急性呼衰機(jī)械通氣患者：如何營養(yǎng)支持精選課件內(nèi)容提要急性呼衰機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)問題機(jī)械通氣

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營養(yǎng)治療如何優(yōu)化急性呼衰機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)治療策略精選課件內(nèi)容提要急性呼衰機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)問題機(jī)械通氣

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營養(yǎng)治療如何優(yōu)化急性呼衰機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)治療策略精選課件急性呼衰機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)問題什么情況下急性呼衰患者需要機(jī)械通氣？ARDSAECOPD重癥肺炎MODS低氧血癥帶來的營養(yǎng)問題PaulL.Marino.TheICUBOOK基礎(chǔ)疾病的營養(yǎng)問題精選課件機(jī)械通氣的特點正壓通氣機(jī)械通氣是胃腸道應(yīng)激性潰瘍的獨(dú)立危險因素機(jī)械通氣帶來更多的營養(yǎng)問題PaulL.Marino.TheICUBOOK急性呼衰機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)問題

精選課件機(jī)械通氣的終極目標(biāo)：脫機(jī)良好的營養(yǎng)狀況是順利脫機(jī)的基礎(chǔ)脫機(jī)成功需要：呼吸肌有力、白蛋白正常CriticalCareHandbookoftheMassachusettsGeneralHospital急性呼衰機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)問題精選課件機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)治療是一個重要的話題急性呼衰機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)問題精選課件內(nèi)容提要急性呼衰機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)問題機(jī)械通氣

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營養(yǎng)治療如何優(yōu)化急性呼衰機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)治療策略精選課件問題一：選擇什么樣的途徑給予營養(yǎng)治療？精選課件EN有較低的感染并發(fā)癥（P=0.003）極力推薦應(yīng)用EN早期EN可有較低的感染并發(fā)癥推薦早期EN（24-48h)CanadianClinicalPracticeGuildineJAEN2003:356精選課件如果病人不能應(yīng)用或耐受EN3d營養(yǎng)量不足，可在24-48h內(nèi)給予PNESPENGuidelinesonParenteralNutrition,2009精選課件問題二腸內(nèi)營養(yǎng)對機(jī)械通氣病人能帶來什么？精選課件腸道：細(xì)菌軍團(tuán)腸-肺軸：細(xì)菌內(nèi)毒素--腸系膜淋巴管--腸系膜淋巴結(jié)--乳糜池--胸導(dǎo)管--鎖骨下靜脈--上腔靜脈--心--肺腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：維護(hù)肺免疫功能Ann.N.Y,2010精選課件問題三：機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)，給多少最好？精選課件急性呼吸衰竭的機(jī)械通氣患者,早期低量

與早期全量腸內(nèi)營養(yǎng)的隨機(jī)對照試驗精選課件研究設(shè)計共200例預(yù)計機(jī)械通氣時間72小時以上的急性呼吸衰竭患者參與該研究。（隨機(jī)化、開放標(biāo)簽研究）早期低量腸內(nèi)營養(yǎng)組（10ml/小時）98例

早期全量腸內(nèi)營養(yǎng)組102例前6天能量供給有顯著差異研究結(jié)束（28天）終點指標(biāo)

非機(jī)械通氣治療天數(shù)

院內(nèi)死亡率腹瀉的發(fā)生率胃潴留發(fā)生率RiceTW.etalARandomizedTrialofInitialTrophicversusFull-EnergyEnteralNutritioninMechanicallyVentilatedPatientswithAcuteRespiratoryFailureCritCareMed.2011May;39(5):967–974.目標(biāo)熱卡的15.8%±11%/day目標(biāo)熱卡的74.8%±38.5%/day第7天起兩組能量供給相似前6天觀察指標(biāo)

精選課件兩組能量供給在前6天有顯著差異精選課件全能量組腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方法精選課件研究結(jié)論

急性呼吸衰竭機(jī)械通氣的患者，給予早期低量腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，與早期全量腸內(nèi)營養(yǎng)患者相比，臨床預(yù)后情況相似，但前組患者胃腸道不耐受的發(fā)生率較低。RiceTW.etalARandomizedTrialofInitialTrophicversusFull-EnergyEnteralNutritioninMechanicallyVentilatedPatientswithAcuteRespiratoryFailureCritCareMed.2011May;39(5):967–974.精選課件更大規(guī)模的多中心隨機(jī)對照研究精選課件研究概況美國國家心、肺和血液研究所ARDS臨床研究網(wǎng)44家醫(yī)院2008年1月2日—2011年4月12日1000例急性肺損傷機(jī)械通氣患者，隨機(jī)分為持續(xù)低量和

快速達(dá)標(biāo)兩組。持續(xù)低量組即從10ml/h（10-20kcal/h）起始，維持6天后再盡快達(dá)到目標(biāo)量。快速達(dá)標(biāo)組即從25ml/h起始，盡快增至目標(biāo)量。主要研究終點：28天無機(jī)械通氣時間精選課件精選課件快速達(dá)標(biāo)組的喂養(yǎng)方案精選課件前6天兩組所給的能量有顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.精選課件持續(xù)低量組和快速達(dá)標(biāo)組的臨床結(jié)局無顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.精選課件兩組的存活率和住院時間無顯著差異NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.精選課件快速達(dá)標(biāo)組：第2、3天胃腸不耐受增加NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.胃腸道不耐受患者的發(fā)生率P<0.001精選課件持續(xù)低量有助于血糖控制NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05P<0.05精選課件持續(xù)低量有利于控制液體量NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.P<0.05精選課件研究結(jié)論ALI機(jī)械通氣患者，前6天給予小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)，與快速達(dá)到目標(biāo)量相比，非機(jī)械通氣天數(shù)、病死率無明顯降低。NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.精選課件

早期腸內(nèi)營養(yǎng)：多少合適？滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（trophic-feeding）可能是臨床可行的選擇精選課件問題四：機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療：給什么合適？精選課件SCCM&ASPEN聯(lián)合指南：

成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療急件呼吸窘迫綜合征和嚴(yán)重急性肺損傷患者，建議給予以抗炎脂質(zhì)(例如ω-3脂肪酸、琉璃苣油)和抗氧化劑為特征的免疫調(diào)節(jié)的營養(yǎng)配方。(A級)對于ICU內(nèi)急性呼吸衰竭患者，不推薦常規(guī)使用高脂低碳水化合物的特殊配方來控制呼吸商，減少CO2產(chǎn)生。（E級）急性呼吸衰竭患者，建議使用高能量密度的限水配方密切監(jiān)測血磷水平，必要時予以適當(dāng)調(diào)整。(E級)CritCareMed，2009，37(5)：1757-1761精選課件Givethemfish？精選課件腸內(nèi)補(bǔ)充魚油（ω-3脂肪酸）

對急性肺損傷患者

有益嗎

？2011年發(fā)表的兩項高質(zhì)量研究說：未必！精選課件額外添加魚油對重癥病人的影響研究對象：2006至2008年入住北美五家治療中心的患者研究目的：II期RCT研究評估EPA和DHA治療ALI的效果分組：ALI診斷48小時內(nèi)的患者隨機(jī)分為治療組給予魚油治療（7.5ml/6h，相當(dāng)于每日9.75gEPA和6.75gDHA）；對照組給予等量生理鹽水精選課件肺泡灌洗液中各介質(zhì)的變化添加魚油后并沒有降低泡內(nèi)的炎癥介質(zhì)水平精選課件患者血中各介質(zhì)的變化添加魚油后也沒有降低血中的炎癥介質(zhì)水平精選課件兩組60天病死率無統(tǒng)計學(xué)差異ICU住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異器官衰竭評分、機(jī)械通氣時間無統(tǒng)計學(xué)差異精選課件腸內(nèi)補(bǔ)充ω-3脂肪酸、γ-亞麻酸和抗氧化劑

對急性肺損傷的影響RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.JAMA,2011;306(14):1574-81.隨機(jī)、雙盲、對照、多中心研究精選課件44個醫(yī)療中心，272例

急性肺損傷、機(jī)械通氣的患者入組

精選課件

治療組：

每天兩次給予含ω-3脂肪酸、γ-亞麻酸和抗氧化劑

(脂肪供能83%，碳水化合物供能4%)

對照組：

含碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪

（脂肪供能41%

碳水化合物供能45%）

精選課件呼吸機(jī)使用時間延長住院時間延長28天住院死亡率增加結(jié)果：治療組相對于對照組精選課件結(jié)論RiceTW,WheelerAP,ThompsonBT,etal.Enteralomega-3fattyacid,gamma-linolenicacid,andantioxidantsupplementationinacutelunginjury.JAMA,2011;306(14):1574-81.對急性肺損傷患者，每日兩次腸內(nèi)補(bǔ)充n

-3脂肪酸、γ-亞麻酸和抗氧化劑，改變了血漿n-3脂肪酸的水平，但是不能改善臨床結(jié)局和系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)，事實上可能是有害的。精選課件為什么？原因可能是高脂配方有害CritCareMed.2011July;39(7):1655–1662.精選課件重癥患者血脂異常危重癥患者脂類代謝變化復(fù)雜，應(yīng)激狀態(tài)下可發(fā)生高甘油