心力衰竭防治新理念賈大林幻燈第1頁/共84頁心力衰竭防治新理念第2頁/共84頁

內(nèi)容

心力衰竭的研究現(xiàn)狀心力衰竭的發(fā)病機制

心力衰竭的預防和治療第3頁/共84頁中國心力衰竭流行病學患病率0.9%，推算我國目前成年人中約400萬心衰患者隨著年齡增加，心力衰竭患病率顯著上升城市＞農(nóng)村，北方＞南方，與我國冠心病和高血壓的地區(qū)分布一致冠心病和高血壓是心力衰竭的主要病因1.中華心血管病雜志2007;35(12):1076-95.2.顧東風等.中華心血管病雜志2003;31(1):3-6.第4頁/共84頁心力衰竭預后過去40年，心衰導致的死亡增加6倍（AHA2005）2007年中國心衰診療指南指出，有臨床癥狀的患者5年生存率與惡性腫瘤相仿25%新發(fā)心力衰竭患者在1年內(nèi)死亡(ESC1999）心力衰竭反復入院治療很常見，超過50%患者半年內(nèi)即再入院治療(Krumholzetal.1997,Vinsonetal.1990,Burnsetal.1997)第5頁/共84頁2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南（中華心管病雜志，2007，35：1076－1093）2007年左室射血分數(shù)正常的心力衰竭（HFNEF）診斷專家共識，歐洲心臟學會心衰和心臟超聲組（EurHeartJ2007，28（20）：25392008年歐洲心力衰竭診斷治療指南心力衰竭診斷與治療指南第6頁/共84頁

2009年ACC/AHA心衰指南發(fā)布ACC2009年會ACCF/AHA心衰指南發(fā)布Circulation,2009,119:e319-e479第7頁/共84頁病因一、原發(fā)性心肌損害1、缺血性心肌損害2、心肌炎和心肌病3、心肌代謝障礙：DM、VitB1缺乏二、心臟負荷過重1、壓力負荷過重2、容量負荷過重返流分流第8頁/共84頁誘因感染心律失常心臟負荷加重情緒激動、精神緊張、體力過勞補液過多過快水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂藥物治療不當合并其他疾病：貧血、甲亢第9頁/共84頁收縮性心力衰竭：左室射血分數(shù)減低，左室擴大舒張性心力衰竭：LVEF>50%且LVEDVI<97ml/m2

2007年,歐洲心臟學會心衰和心臟超聲組將這類心衰改稱為左室射血分數(shù)正常的心力衰竭（heartfailurewithnormal

leftventricularejectionfraction，HFNEF）心力衰竭的分類第10頁/共84頁半數(shù)以上心衰患者的LVEF≥50%，表現(xiàn)為HFNEF，且多為老年、女性、高血壓、左室肥厚、糖尿病和肥胖患者。HFNEF與SHF相似，發(fā)病率和死亡率相當高（1年死亡率>20%），患病率在不斷攀升

目前，大部分醫(yī)師對HFNEF的認知遠不及對收縮功能不全性（射血分數(shù)降低）心衰的認知深入。在HFNEF的發(fā)病機制乃至診療過程中仍存在諸多懸而未決的問題有待探索

HFNEF的流行病學第11頁/共84頁心衰的癥狀或體征正?；蜉p度降低的左室收縮功能

LVEF>50%且LVEDVI<97ml/m2左室舒張功能異常的證據(jù)

生化指標

NT-proBNP>220pg/ml或BNP>200pg/ml有創(chuàng)血流動力學檢測

mPCW>12mmHg或LVEDP>16mmHg或左室舒張時間常數(shù)(τ)>48ms或左室心腔強直常數(shù)(b)>0.27心肌組織多普勒度(E/E’)>1515>

E/E’>8NT-proBNP>220pg/ml或BNP>200pg/ml超聲血流多普勒E/A>50yr)<0.5且(DT>50yr)>280ms或Ard-Ad)>30ms或LAVI>40ml/m2或(LVMI)>122g/m2(女)>149g/m2(男)或房顫HFNEFE/E’>8第12頁/共84頁根據(jù)結(jié)構(gòu)異常(ACC/AHA),或與功能性容量相關(guān)的癥狀(NYHA)進行心力衰竭分類ACC/AHA心力衰竭的階段NYHA功能分級心力衰竭的分級基于心肌的結(jié)構(gòu)和損害嚴重程度給予癥狀和體力活動階段A心衰的高危人群，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征Ⅰ級體力活動不受限。日常的體力活動不會導致不相符的疲勞、心悸或呼吸困難階段B無心衰的癥狀或體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，而這與進展至心力衰竭具有強相關(guān)性Ⅱ級體力活動輕微受限。靜息時舒適，但日常的體力活動可導致疲勞、心悸或呼吸困難階段C與潛在結(jié)構(gòu)性心臟病相關(guān)的癥狀性心力衰竭Ⅲ級體力活動顯著受限。靜息時舒適，但日常的體力活動可導致疲勞、心悸或呼吸困難階段D盡管已給予了最積極的藥物治療，仍存在進行性結(jié)構(gòu)性心臟病和靜息時明顯的心力衰竭癥狀Ⅳ級進行任何體力活動時都會出現(xiàn)不適，靜息時也有癥狀，即便是體力活動不進行，不適也會增加ACC：美國心臟病學會;AHA：美國心臟學會HuntSAetal.Circulation2005;112:1825–1852.紐約心臟學會的規(guī)范委員會.NomenclatureandCriteriaforDiagnosisofDiseasesoftheHeartandGreatVessels.9thed.LittleBrown&Co;1994.pp253–256.第13頁/共84頁

內(nèi)容心力衰竭的研究現(xiàn)狀

心力衰竭的發(fā)病機制

心力衰竭的預防和治療第14頁/共84頁NEnglJMed2003;348:2007-18收縮性vs舒張性急性心梗后的心室重建開始心梗心梗持續(xù)（幾小時至幾天）全面重建（幾天至幾月）在舒張性和收縮性心力衰竭中的心室重建正常的心臟心臟肥厚（舒張性心衰）心臟擴大（收縮性心衰）高血壓和心梗后的心室重構(gòu)第15頁/共84頁RAAS和交感神經(jīng)興奮性↑神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活（NE、AngⅡ、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素、TNF）

長期慢性激活

促進心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化惡性循環(huán)短期維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對心功能起一定的代償作用初始的心肌損傷心力衰竭的發(fā)生發(fā)展機制心功能失代償，導致心力衰竭發(fā)生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-1095

第16頁/共84頁濃度水平血漿去甲腎上腺素(pg/mL)NLHF血漿腎素激活(ng/mL/h)15129630NLHF精氨酸血管加壓素(pg/mL)126420NLHF心房鈉尿肽(pg/mL)300250200150100500NLHF內(nèi)皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000AdaptedfromCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.心力衰竭神經(jīng)激素激活第17頁/共84頁累計死亡率(%)月NE>900pg/ml10080604020001224364860總體P<0.0001NE≤600pg/mlNE600-900pg/mlV-HeFT研究：血漿去甲腎上腺素水平與病死率的關(guān)系第18頁/共84頁腎上腺素系統(tǒng)活化腎素血管緊張素系統(tǒng)活化直接心臟毒性心率加快收縮力增強血管收縮容量負荷過重室壁張力增加心肌細胞損傷心肌氧耗增加心肌肥厚心肌收縮功能降低心力衰竭的神經(jīng)內(nèi)分泌機制第19頁/共84頁已被以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標準治療”所取代：ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑，有時加用地高辛心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變—以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的治療傳統(tǒng)的心力衰竭常規(guī)治療：強心、利尿、擴血管HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82；中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-1095第20頁/共84頁

內(nèi)容心力衰竭的研究現(xiàn)狀心力衰竭的發(fā)病機制

心力衰竭的預防和治療第21頁/共84頁治療循證醫(yī)學（Evidencebasedmedicine)一、治療原則1、糾正血流動力學異常，緩解癥狀2、提高運動耐量、改善生活質(zhì)量3、防止心肌進一步損害4、減少反復住院、提高生存率、降低死亡率第22頁/共84頁心力衰竭的藥物治療

改善血流動力學糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常強心藥利尿劑擴血管藥轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體阻滯劑醛固酮抑制劑第23頁/共84頁心力衰竭治療藥物

延長壽命中性（改善癥狀）縮短壽命轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體阻滯劑醛固酮抑制劑洋地黃腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑利尿劑第24頁/共84頁

心力衰竭事件鏈DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.危險因素高血壓糖尿病動脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)心室擴張終末期心臟病死亡充血性心力衰竭

心臟疾病是一系列疾病沿時間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險因素為開端，中間經(jīng)過諸如心室肥厚、心肌梗死、心室重構(gòu)等獨立的危險事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進心力衰竭控制危險因素第25頁/共84頁A期B期心衰高危患者無結(jié)構(gòu)性心病病變無心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心病病變無心衰癥狀或體征例如下列患者高血壓動脈粥樣硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征應用心臟毒性藥物有心肌病家族史例如下列患者既往心肌梗死發(fā)生左室重塑，包

括左室肥厚和射血分數(shù)降低無癥狀瓣膜病JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)提出防治心衰的新理念：兩個早期雖然A/B期不是心衰患者但是設置A/B期有助于醫(yī)生早期識別心衰高危人群心衰的發(fā)生有明確的危險因素、有結(jié)構(gòu)方面的必要條件在出現(xiàn)左室功能異?；蛘咝乃グY狀之前進行干預，可以顯著減少人群的心衰發(fā)病率和死亡率早期識別高?；颊咴缙诟深A第26頁/共84頁重視A/B期人群對于我國現(xiàn)狀具有重大意義如果不進行早期干預，后果將會怎樣?震撼的數(shù)據(jù)：中國擁有龐大的心衰高危人群高血壓患者2億2080萬(2000年)糖尿病患者200萬心肌梗死患者心衰發(fā)病率↑心衰死亡率↑中國心血管病報告2007DiabetesCare2004;27:1047-1053第27頁/共84頁

心力衰竭A期治療

控制危險因素，預防心力衰竭發(fā)生心力衰竭A期治療在于控制危險因素：控制高血壓預防糖尿病改善糖代謝改善血脂心力衰竭危險因素：高血壓糖尿病代謝綜合癥心力衰竭A期：有心衰危險但無結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀Circulation,2009,119:e319-e479第28頁/共84頁心力衰竭B期治療的目的

改善心臟重構(gòu)，預防心力衰竭發(fā)生心力衰竭B期治療：減輕左室肥厚改善左室重構(gòu)預防心力衰竭發(fā)生改善心梗后轉(zhuǎn)歸HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.心力衰竭B期：心肌梗死病史左室重構(gòu)：左室肥厚LVEF減低心力衰竭B期（前臨床心衰階段）有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥狀第29頁/共84頁心力衰竭C期治療—改善心力衰竭轉(zhuǎn)歸心力衰竭C期治療：改善心功能和心衰癥狀降低因心衰再住院率降低心衰死亡率HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.臨床心力衰竭階段：結(jié)構(gòu)性心臟病并既往或當前有心衰癥狀心力衰竭C期：有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當前有心衰癥狀第30頁/共84頁心衰的ACEI治療

第31頁/共84頁迄今為止39個應用ACE抑制劑治療心衰的臨床試驗

8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者所有入選患者均為慢性收縮性HF，EF﹤35-45%在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACE抑制劑；用或不用地高辛對輕、中、重度心衰均有效，使死亡的危險性下降24%亞組分析進一步表明ACEI能延緩心室重塑，防止心室擴大的發(fā)展，包括無癥狀性心衰患者ACEI39個心衰試驗結(jié)果總結(jié)第32頁/共84頁ACEI的臨床應用所有慢性收縮性心衰患者，包括B、C、D各個階段人群和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各級患者（LVEF＜40%），都必須使用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類，A級)階段A人群可考慮用ACEI來預防心衰應用ACEI的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月，即使癥狀改善不顯著，ACEI仍可減少疾病進展的危險性ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應，但一般不會影響長期應用中華醫(yī)學會心血管病學分會和《中華心血管病雜志》編輯委員會。慢性心力衰竭診斷治療指南-2007第33頁/共84頁ACEI的禁忌證對ACEI曾有致命性不良反應，如曾有嚴重血管性水腫、無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁用。以下情況須慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高高血鉀癥(＞5.5mmol/L)低血壓(收縮壓＜90mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流動力學穩(wěn)定后再決定是否應用ACEI左室流出道梗阻，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病等中華醫(yī)學會心血管病學分會和《中華心血管病雜志》編輯委員會。慢性心力衰竭診斷治療指南-2007第34頁/共84頁心衰的ARB劑治療

第35頁/共84頁心肌梗死左室重構(gòu)危險因素

高血脂

高血壓

糖尿病

吸煙

肥胖

胰島素抵抗動脈粥樣硬化左室肥厚內(nèi)皮功能紊亂微血管疾病冠心病心力衰竭死亡終末期微血管與心臟疾病OPTIMAALVALIANTRENAALIDNTIRMA-2MARVALEliteIIVal-HeFTCHARMNAVIGATORONTARGETTRANSCENDLIFEARBs在心衰事件鏈的作用第36頁/共84頁心力衰竭各期治療藥物的選擇藥物 A期 B期C期坎地沙坦

H －

HF依普沙坦 H －

－厄貝沙坦 H,DN － －氯沙坦 H,DNCVRisk －奧美沙坦 H －

－

替米沙坦 H －

－CVRisk:未來心血管事件減少；H:高血壓；DN:糖尿病腎??；HF:心力衰竭和無癥狀左室功能障礙；PostMI:心梗后心力衰竭及其他心臟事件減少纈沙坦 H,DN Post-MIPost-MI,HFACC/AHA2009成人慢性心力衰竭診療指南第37頁/共84頁心衰的β阻滯劑治療

第38頁/共84頁β受體阻滯劑β受體阻滯劑應用于所有伴癥狀性心衰和EF≤40%的患者β受體阻滯劑改善心室功能和患者的健康，降低因心衰惡化而住院，并提高生存率推薦級別I,證據(jù)水平A在住院患者中，出院前即應初始給予β受體阻滯劑治療第39頁/共84頁β-RB治療HF的禁忌證癥狀不穩(wěn)定者癥狀性心動過緩支氣管痙攣嚴重傳導阻滯第40頁/共84頁要點治療應從極小劑量開始逐漸增量病人能耐受不能耐受

85-90%10-15%第41頁/共84頁心衰時利尿劑的應用

第42頁/共84頁利尿劑在治療心衰中的作用(1)機理降低靜脈壓、減輕肺瘀血、水腫；改善心功能、增加運動耐量；特點起效比ACEI、阻滯劑、洋地黃更快；排鈉作用較洋地黃、ACEI更充分；注意點洋地黃、ACEI時減少利尿劑的用量。第43頁/共84頁利尿劑在治療心衰中的作用(2)劑劑量：

▲劑量不足可引起體液潴留，▲劑量過大可導致血容量不足，血壓下降。使用期限：

▲一般無需限期（應無限期使用），▲一旦水腫消退，體重衡定，以最小有效劑量

利尿劑不應作為單一治療，須與ACEI合用，

▲ACEI可抑制利尿劑引起的神經(jīng)內(nèi)分泌激活，▲而利尿劑又可加強ACEI緩解心衰癥狀的作用，▲利尿劑亦可與洋地黃/阻滯劑合用。長期維持，第44頁/共84頁利尿劑的應用和注意事項出現(xiàn)電介質(zhì)失衡，應積極處理；

○但利尿劑仍應繼續(xù)使用；○小劑量保鉀利尿劑

比補充鉀/鎂更為有效，更能耐受。第45頁/共84頁心衰病人醛固酮拮抗劑的應用

第46頁/共84頁醛固酮拮抗劑所有EF≤35%且伴嚴重癥狀性心衰，但無高鉀血癥或明顯腎功能不全的患者推薦增加醛固酮拮抗劑治療在已有的治療基礎(chǔ)（包括一個ACEI）上增加醛固酮拮抗劑可減少因心衰惡化而住院，并提高生存率推薦級別I，證據(jù)水平

B在這樣的住院患者中，出院前即應初始給予醛固酮拮抗劑治療第47頁/共84頁

心衰的洋地黃治療第48頁/共84頁要點洋地黃

通常在ACEI、利尿劑、β阻滯劑之后應用

除非急性左心衰竭第49頁/共84頁要點洋地黃最適用于房顫心室率快第50頁/共84頁

心衰病人血管擴張劑應用第51頁/共84頁要點病情

較輕者較重者選用口服制劑選用靜脈制劑消心痛.麗珠欣樂.魯南欣康酚妥拉明.硝普鈉

VD性頭痛可發(fā)生低血壓反應

了解反應應及時監(jiān)測血壓第52頁/共84頁心衰病人重組人腦鈉肽

（rhBNP)的應用第53頁/共84頁重組人腦鈉肽（rhBNP)具有擴張血管降低心臟前后負荷，改善血流動力學紊亂，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度刺激，抑制心臟重塑作用。第54頁/共84頁心衰病人鈣拮抗劑的應用第55頁/共84頁要點短效心痛定不宜用于心衰患者，是因其可激活ＲＡＳ并有負性肌力作用。長效鈣拮抗劑對心衰的作用是中性的波依定絡活喜第56頁/共84頁非洋地黃類正性肌力藥物第57頁/共84頁概要正性肌力藥物

β激動劑磷酸二酯酶抑制

多巴胺多巴酚丁胺米力農(nóng)dopaminedobutaminemilrinone間斷使用第58頁/共84頁正性肌力藥物的適應證用于急性心衰心臟手術(shù)后心肌抑制性心衰心臟移植前短期支持治療頑固性心衰對利尿劑、VD劑、地高辛等綜合治療無效時目前取得共識的是，除地高辛以外，所有其他正性肌力藥物，僅限于終末期心衰第59頁/共84頁非藥物治療第60頁/共84頁主要內(nèi)容2、雙心室起搏治療及ICD3、心肌細胞成形術(shù)4、左室輔助裝置治療5、心臟移植1、血運重建第61頁/共84頁雙心室同步起搏治療CRT及ICD

第62頁/共84頁什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(CardiacResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏治療(BiventricularPacing)心力衰竭30%進展性心衰患者存在左右心室收縮不協(xié)調(diào)。結(jié)合起搏、PTCA技術(shù)，是現(xiàn)代科技與臨床經(jīng)驗緊密結(jié)合。第63頁/共84頁右心房電極右心室電極左心室電極第64頁/共84頁NYHAIII/IVQRS130msec左室舒張末期直徑55mmLVEF35%藥物治療效果不佳，仍有癥狀無論是缺血性心臟病（如冠心病等）或特發(fā)性擴張性心肌病、AF房顫病人均可。心臟再同步治療指征第65頁/共84頁心肌細胞成形術(shù)第66頁/共84頁2003年11月美國AHA大會上，AMI病人骨髓干細胞移植成為研究熱點，并被列為本屆AHA十大進展之一，德國法蘭克福、漢諾威等研究中心在此方面取得了突破性進展，由此使全球范圍內(nèi)干細胞移植治療AMI的研究更加深入。

研究背景第67頁/共84頁REVIEWSINCARDIOVASCULAR.2004,5(2):82-98干細胞遷移的機制第68頁/共84頁Figure.Procedureofcellransplantationintoinfarctedmyocardiuminhumans.a,Theballooncatheterenterstheinfarct-relatedarteryandisplacedabovetheborderzoneoftheinfarction.Itistheninflatedandthecellsuspensionisinfusedathighpressureunderstop-flowconditions.b,Inthisway,cellsaretransplantedintotheinfarctedzoneviatheinfarctrelatedvasculature(reddots).Cellsinfiltratetheinfarctedzone.Blueandwhitearrowssuggestthepossiblerouteofmigration.c,Asupplyofbloodflowexistswithintheinfarctedzone.35Thecellsarethereforeabletoreachboththeborderandtheinfarctedzone.Circulation.2002;106:1913-1918.