì)等，確保報銷依據(jù)充分。3.對醫(yī)保報銷范圍外的項(xiàng)目，應(yīng)向患者做好解釋說明工作，不得將醫(yī)保報銷范圍外的費(fèi)用納入醫(yī)保報銷。（二）醫(yī)保報銷單據(jù)審核1.醫(yī)保辦對醫(yī)?；颊咛峤坏膱箐N單據(jù)進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括單據(jù)的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性等。2.審核報銷單據(jù)的診療項(xiàng)目、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等是否與醫(yī)囑、病歷記錄一致。3.審核報銷單據(jù)的醫(yī)保身份信息、報銷比例、起付線、封頂線等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。4.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時與相關(guān)科室或患者溝通核實(shí)，確保報銷單據(jù)準(zhǔn)確無誤。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程1.患者出院（或門診結(jié)算）時，科室應(yīng)及時將患者的診療信息、費(fèi)用明細(xì)等傳遞給醫(yī)保辦。2.醫(yī)保辦對科室傳遞的信息進(jìn)行審核確認(rèn)后，按照醫(yī)保政策規(guī)定計算醫(yī)保報銷金額和患者自付金額。3.醫(yī)保辦將醫(yī)保報銷金額和患者自付金額告知患者，并協(xié)助患者辦理醫(yī)保報銷結(jié)算手續(xù)。4.醫(yī)保辦定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，結(jié)算時應(yīng)提供準(zhǔn)確、完整的結(jié)算資料，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算及時、準(zhǔn)確。五、醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控與分析（一）醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控1.醫(yī)保辦利用醫(yī)保信息系統(tǒng)對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控分析，重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)保費(fèi)用增長趨勢、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、診療項(xiàng)目使用情況等。2.對醫(yī)保費(fèi)用異常增長的科室和項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，及時發(fā)現(xiàn)并糾正不合理的醫(yī)療服務(wù)行為。3.定期開展醫(yī)保費(fèi)用專項(xiàng)檢查，對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況、診療行為規(guī)范等進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（二）醫(yī)保費(fèi)用分析1.醫(yī)保辦每月對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計分析，分析內(nèi)容包括醫(yī)保費(fèi)用總體情況、各科室醫(yī)保費(fèi)用情況、醫(yī)保費(fèi)用構(gòu)成情況、醫(yī)保報銷比例變化情況等。2.通過醫(yī)保費(fèi)用分析，找出醫(yī)保費(fèi)用控制中的薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議。3.每季度撰寫醫(yī)保費(fèi)用分析報告，向醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報醫(yī)保費(fèi)用控制情況，為決策提供依據(jù)。六、醫(yī)保費(fèi)用控制措施（一）規(guī)范診療行為1.加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和醫(yī)保政策意識，確保嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范開展診療工作。2.建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)對診療過程的質(zhì)量監(jiān)控，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免過度醫(yī)療和不合理診療。3.嚴(yán)格執(zhí)行藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等的采購和使用管理制度，規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材的使用范圍和用量，嚴(yán)禁違規(guī)使用高價藥品和耗材。（二）合理控制醫(yī)療費(fèi)用1.嚴(yán)格掌握醫(yī)保報銷政策，合理控制醫(yī)保報銷范圍，不得將醫(yī)保報銷范圍外的費(fèi)用納入醫(yī)保報銷。2.加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用的審核管理，杜絕不合理收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象。3.優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)效率，縮短患者住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。（三）加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳1.定期組織醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力。2.在衛(wèi)生院內(nèi)設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，向患者宣傳醫(yī)保政策和報銷流程，提高患者的醫(yī)保政策知曉率。3.利用多種渠道，如微信公眾號、宣傳手冊等，向社會公眾宣傳醫(yī)保政策，增強(qiáng)公眾對醫(yī)保工作的理解和支持。七、醫(yī)保費(fèi)用違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.違反醫(yī)保政策法規(guī)，將醫(yī)保報銷范圍外的費(fèi)用納入醫(yī)保報銷的。2.虛記、多記診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等費(fèi)用的。3.分解住院、掛床住院等騙取醫(yī)?；鸬摹?.串換診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等騙取醫(yī)?；鸬?。5.其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。（二）違規(guī)處理措施及流程1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用違規(guī)行為后，醫(yī)保辦應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，收集相關(guān)證據(jù)材料。2.醫(yī)保辦將調(diào)查核實(shí)情況形成書面報告，提交醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審議。3.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)違規(guī)行為的性質(zhì)和情節(jié)，按照相關(guān)規(guī)定對違規(guī)科室和個人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并責(zé)令限期整改。4.對違規(guī)行為涉及的醫(yī)保費(fèi)