后循環(huán)缺血教學(xué)查房

---個(gè)案分析

神經(jīng)內(nèi)科32區(qū)后循環(huán)缺血教學(xué)查房一般資料護(hù)理評(píng)估姓名：魯海兵性別：男年齡：40歲籍貫：鹽城婚姻狀況：已婚主訴因”頭暈2天，加重伴行走不穩(wěn)3小時(shí)”入院后循環(huán)缺血教學(xué)查房入院時(shí)：患者神志清，瞳孔2.5靈敏，生命體征正常，雙眼水平眼震，伸舌居中，頸軟，無(wú)抵抗，四肢肌力5級(jí)，指鼻試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，予一級(jí)護(hù)理，病重，床邊監(jiān)護(hù)，低鹽低脂飲食，治療上予抗血小板凝聚，降脂，改善循環(huán)，抗自由基對(duì)癥治療。DVT：11分，Barthel70分，壓瘡評(píng)分17分，跌倒墜床評(píng)分5分。

護(hù)理評(píng)估后循環(huán)缺血教學(xué)查房目前患者神志清，瞳孔2.5靈敏，主訴頭暈，生命體征，雙眼水平眼震，口齒清晰，左側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，伸舌居中，頸軟無(wú)抵抗，四肢肌力5級(jí)，治療上予拜阿司匹靈，泰嘉抗血小板凝聚，恩必普治療卒中，胞磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，可定調(diào)脂，疏血通疏通血管，必存清除自由基。目前DVT：11分，Barthel70分，壓瘡評(píng)分17分，跌倒墜床評(píng)分5分。護(hù)理評(píng)估后循環(huán)缺血教學(xué)查房既往史否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”史家族史無(wú)過(guò)敏史否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史心理狀態(tài):經(jīng)濟(jì)條件可，家庭支持，配合治療護(hù)理評(píng)估后循環(huán)缺血教學(xué)查房輔助檢查MRA:延髓右側(cè)急性梗死可能頂葉局部缺血改變右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)

B超：脂肪肝

血生化:甘油三脂1.81mmol/l

凝血酶時(shí)間23.3s

診斷后循環(huán)缺血護(hù)理評(píng)估后循環(huán)缺血教學(xué)查房

腦血管病的概述定義：腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙

特點(diǎn)：發(fā)病率高、

死亡率高（死亡率約占所有疾病的10%，是目前人類(lèi)疾病三大死亡原因之一）致殘率高（50%~70%的存活者遺留癱瘓\失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾）發(fā)?。号c年齡、性別、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣、氣候(緯度)、遺傳等因素有關(guān)。后循環(huán)缺血教學(xué)查房動(dòng)脈粥樣硬化血栓病:世界上首位死亡原因動(dòng)脈硬化血栓病(血管性疾病)感染性疾病肺部疾病癌癥暴力死亡愛(ài)滋病死亡數(shù)(x106)Murrayetal.Lancet1997;349:1269-1276.0246810121416*世界8個(gè)發(fā)達(dá)和發(fā)展中地區(qū)后循環(huán)缺血教學(xué)查房

腦卒中年發(fā)病率109.7~217/10萬(wàn)患病率719~745.6/10萬(wàn)死亡率116~141.8/10萬(wàn)男:女=1.3~1.7:1

發(fā)病率\患病率\死亡率隨年齡增長(zhǎng)

65歲以上人群增長(zhǎng)極顯著

75歲以上發(fā)病率是45~54歲組5~8倍流行病學(xué)

我國(guó)1986~1990年大規(guī)模人群調(diào)查資料后循環(huán)缺血教學(xué)查房流行病學(xué)

發(fā)病率與環(huán)境\飲食習(xí)慣\氣候(緯度)等因素有關(guān)總體分布呈北高南低\西高東低的特征緯度每增高5°腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬(wàn)

\死亡率增加6.6/10萬(wàn)后循環(huán)缺血教學(xué)查房腦血管病的分類(lèi)

急性(中風(fēng)/卒中/腦血管意外)

慢性缺血性出血性腦血栓形成腦栓塞短暫性腦缺血發(fā)作腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血——如腦動(dòng)脈硬化癥、血管性癡呆后循環(huán)缺血教學(xué)查房腦血液供應(yīng)圖8-2

大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)圖8-3

大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)后循環(huán)缺血教學(xué)查房腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)A系統(tǒng)

(前循環(huán))眼A后交通A脈絡(luò)膜前A大腦前A大腦中A

眼部及大腦半球前3/5(額、顳、頂葉和基底節(jié))。椎基底A系統(tǒng)

(后循環(huán))小腦后下A脊髓前/后A小腦前下A腦橋支內(nèi)聽(tīng)A小腦上A大腦后A

腦干、小腦。大腦半球后2/5(枕、顳葉基底面，枕葉內(nèi)側(cè)及丘腦)。椎A(chǔ)基底A后循環(huán)缺血教學(xué)查房(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))

供應(yīng)大腦半球前3/5

眼動(dòng)脈(→眼部)

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(→紋狀體\海馬\外側(cè)膝狀體

\大腦腳\乳頭體\灰結(jié)節(jié)等)

后交通動(dòng)脈(與椎基底動(dòng)脈系組成Willis環(huán))

大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈

主要分支腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)后循環(huán)缺血教學(xué)查房大腦前動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈的終支在視交叉上方折入大腦縱裂在大腦半球內(nèi)側(cè)面延伸

眶前動(dòng)脈眶后動(dòng)脈額極動(dòng)脈額葉內(nèi)側(cè)動(dòng)脈胼周動(dòng)脈胼緣動(dòng)脈主要分支(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)后循環(huán)缺血教學(xué)查房左&右大腦前動(dòng)脈--前交通動(dòng)脈相連大腦前動(dòng)脈皮質(zhì)支供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì)深穿支供應(yīng)內(nèi)囊前肢部分膝部\尾狀核\豆?fàn)詈饲安?1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)后循環(huán)缺血教學(xué)查房大腦中動(dòng)脈主要分支大腦半球背外側(cè)2/3額葉\頂葉\顳葉\島葉內(nèi)囊膝部&后肢前2/3殼核\蒼白球\尾狀核眶額動(dòng)脈中央溝動(dòng)脈中央溝前動(dòng)脈中央溝后動(dòng)脈角回動(dòng)脈顳后動(dòng)脈供應(yīng)(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)后循環(huán)缺血教學(xué)查房

供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉

&顳葉內(nèi)側(cè))\丘腦\內(nèi)囊后肢后1/3\全部腦干&小腦椎動(dòng)脈(鎖骨下動(dòng)脈根部發(fā)出)C6~C1橫突孔入顱,

腦橋下緣合成基底動(dòng)脈圖8-4

腦基底部動(dòng)脈腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))后循環(huán)缺血教學(xué)查房

脊髓后動(dòng)脈脊髓前動(dòng)脈延髓動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈

椎動(dòng)脈分支

基底動(dòng)脈分支

小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)后循環(huán)缺血教學(xué)查房

大腦后動(dòng)脈分支深穿支丘腦穿通動(dòng)脈丘腦膝狀體動(dòng)脈中腦支后脈絡(luò)膜動(dòng)脈

大腦后動(dòng)脈是基底動(dòng)脈終支皮質(zhì)支顳下動(dòng)脈距狀動(dòng)脈頂枕動(dòng)脈(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)后循環(huán)缺血教學(xué)查房腦血液供應(yīng)

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)圖8-1

腦部各動(dòng)脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位)后循環(huán)缺血教學(xué)查房腦血液供應(yīng)2.豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈--椎-基底動(dòng)脈:腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))

頸內(nèi)--頸外動(dòng)脈分支間:(頸內(nèi)A)眼動(dòng)脈--(頸外A)顳淺動(dòng)脈

(頸外A)腦膜中動(dòng)脈--(大腦前\中\(zhòng)后A)軟腦膜動(dòng)脈椎動(dòng)脈\鎖骨下動(dòng)脈--頸外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈分支間吻合深穿支吻合較少,代償作用較差

腦血液供應(yīng)的特點(diǎn)1.中膜\外膜較相同管徑的顱外動(dòng)脈壁薄后循環(huán)缺血教學(xué)查房腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）后循環(huán)缺血教學(xué)查房腦循環(huán)及病理生理成人腦重約1500g，占體重2~3%血流量750~1000ml/min，占心輸出量的20%耗氧量占全身的20%~30%耗糖量占全身的25%幾乎無(wú)氧和葡萄糖儲(chǔ)備缺氧2min→腦活動(dòng)停止缺氧5min→不可逆損傷血供減少至臨界水平以下，腦細(xì)胞功能只能維持?jǐn)?shù)分鐘后循環(huán)缺血教學(xué)查房病因血管壁病變：動(dòng)脈硬化/動(dòng)脈炎/動(dòng)脈瘤/先天性血管病/血管損傷等。心臟病/血液動(dòng)力學(xué)改變：高血壓/低血壓/血壓急驟波動(dòng)/心臟疾患致心功能障礙(如心衰/房顫/傳導(dǎo)阻滯)等。血液成分/血液流變學(xué)改變1)粘度增高：高血脂/高血糖/高蛋白血癥/脫水/RBC增多癥/白血病等。2)凝血異常：Plt減少性紫癜/血友病/DIC/抗凝劑/高凝狀態(tài)(妊娠/

產(chǎn)后/手術(shù)后/口服避孕藥/惡性腫瘤)等。其他血管外因素：腦血管受壓/外傷/痙攣等。顱外形成的各種栓子：脂肪/空氣/癌細(xì)胞/寄生蟲(chóng)栓子。病因不明。后循環(huán)缺血教學(xué)查房腦血管病危險(xiǎn)因素年齡性別高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史高脂血癥肥胖吸煙和酗酒其他：卒中家族史/飲食/口服避孕藥/種族/氣候/少運(yùn)動(dòng)等。后循環(huán)缺血教學(xué)查房頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄小動(dòng)脈病變房顫心瓣膜病變心室血栓心源性栓子主動(dòng)脈弓栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈硬化缺血性腦卒中發(fā)生機(jī)制后循環(huán)缺血教學(xué)查房治療腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類(lèi)型、發(fā)病時(shí)間來(lái)選擇針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個(gè)月)，恢復(fù)期(2—6個(gè)月)和后遺癥期(6個(gè)月以后)。重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。

后循環(huán)缺血教學(xué)查房缺血性腦卒中（OCSP）臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：1、完全前循環(huán)梗死(TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈(McA)綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等)；同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位(面、上肢與下肢)較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺(jué)障礙。多為McA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACT局限。提示是McA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或AcA及分支閉塞引起的中、小梗死。后循環(huán)缺血教學(xué)查房3、后循環(huán)梗死(PoCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動(dòng)脈綜合征。為椎－基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。4、腔隙性梗死(LAcI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺(jué)性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙－構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。

后循環(huán)缺血教學(xué)查房卒中的預(yù)后1SaccoRL.Neurology.1997;49(Suppl4):S39–S44.2ViitanenMetal.EurNeurol.1988;28:227–231.%患者比例死亡115–25再次中風(fēng)15–14心梗271年5年40–8025–4019后循環(huán)缺血教學(xué)查房是急癥!!后循環(huán)缺血教學(xué)查房護(hù)理診斷1.腦灌注量改變：與腦梗死導(dǎo)致組織缺血缺氧有關(guān)2.意外受傷的可能：與頭暈有關(guān)3.自理能力的下降：與頭暈臥床有關(guān)后循環(huán)缺血教學(xué)查房護(hù)理診斷3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)4.知識(shí)缺乏：缺乏腦梗相關(guān)知識(shí)5.潛在并發(fā)癥：壓瘡，深靜脈血栓后循環(huán)缺血教學(xué)查房護(hù)理措施

1.腦灌注量改變：與腦梗死導(dǎo)致組織缺血缺氧有關(guān)急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)避免情緒波動(dòng)安排在安靜，光線柔和的病房，減少探視抬高床頭15-30°，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫密切觀察患者意識(shí)，瞳孔。生命體征的變化監(jiān)測(cè)生命體征后循環(huán)缺血教學(xué)查房護(hù)理措施意外受傷的可能：與頭暈有關(guān)1.向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院，病房，病室及周?chē)h(huán)境2.將病人的常用物品置于易拿取的地方3.保持病室周?chē)h(huán)境光線充足，寬敞，無(wú)障礙物4.協(xié)助病人改變體位，洗漱，飲食和排泄5.囑其緩慢改變姿勢(shì)，避免突然改變體位后循環(huán)缺血教學(xué)查房1.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。3.協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次。4.提供病人適合就餐的體位。5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。6.及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。7.鼓勵(lì)病人逐步完成各項(xiàng)自理活動(dòng)。護(hù)理措施自理能力的下降：與頭暈臥床有關(guān)后循環(huán)缺血教學(xué)查房與病人溝通，進(jìn)行語(yǔ)言非語(yǔ)言的情感交流鼓勵(lì)病人說(shuō)出其焦慮認(rèn)真聽(tīng)取病人的主訴，向病人提供有關(guān)本病的治療知識(shí)關(guān)心體貼病人，耐心回答病人提出的問(wèn)題，分散其注意力減輕焦慮護(hù)理措施焦慮：與擔(dān)心疾病愈合有關(guān)后循環(huán)缺血教學(xué)查房1.通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮給予解釋或指定2.運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言向病人介紹病程及治療。3.定時(shí)發(fā)放健康教育處方，提供適合病人所需的學(xué)習(xí)材料。4.鼓勵(lì)病人提出問(wèn)題，耐心給予解答。護(hù)理評(píng)價(jià)知識(shí)缺乏：缺乏腦梗相關(guān)知識(shí)后循環(huán)缺血教學(xué)查房1.給予低脂、富含維生素的飲食,多飲水,保持大便通暢,必要時(shí)給予緩瀉劑。2.活動(dòng)臥床患者至少每2h翻身一次,鼓勵(lì)并督促其在床上主動(dòng)伸屈健側(cè)下肢,做屈趾、屈背、內(nèi)外翻以及足踝的翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),被動(dòng)按摩患側(cè)下肢比目魚(yú)肌和腓腸肌。3.穿刺部位的選擇靜脈輸液或采血時(shí),應(yīng)避免在下肢靜脈穿刺。4.藥物預(yù)防用肝素、阿司匹林等抗凝藥降低血液黏滯性、預(yù)防血栓形成。5.嚴(yán)密觀察DVT的癥狀護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓后循環(huán)缺血教學(xué)查房護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：壓瘡1.定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位，落實(shí)翻身拍背q2h。2.床單位保持柔軟、平整、干燥、清潔無(wú)渣；3.指導(dǎo)病人床上活動(dòng)技巧、制定床上活動(dòng)計(jì)劃；4.增加營(yíng)養(yǎng)攝入;5.必要時(shí)用氣墊床，安普貼保護(hù)后循環(huán)缺血教學(xué)查房后循環(huán)缺血的定義后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作（TIA）和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循