缺血性腦血管病

血壓管理探討東瀟博北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院外三科（腦三科）2016年08月03日精選課件概述精選課件相關(guān)研究國(guó)際指南多推薦缺血性腦卒中或TIA患者的降壓目標(biāo)為<140／90mmHg(1mmHg=0．133kPa)KernanWN，Guidelinesforthepreventionofstrokeinpatientswithstrokeandtransientischemicattack：aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation

AmericanStrokeAssociation[J]．Stroke,2004,45(7):2160-2236．PergolaPE．Achievedbloodpressuresinthesecondarypreventionofsmallsubcorticalstrokes(SPS3)study：challengesandlessonslearned[J]．AmJHypertens，2014，27(8)：1052-1060．精選課件相關(guān)研究對(duì)于不同病因的缺血性腦卒中或TIA患者，降壓的目標(biāo)值確定尚缺乏依據(jù)。皮質(zhì)下小的腦卒中：對(duì)可能為小血管病病因的皮質(zhì)下小梗死，控制收縮壓<130mmHg可能更為適宜。JamesPA，etal．2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadults：reportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommittee(JNC8)[J]．JAMA，2014，311(5)：507-520．精選課件相關(guān)研究皮質(zhì)下小腦卒中的二級(jí)預(yù)防(SecondaryPreventionofSmallSubcorticalStrokes，SPS3)研究：引入組了3020例腔隙性梗死患者，隨機(jī)(非盲法)分為目標(biāo)收縮壓<130mmHg與130-149mmHg兩組，盡管兩組間的腦卒中年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但收縮壓<130mmHg組患者的腦出血比例大幅減少，且兩組間嚴(yán)重低血壓的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。安全性相似，提示對(duì)可能為小血管病病因的皮質(zhì)下小梗死，控制收縮壓<130mmHg可能更為適宜。精選課件相關(guān)研究癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的缺血性腦卒中或TIA患者：由顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄造成的低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌募毙匀毖阅X卒中或TIA，早期降壓可能會(huì)加重腦灌注不足并引發(fā)腦卒中加重或腦卒中再發(fā)，但缺乏相關(guān)的臨床研究證據(jù)。FomterA，Pathophysiologicalconceptsofstrokeinhemodynamicriskzones-dohypoperfusionandembolisminteract[J]．NatClinPractNeurol，2008，4(4)：216-225．精選課件相關(guān)研究在缺血性腦卒中急性期降壓可能是安全的，是否有部分患者可以從急性期降壓中獲益，尚需更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。中國(guó)急性缺血性腦卒中降壓研究TheChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke，CATIS.HeJ，ZhangY，XuT，eta1．Effectsofimmediatebloodpressurereductionondeathandmajordisabilityinpatientswithacuteischemicstroke：theCATISrandomizedclinicaltrialJ1．JAMA，2014，311(5)：479-489．精選課件相關(guān)研究為了降低中國(guó)原發(fā)性高血壓患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)將收縮壓控制在120-130mmHg水平，舒張壓控制在75-80mmHg水平最佳。對(duì)于年齡≥60歲的老年高血壓患者和合并糖尿病或腎病的原發(fā)性高血壓患者推薦將收縮壓控制在130-140mmHg水平。中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（CSPPT）精選課件指南推薦意見(1)既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓>90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；對(duì)于血壓<140／90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。精選課件(2)既往有高血壓病史且長(zhǎng)期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對(duì)禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。指南推薦意見精選課件(3)由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70％-99％)導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。由于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血液動(dòng)力學(xué)影響(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。指南推薦意見精選課件指南推薦意見(4)降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者3方面因素(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。精選課件臨床工作中常常遇到

急性缺血性腦卒中(AIS)血壓管理策略又如何？精選課件分析了目前急性缺血性腦卒中（AIS）血壓管理的不同觀點(diǎn)，研究現(xiàn)狀，指南推薦。精選課件歐洲尼莫地平試驗(yàn)（INWEST）：舒張壓下降后腦灌注壓明顯下降，腦損傷加重。Csstillo研究：AIS發(fā)病后早期使用降壓藥會(huì)促使2d后的早期神經(jīng)功能惡化，多變量分析表明發(fā)病后第1天收縮壓下降>20mmHg是最重要的影響因素。AhmedN.EffectofintravenousnimodipineonbIoodpressureandoutcomeafteracutestroke「J」.Stroke，2000，31：1250-1255.CastiIIo.BIoodpressuredecreaseduringtheacutephaseofischemicstrokeisassociatedwithbraininjuryandpoorstrokeoutcome「J」.Stroke，2004，35：520-526.AIS血壓管理策略---反對(duì)降壓治療的研究：精選課件腦卒中后繼續(xù)或停用降壓藥物協(xié)作研究（COSSACS）（一項(xiàng)隨機(jī)開放、雙盲-終點(diǎn)化設(shè)計(jì)的前瞻性臨床試驗(yàn)）：高血壓患者發(fā)生急性腦卒中后繼續(xù)使用降壓藥物不能減少2周內(nèi)的死亡或自理能力喪失，也不能降低6個(gè)月時(shí)的病死率。RobinsonTG，PotterJF，F(xiàn)ordGA，etaI.EffectsofantihypertensivetreatmentafteracutestrokeintheContinueorStopPost-StrokeAntihypertensivesCoIIaborativeStudy（COSSACS）：aprospective，randomised，open，bIindedendpointtria.LancetNeuroI，2010，（98）：765-775.AIS血壓管理策略---反對(duì)降壓治療的研究：精選課件斯堪的納維亞坎地沙坦急性腦卒中試驗(yàn)（SCAST）：血壓升高的急性腦卒中患者接受坎地沙坦降壓治療并未獲益，反而提示存在有害作用。SandsetEC.Theangiotensin-receptorbIockercandesartanfortreatmentofacutestroke（SCAST）：arandomised，pIacebo-controIIed，doubIebIindtria.Lancet，2011，37（79767）：741-750.AIS血壓管理策略---反對(duì)降壓治療的研究：精選課件AIS血壓管理策略---反對(duì)降壓治療的研究：也有學(xué)者嘗試使用升高血壓的方法治療缺血性腦卒中:但都因病例數(shù)太少而無(wú)法評(píng)價(jià)其對(duì)主要臨床事件的影響。精選課件腦卒中后早期控制高血壓和低血壓（CHHIP試驗(yàn)）：降壓治療虹最初241內(nèi)的收縮壓降低幅度顯著高于安慰劑虹，但并沒有引起早期神經(jīng)功能惡化，降壓治療虹嚴(yán)重不良事件也未見增加，血壓相差7mmHg，且發(fā)病3月時(shí)的死亡率下降2.2倍。AIS血壓管理策略---支持降壓治療的研究：精選課件AIS血壓管理策略---支持降壓治療的研究：國(guó)際腦卒中試驗(yàn)（IST）證實(shí)，基線收縮壓增高顯著者，2周內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高；與收縮壓為130mmHg者比較，收縮壓>200mmHg者腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高50%。IST對(duì)缺血性腦卒中超急性期患者24h血壓變化與腦水腫關(guān)系的研究表明，高血壓與隨后的腦水腫及死亡明確相關(guān)。精選課件國(guó)際臨床指南對(duì)AIS血壓管理的推薦：歐洲腦卒中指南及美國(guó)AHA/ASA的缺血性腦卒中早期管理指南均建議不符合溶栓的AIS患者，血壓在220/120mmHg以上時(shí)降壓。而符合溶栓者應(yīng)使血壓<185/110mmHg，在給予靜脈rt-PA之后至少最初24h內(nèi)血壓<180/105mmHg。精選課件國(guó)際臨床指南對(duì)AIS血壓管理的推薦：指南同時(shí)強(qiáng)調(diào)需要亞急診抗高血壓治療的情況包括：急性心肌梗死嚴(yán)重左心功能不全主動(dòng)脈夾層瘤急性腎功能衰竭急性腦水腫和高血壓腦病。精選課件中國(guó)臨床指南對(duì)AIS血壓管理的推薦：精選課件(1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。

應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。

血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。推薦意見：精選課件(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg／90mmHg，無(wú)禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。(4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。可靜脈輸注0．9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。推薦意見：精選課件總結(jié)

目前對(duì)于AIS血壓管理主張遵循個(gè)體化、慎重及適度的原則。在保證全腦的正常灌注前提下，對(duì)于血壓的調(diào)控應(yīng)該根據(jù)年齡、腦血管的危險(xiǎn)因素、腦水腫的情況、發(fā)病前的血壓水平、是否存在顱內(nèi)外血管的狹窄及其程度等全面考慮。精選課件總結(jié)在急性缺血性腦卒中發(fā)病最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，為了挽救缺血半暗帶，提高缺血腦組織的灌注，維持較高的血壓很重要，根據(jù)我國(guó)指南建議：血壓>200/110mmHg時(shí)才需要降低血壓。若持續(xù)存在的高血壓，一般血壓控制在收縮壓<185mmHg或舒張壓<110mmHg是安全的。精選課件總結(jié)有明確的動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)且存在嚴(yán)重的腦供血?jiǎng)用}狹窄者，如果腦卒中是因血流低灌注所造成，一般不予降壓。精選課件總結(jié)如果腦卒中非血流低灌注所致，可試驗(yàn)性應(yīng)用CCB/ACEI/ARB降壓，目標(biāo)血壓：（1）一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%：收縮壓130-150mmHg；（2）重度頸動(dòng)脈狹窄或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%：收縮壓150-170mmHg；（3）腦血管次全閉塞：收縮壓<180mmHg。而我國(guó)缺血性腦卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患病率約為33%-50%，目前缺乏伴顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄缺血性腦卒中患者急性期降壓治療的研究，期待更多的臨床試驗(yàn)