醫(yī)院評審醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)系列

追蹤檢查方法在醫(yī)院評審現(xiàn)場評價中的重要意義

1精選課件本次培訓(xùn)班的目的一、培訓(xùn)云南省民營醫(yī)院、公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理人才！二、初步提高掌握醫(yī)療質(zhì)量管理工具來實施管理醫(yī)院的能力！三、為下一步公立醫(yī)院評審追蹤檢查（復(fù)審）、民營醫(yī)院醫(yī)院評審、重點?？平ㄔO(shè)項目、社會評價打下基礎(chǔ)！2精選課件介紹醫(yī)院協(xié)會一、云南省醫(yī)院協(xié)會的組成本會是由依法獲得合法身份的各級各類醫(yī)療機構(gòu)自愿組成的全省性、行業(yè)性、非營利性的群眾性團體。3精選課件

三、協(xié)會的職責(zé)任務(wù)10項目

本會章程的第二章第七條明確了本會的業(yè)務(wù)范圍共有十五項,其中核心職責(zé)任務(wù)如下:1、協(xié)助政府行政部門加強行業(yè)自律性管理。2、受衛(wèi)生行政部門委托，開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等行業(yè)監(jiān)督管理工作。3、受衛(wèi)生行政部門委托，開展醫(yī)療機構(gòu)評價評審；協(xié)助制訂行業(yè)管理規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。4、開展行業(yè)管理及相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域的繼續(xù)教育、人員培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)，提高醫(yī)院管理人員的專業(yè)水平。4精選課件5、受衛(wèi)生行政部門委托，協(xié)助建立健全醫(yī)院管理人員的考核體系，進行醫(yī)院管理人員從業(yè)資格培訓(xùn)及認(rèn)證。6、評選、表彰和獎勵優(yōu)秀醫(yī)院管理干部、優(yōu)秀管理科研成果、優(yōu)秀管理學(xué)術(shù)著作及論文。7、受有關(guān)部門委托對醫(yī)院建筑及常用儀器設(shè)備等進行管理規(guī)范化建設(shè)和質(zhì)量分析與評價。8、編輯出版醫(yī)院科學(xué)管理方面的學(xué)術(shù)期刊、書籍及信息資料、音像制品。9、加強與國內(nèi)外、境內(nèi)外醫(yī)院管理學(xué)術(shù)團體的聯(lián)系和交往，開展友好合作與交流。10、根據(jù)國家有關(guān)政策，興辦經(jīng)濟、技術(shù)實體。5精選課件省醫(yī)院協(xié)會會長杜克琳6精選課件1部5室的工作職責(zé)、管理要求或制度（1）辦公室：主要負責(zé)綜合管理和財務(wù)管理等工作。（2）?？平ㄔO(shè)和專委會管理部：主要負責(zé)臨床重點專科建設(shè)和專委會管理等相關(guān)工作，目前有64個專委會。（3）醫(yī)院評審部：主要負責(zé)醫(yī)院評審和民營醫(yī)院資金評審等相關(guān)工作。（4）宣傳和會刊編輯部：主要負責(zé)協(xié)會宣傳、會刊和網(wǎng)站等工作。（5）自律維權(quán)部：主要負責(zé)醫(yī)院協(xié)會的法律法規(guī)事務(wù)和自律維權(quán)等工作。（6）實體管理部：主要負責(zé)云南醫(yī)康職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校等實體的管理工作。7精選課件《關(guān)于向社會組織轉(zhuǎn)移事物管理事項的通知》云衛(wèi)科教發(fā)（2014）19號由省衛(wèi)生廳醫(yī)政處和醫(yī)管處向省醫(yī)院協(xié)會轉(zhuǎn)移的事務(wù)管理有9項目：1、國家級和省級臨床重點?？平ㄔO(shè)項目評審管理工作2、民營醫(yī)院發(fā)展專項資金評審管理工作3、協(xié)助完成等級醫(yī)院評審工作4、開展等級醫(yī)院評審社會滿意度評價工作5、開展等級醫(yī)院評審信息統(tǒng)計評價工作6、協(xié)助開展相關(guān)專業(yè)的專項檢查7、協(xié)助完成公立醫(yī)院院長管理培訓(xùn)8、協(xié)助開展全省醫(yī)院管理的各類相關(guān)培訓(xùn)9、醫(yī)療機構(gòu)護士崗前培訓(xùn)質(zhì)量管理工作8精選課件四、專科建設(shè)和專委會管理部職責(zé)與要求13個內(nèi)容1.按照省衛(wèi)生計生委和省財政廳的委托，負責(zé)全省省級臨床重點?？平ㄔO(shè)項目的評審、監(jiān)督指導(dǎo)和評估驗收工作。2.對全省二級以上醫(yī)院開展省級臨床重點?？平ㄔO(shè)項目培訓(xùn)。3.負責(zé)本會分支機構(gòu)的管理，包括分支機構(gòu)的申報、評審、籌建指導(dǎo)、換屆改選審核、工作計劃/總結(jié)/方案的上報和指導(dǎo)、工作實施情況的督導(dǎo)和考核評比，以及本會召開的專委會會議等各項工作，4.負責(zé)組織各分支機構(gòu)開展臨床重點?？平ㄔO(shè)等工作的培訓(xùn)、督導(dǎo)檢查、調(diào)研和驗收評估等。5.建立健全全省臨床重點專科建設(shè)項目和各分支機構(gòu)的電子檔案建檔工作，逐步開發(fā)實用軟件，對臨床重點?？坪头种C構(gòu)進行電子化、信息化、互聯(lián)互通的管理。9精選課件四、專科建設(shè)和專委會管理部職責(zé)與要求13個內(nèi)容6.促進我省臨床重點?？坪头种C構(gòu)與國內(nèi)外同行的合作與交流，包括醫(yī)院管理課題研究、學(xué)術(shù)動態(tài)和信息資料交流等。7.建立健全分支機構(gòu)管理的規(guī)章制度和考評標(biāo)準(zhǔn)8.按照省衛(wèi)生計生委和省財政廳的委托，負責(zé)云南省民營醫(yī)院專項資金項目的培訓(xùn)、評審和監(jiān)督指導(dǎo)等管理工作9.負責(zé)民營醫(yī)院醫(yī)療管理人員培訓(xùn)項目的實施與管理10.負責(zé)云南省百姓放心醫(yī)院項目的管理11.負責(zé)組織完成省衛(wèi)生計生委下達的各類醫(yī)療管理規(guī)范、行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的草擬工作12.負責(zé)收集整理分支機構(gòu)和醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO(shè)、民營醫(yī)院專項資金項目等工作情況的總結(jié)、活動紀(jì)實等圖、文、影像資料，建立工作痕跡檔案，并為《云南醫(yī)院》會刊提供稿件。13.完成省衛(wèi)生計生委等政府部門和本會交辦的其他工作。10精選課件

云南省醫(yī)院協(xié)會

地址：云南省昆明市安寧市太平鎮(zhèn)昆華苑B11幢2單元101

郵編：650301

電話68613558（辦公室）、68613669（?？平ㄔO(shè)和專委會管理部）

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以上字母均為小寫11精選課件講課目的一、掌握追蹤檢查方法學(xué):

二、掌握追蹤法的目標(biāo)三、掌握現(xiàn)場追蹤檢查的思路——“六字”口訣四、掌握進行初步現(xiàn)場評價追蹤檢查

——路徑思路是醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理人員必須掌握的質(zhì)量工具！??！12精選課件1313

醫(yī)院周期性評審——四個方面的內(nèi)容

衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》第二十四條的內(nèi)容：四個方面的內(nèi)容醫(yī)院周期性評審包括對一、醫(yī)院的書面評價5分二、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價15分三、現(xiàn)場評價70分醫(yī)院要每分必爭！四、社會評價10分等方面的綜合評審。1313精選課件

追蹤檢查方法學(xué):

一、是醫(yī)院評審中運用追蹤檢查的方法，是目前國際上新展現(xiàn)的一種先進醫(yī)院評審方法，是一種非常實用醫(yī)療質(zhì)量工具。二、美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會JCAHO從2004年開始研究“追蹤檢查法”的基礎(chǔ)上，在2006年用于美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會國際部JCI的醫(yī)院評審實踐活動，獲得較好的效果，14精選課件追蹤方法學(xué)定義

追蹤方法學(xué)通過對病人就診過程的系統(tǒng)觀察與了解，擬或直接考察醫(yī)療機構(gòu)的基本設(shè)施、管理體系、服務(wù)系統(tǒng)、以評價醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場評估技術(shù)方法。。15精選課件是醫(yī)院評審中通過追蹤檢查的方法，發(fā)現(xiàn)尋找在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理系統(tǒng)中的裂縫或破裂處，促進醫(yī)院在質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進活動16精選課件一、改進病人照料的安全和質(zhì)量,改進病人流程

二、鼓勵團隊建設(shè),產(chǎn)生系統(tǒng)思想,產(chǎn)生彼此的比較好的理解角色

三、對病人減少危險,增加病人的安全,促進系統(tǒng)進步追蹤檢查的收獲（目的）17精選課件步驟（掌握）

是一種關(guān)于過程管理的方法學(xué)，基本步驟包括三方面：一、訪談：評估者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展，以及如何進行系統(tǒng)性的風(fēng)險管理。二、實地訪查：

以個人或系統(tǒng)追蹤方式，實地訪查就診者、一線工作人員及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，計劃落實程度。18精選課件

三、會議討論：訪查中，評估者以會議形式討論和交換追蹤情況，以確定需要進一步追蹤.與核實的部分。四、方法學(xué)：是一種檢查過程質(zhì)量管理的方法學(xué)。通過對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進行跟蹤檢查，以全面評估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序。

19精選課件20

追蹤檢查方法學(xué)的分類

一“個案追蹤”是對病人的追蹤者–跟隨病人?！皞€案追蹤”體現(xiàn)醫(yī)院以病人為中心的理念二“系統(tǒng)追蹤”是系統(tǒng)追蹤者–跟隨系統(tǒng)。

“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)管理的執(zhí)行力2020精選課件個案追蹤精選課件急診病人追蹤○○○○○○○○○○○○依法執(zhí)業(yè)追蹤○○○○○○○○○○○○病歷質(zhì)量追蹤○○○○○○○○○○○○營養(yǎng)追蹤○○○○○○○○○○○○高壓氧艙追蹤○○○○○○○○○○○○等等○○○○○○○○○○○○個案追蹤22精選課件

系統(tǒng)追蹤精選課件

系統(tǒng)追蹤精選課件應(yīng)急管理追蹤○○○○○○○○○○○○投訴管理追蹤○○○○○○○○○○○○不良事件追蹤○○○○○○○○○○○○氺電氣追蹤○○○○○○○○○○○○消防安全追蹤○○○○○○○○○○○○急救設(shè)備追蹤○○○○○○○○○○○○

系統(tǒng)追蹤25精選課件個案追蹤系統(tǒng)追蹤精選課件272727精選課件28住院患者個案追蹤的評價基本路徑及可涉及標(biāo)準(zhǔn)的范圍機設(shè)備、設(shè)施、環(huán)境安全病歷記錄與患者知情同意臨床實驗室檢查（病理學(xué)檢查）醫(yī)學(xué)影像檢查：放射、CT、MRI

急診門診手術(shù)ICU病房出院門診

人員資格、能力、授權(quán)、繼教的到位程度規(guī)章、制度、程序、臨床指南、操作常規(guī)、臨床路徑的執(zhí)行力手術(shù)、介入、藥物、血液、放療、血透等管理與應(yīng)用感染控制的執(zhí)行力信息收集、記錄、傳遞、使用28病人28精選課件三、追蹤的形式：人動、腦動、心動、手動、耳聽29精選課件追蹤檢查方法的時間追蹤方法的過程大約占現(xiàn)場評價的60-70%左右檢查條款內(nèi)容的書面材料過程大約40-30%30精選課件追蹤檢查方法學(xué)追蹤管理目標(biāo)

（掌握）衡量標(biāo)準(zhǔn)《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則2011版》

1、追蹤第一層：問題、現(xiàn)象、缺陷等等行為！

2、追蹤第二層：各種員工培訓(xùn)

3、追蹤第三層：

1、質(zhì)量安全管理制度全覆蓋：

2、執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度：

3、a、質(zhì)量安全管理委員會、b、職能部門、

c、科室質(zhì)量安全小組工作

4、追蹤第四層：醫(yī)院層面31精選課件32追蹤方法---訪查對象（8個）1、藥物不良反應(yīng)的患者案例（★）2、多重耐藥菌醫(yī)院感染有關(guān)患者的案例；（★）3、“麻、精”藥品使用的患者案例（★）4、輸血或有不良反應(yīng)的患者案例（★）5、當(dāng)日手術(shù)或檢查的患者；（★）6、當(dāng)日或隔日出院的患者；（★）7、專科的患者；8、急診病人等。（★）3232精選課件33

追蹤方法---追蹤環(huán)節(jié)（五個）

一、患者診療路徑；（★）二、醫(yī)院間、跨部門、跨科室間的交接；三、重點部門的環(huán)節(jié)（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）四、關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。的診療服務(wù)；五、薄弱環(huán)節(jié)、存在問題……3333精選課件追蹤方法---追蹤重點部門（五個）

追蹤醫(yī)院重點部門：1.急診室、2.手術(shù)室、3.血液透析室、4.內(nèi)窺鏡室、5.重癥病房、6.產(chǎn)房、7.新生兒病房等的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施34精選課件追蹤的切入口

——從10個重點患者切入【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對重點患者（10），如1產(chǎn)婦、2新生兒、3手術(shù)、4ICU、5急診、6無名、7兒童、8意識不清、9語言交流障礙、10鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。3535精選課件36

追蹤方法---追蹤地點（四個）

一、醫(yī)院接診患者的第一站-門診部、急診科、門診部；二、入院患者的科室--住院部、藥房、病房；三、患者所在地--病房、手術(shù)室、醫(yī)技科室檢驗科、放射科、輸血科、導(dǎo)管室等等；四、任何患者接受過服務(wù)的地方—臨床、醫(yī)技科室檢驗科、CT科室、保障服務(wù)科室；等等！！3636精選課件37追蹤方法---追蹤具體切入點（八）一、檢查病歷（★）二、會診單、（★）三、檢驗單、（★）四、輸血單申請單（★）五、影像報告單、病理報告六、診療過程：評估、診療、護理、給藥、院感預(yù)防、設(shè)備維護、人員資質(zhì)、工作人員的安全職責(zé)……七、醫(yī)務(wù)人員、工作人員訪談；八、患者與家屬訪談。等等?。?！3737精選課件38

追蹤方法---單病種（7個特定病種）單病種（特定病種）（★）質(zhì)量指標(biāo)方面是以1“急性心肌梗死、2心力衰竭、3肺炎、4腦梗死、5髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、6冠狀動脈旁路移植術(shù)、7圍術(shù)期預(yù)防感染”七項單病種（特定病種）。38精選課件3939追蹤方法—追蹤重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

（8個）非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)病率重癥患者死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率人工氣道脫出例數(shù)393939精選課件4040追蹤醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

（三管一部位）呼吸機相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率血管導(dǎo)管所致血流感染率不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率包括：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染404040精選課件

現(xiàn)場評價追蹤切入點—急診服務(wù)流程

6個急診重點病種急診服務(wù)流程1、急診創(chuàng)傷2、急性心肌梗塞3、急性心力衰竭4、急性腦卒中5、急性顱腦損傷6、急性呼吸衰竭41精選課件追蹤的切入點——醫(yī)院十大監(jiān)測指標(biāo)【C】

1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2.有指定的部門負責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。【B】符合“C”，并1.應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細則第七章以及下列有關(guān)項目的數(shù)據(jù)：（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；（4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護理缺陷與糾紛；（10）患者滿意度等。2.職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。424242精選課件43

追蹤的切入口

—追蹤醫(yī)院安全路徑

11個采樣點

1.門診病區(qū)巡視2.天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風(fēng)口3.電梯（安全表示）4.時鐘（準(zhǔn)確？）、呼叫面板5.垃圾桶6.防火通道門（24小時燈）所有門（閉門器）7.消防設(shè)施、緊急按鈕安全出口標(biāo)識8.配電箱9.打掃衛(wèi)生車（拖把、抹布、消毒液）10.禁煙標(biāo)志11.平車和輪椅位置、氧氣設(shè)備4343精選課件44追蹤方法—追蹤感染控制系統(tǒng)（10個）

1、正確的洗手時機及操作

2、員工的執(zhí)行情況

3、醫(yī)院對手衛(wèi)生的監(jiān)控和管理情況

4、隔離患者的標(biāo)識與處理

5、隔離患者與生活垃圾的分類與處置

6、醫(yī)療垃圾與生活垃圾的分類與處置

7、銳器盒的使用及處置

8、發(fā)生針刺傷的上報

9、醫(yī)院對針刺傷的監(jiān)控和處理

10、重點單元的感控管理：手術(shù)室、供應(yīng)室、燒傷科、血液科、血透室、內(nèi)鏡室4444精選課件4545精選課件4646精選課件現(xiàn)場評價評審路徑設(shè)計的“六要素”

——“六字”口訣醫(yī)務(wù)管理人員現(xiàn)場追蹤到醫(yī)院每一處都必須掌握的內(nèi)容?。?/p>

人、機、料、法、環(huán)、測

47精選課件現(xiàn)場追蹤檢查的思路——“六字”口訣一、人（10）（一）醫(yī)務(wù)人員（訪談)——操作者、服務(wù)者、家屬等；1.資質(zhì)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、上崗證2.授權(quán)：手術(shù)分級授權(quán)資料、抗菌素藥物的授權(quán)等等3.人員緊急調(diào)配：排班表4.應(yīng)急搶救技能：心肺復(fù)蘇技能5.常見技術(shù)：腹部穿刺術(shù)等等6.各種培訓(xùn)：六步洗手法7.患者安全目標(biāo)的知曉率：危急值流程的知曉等等8.信息化使用的能力：醫(yī)師工作站的操作9.應(yīng)急預(yù)案掌握程度：突發(fā)公共事件的處置10.患者方面：手術(shù)知情同意的理解、服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)健康教育。等等48精選課件現(xiàn)場追蹤檢查的思路——“六字”口訣二、機（現(xiàn)場）——設(shè)施、設(shè)備、消防等(12)除顫儀、心電監(jiān)護儀、呼吸機大型設(shè)備等等：1.科室：急診醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、心血管內(nèi)科等等2.擺放位置：合理、滿足應(yīng)急需要3.查設(shè)備的完好性：24小時時時待用4.查日常維護記錄：科室和醫(yī)學(xué)裝備部的記錄本5.查校準(zhǔn)記錄：血壓計、平稱、24小時的時間的統(tǒng)一6.設(shè)備的運行標(biāo)志：7.設(shè)備管理人員：誰管理、誰負責(zé)？8.設(shè)備管理制度：查科室、醫(yī)學(xué)裝備部和醫(yī)院的制度資料9.信息系統(tǒng)管理：查心電監(jiān)護儀的編號、條形碼。10.廢舊設(shè)備及時回收的記錄：11.消防的檢查：滅火器、消火栓、探頭、火災(zāi)報警器日常巡檢12.設(shè)施、設(shè)備、消防等培訓(xùn)：培訓(xùn)記錄、知曉率、演練、操作等等。49精選課件現(xiàn)場追蹤檢查的思路——“六字”口訣三、料——耗材、藥品、血液等(8)1.標(biāo)識是否規(guī)范：植入類耗材、藥庫、藥房的藥品、血袋的標(biāo)識等等2.管理符合要求：藥品、醫(yī)用耗材的采購記錄的清單，血液來源的清單、倉庫的溫度、冰箱的溫度3.耗材、藥品、血液有問題能否追溯：不良事件能夠追溯4.應(yīng)急需要能否滿足：查及時到位時間、數(shù)量、有效期（地震、突發(fā)公共事件）5.儲備管理：儲存量、有效期、儲存量倉庫、明顯標(biāo)示、專人負責(zé)6.合理使用監(jiān)管情況：查科室、藥劑科、設(shè)備科監(jiān)管的記錄，監(jiān)審科的監(jiān)管記錄、招標(biāo)記錄、“三證”的資料。7.信息化管理程度：查藥品管理系統(tǒng)、用藥監(jiān)控管理系統(tǒng)、高值耗材監(jiān)控系統(tǒng)。8.危險品的管理：藥劑科庫房和治療室的酒精、檢驗科實驗室的化學(xué)危險品、病理科甲醛等易燃品、易爆品等等品種、數(shù)量、登記、保管等等。50精選課件現(xiàn)場追蹤檢查的思路——“六字”口訣四、法——制度、常規(guī)、指南等(12個)：1.醫(yī)院管理制度的目錄匯編：2.科室管理制度的目錄匯編3.六個重點病種急診服務(wù)流程4.急診綠色通道流程5.急診科建設(shè)與管理指南（試行）6.重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）7.各科室建立相應(yīng)的診療常規(guī)目錄匯編8.有重大手術(shù)報告審批制度和流程9.有急診手術(shù)管理制度和流程10.抗菌藥物分級管理制度11.臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺12.醫(yī)療技術(shù)分級分類管理制度目錄等等51精選課件52追蹤切入點——指南、規(guī)定、規(guī)范等涉及標(biāo)準(zhǔn)要素（7個）1、急診科：《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》2、放射科：《放射診療管理規(guī)定》3、手術(shù)室：《手術(shù)安全核對制度》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》4、麻醉科：手術(shù)臺與麻醉后復(fù)蘇室床位比<3:15、麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)6、ICU：《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員基本技能要求》《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》7、護理：《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》《常規(guī)臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》5252精選課件現(xiàn)場追蹤檢查的思路——“六字”口訣五、環(huán)——環(huán)境等，查看環(huán)境，可關(guān)注（8）：1.各類標(biāo)識：科室設(shè)置的標(biāo)識、急診科綠色通道的標(biāo)識、在影像檢查室門口有設(shè)置電離輻射警告標(biāo)識、禁煙標(biāo)識、“腕帶”標(biāo)識、高危藥品的警示標(biāo)識、實驗室有生物安全等級標(biāo)識、庇護地點的標(biāo)識，24小時服務(wù)的標(biāo)識等等。2.醫(yī)療廢物處理：呼吸科、、消化內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療廢物桶、垃圾袋3.消防設(shè)施：麻醉科、新生室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科4.通道檢查：急診通道、病區(qū)走廊、消防通道等等5.風(fēng)險防護措施：推車、輪椅車、防火門、防滑墊、衛(wèi)生間的緊急按鈴和扶手、呼叫鈴6.隱私保護措施7.展板8.公共信息顯示能力等等。53精選課件現(xiàn)場追蹤檢查的思路——“六字”口訣六、測——查閱資料、記錄、指標(biāo)、數(shù)據(jù)PDCA工具等，可關(guān)注（5個）：1.工作記錄:查科室質(zhì)量與安全管理小組的活動記錄、查職能部門督導(dǎo)檢查的活動記錄、查超30天病人分析的記錄查對平均住院天數(shù)分析的記錄2.查院科兩級PDCA工具使用的記錄3.查授權(quán)準(zhǔn)入管理4.查醫(yī)院職能部門科室的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)和數(shù)據(jù)應(yīng)用明細、分析記錄資料5.查科室、職能部門、委員會質(zhì)量改進成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料等等。54精選課件55追蹤路徑（案例）檢驗科----查有MRSA陽性的檢驗單----檢驗科是否立即上報——醫(yī)院感染控制部門或臨床科室——是否下科室督導(dǎo)提出解決問題的方法——手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒——臨床科室討論？——是否請——藥劑科——臨床藥師——調(diào)整抗生素——臨床科室、醫(yī)務(wù)科、檢驗科、藥劑科四方會談-----病人轉(zhuǎn)歸預(yù)后？——病程錄的記錄。。。。。。55精選課件疾病名稱2010年2011年2012年基準(zhǔn)值（%）出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)急性心肌梗塞427368.43404276.68482173.538.00充血性心衰300.00500.00100.005.00腦出血?。?！123118.94121119.0910165.947.00腦梗塞！?。?73133.49365123.29342154.392.00創(chuàng)傷性顱內(nèi)損傷24341.6523173.0321583.728.00消化道出血14214.291715.88800.005.00慢性阻塞性肺疾病346226.36316144.43308134.224.69細菌性肺炎（成人）2342912.391982010.102132310.805.20敗血癥(成人)3133.334125.0000—0.01累及身體多個部位的損傷600.00400.001300.000.27糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥118210.08131700.00142400.000.01結(jié)節(jié)性甲狀腺腫29800.0030900.0032300.000.01急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫19300.0020200.0019500.000.01前列腺增生11300.0012200.0011400.000.01腎功能衰竭221104.52235104.2624920.802.40高血壓?。ǔ扇耍?5610.2249000.0054200.000.01急性胰腺炎9022.229300.0010721.870.01惡性腫瘤術(shù)后化療132900.00180500.00210200.000.0