損傷控制：

論重癥急性壞死性胰腺炎治療觀念的轉(zhuǎn)變DamageControl:Theconceptualchangesinthetreatmentofac.necrotizingpancreatitis

重癥急性胰腺炎微創(chuàng)外科治療的意義何時(shí)？如何？與國際的新觀念“接軌”ANP外科治療MGH經(jīng)驗(yàn)MGH1990-2005年15年167例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)時(shí)機(jī)平均為病后52.4天(中位數(shù)33天)。72％為壞死組織感染。死亡率11.4％，30％術(shù)后需經(jīng)皮置管；30％需再次手術(shù)。28％術(shù)前需置管引流過渡。手術(shù)方法：経腹經(jīng)橫結(jié)腸系膜清創(chuàng)、填塞、負(fù)壓吸引。術(shù)后胰漏41％；腸瘺15％；內(nèi)、外分泌缺乏16％和20％。RodriguezJR,etal.AnnSurg,2008;247:294ANP傳統(tǒng)手術(shù)類型1.開放填塞；2.有計(jì)劃的分期清創(chuàng)。3.封閉式腹膜后腔持續(xù)灌洗。4.封閉式填塞。其他的在這4種手術(shù)方式上的改變。經(jīng)皮置管引流(PCD)首次CT下置管治療ANP，34例，壞死30％(10)；30-50％(10);>50％(14)；18MOF。結(jié)果：16(47％)只置管治愈；9例感染控制后手術(shù)；8例失敗而手術(shù)。病死率12％，死于MOF。FreenyFY,etal.AJR,1998;170:969-975.ANP経皮穿刺引流(PCD)

作為第一線治療系統(tǒng)回顧約20％的AP發(fā)生胰腺或胰周壞死并有胰周積液，約30％的AP合并感染，而手術(shù)壞死組織切除一直是首選，病死率11-30％。分析1992-2008年11系列報(bào)道384例ANP胰周積液(70.6%％有菌)以穿刺引流作為首次治療。55.7％不需再次外科手術(shù)；總病死率17.4％。引流管放置16-98d，距手術(shù)18-109d，管徑平均14F。15合并胰瘺。前景：多學(xué)科協(xié)作個(gè)體化治療。AmanoH,etal.JHepatobiliaryPancreatSci,2010;17:53-59.權(quán)威論點(diǎn)美GI學(xué)會(huì)2007：“AP胰周無菌積液不需處理除非壓迫周圍臟器梗阻”美GI學(xué)院2006：“多數(shù)胰周積液保持無菌并在病愈時(shí)消失”國際共識2004：“常規(guī)手術(shù)處理胰周積液并不需要或會(huì)增姑感染”Besselink,2010:胰周無菌積液保守處理。BesselinkMGH,etal.SurgEndosc,2010?MinimalAccessRetroperitoneal

PancreaticNecrosectomy

ImprovementinMorbidityandMortalityWithaLessInvasiveApproach

Ofthe137patients

75(55%)hadcomplicationsintheMARPNgroupand42of52(81%)intheopengroup(P0.001).Therewere26(19%)deathsintheMARPNgroupand20(38%)followingopenprocedure(P0.009).

Age(P0.0001),preoperativemultiorganfailure(P0.0001),andsurgicalprocedure(MARPN,P0.016)wereindependentpredictorsofmortality.Conclusion:Thisstudyhasshownsignificantbenefitsforaminimalaccessapproachincludingfewercomplicationsanddeathscomparedwithopennecrosectomy.(AnnSurg2010;251:787–793)1.Pancreaticnecrosectomyproceduresperformedandconversionrateovera10-yearperiodinoneinstitution..研究的理念A(yù)P治療基本是保守，一旦感染，病死率急升。FNA(+)或疑有感染是介入指征，但手術(shù)不能在2周內(nèi)施行，應(yīng)在30d之后，除非緊急狀況。開腹壞死組織清除死亡率高(15-27％)，微創(chuàng)手術(shù)死亡率較低，但報(bào)道病例少。経皮穿刺引流(PCD)在30-100％病人免除開腹手術(shù)。引流目的是針對高壓下的感染性液體(infectedfluidunderpressure)，清除壞死組織并非必須?？蛇_(dá)到推遲手術(shù)或免除手術(shù)。PANTER試驗(yàn)研究流程ANP并發(fā)或懷疑感染

逐步介入或開放壞死織織切除

多中心隨機(jī)控制性研究AP約5％發(fā)生感染，88例多中心経證明感染或疑有感染，分A組微創(chuàng)和B組手術(shù)，研究終點(diǎn)為嚴(yán)重并發(fā)癥(M0SF、穿孔、胰瘺、出血)或死亡。結(jié)果：B組69％(31/45)達(dá)終點(diǎn)；A組40％(17/43)，p=0.006；A組中35％只用PCD；新發(fā)生MOF，A組12％，B組40％，p=0.002；死亡率相當(dāng)(19％：16％)，A組較少后期糖尿病。VanSantvoortHC,etal.NEnglJMed,2010;362:16腹腔內(nèi)高壓

Intra-abdominalHypertension,IAH腹部大手術(shù)、腹部創(chuàng)傷、感染、休克復(fù)蘇、大量輸液、急性胰腺炎、燒傷、腹膜后血腫。。。等多種情況下引起腹內(nèi)壓升高伴隨多種病理生理改變近年來引起重視，2004年召開專門國際會(huì)議。損傷控制與損傷控制外科DamageControlSurgery“三置管”

治療SNAP急性腹內(nèi)高壓1.腹膜腔引流2.腹膜后穿刺置管3.小腸置管減壓開腹減壓可能有嚴(yán)重并發(fā)癥，需要慎重個(gè)體化。介入治療的問題

壞死組織的兩重性微創(chuàng)并不是摒除手術(shù)，而是要更短的時(shí)間、更小的痛苦、更少的消耗、更好的治愈疾病。切除壞死組織是一個(gè)“偽命題”，但不是要保存壞死組織；殘留壞死組織必導(dǎo)致持續(xù)的炎癥反應(yīng)和過度瘢痕組織形成，治療的另一個(gè)難題。手術(shù)宜“該出手時(shí)就出手”。壞死性胰腺炎2010

峻險(xiǎn)依舊美國1年AP240000例，6倍于胰癌，15-20％屬重癥，其中>20％死亡。英國經(jīng)驗(yàn)：Babu7.5年的經(jīng)驗(yàn)，28例全部開放壞死組織切除，死亡率22％，82％手術(shù)前曾放引流，