冠心病介入治療及護理新進展湖南省馬王堆醫(yī)院心血管二病區(qū)柳素玲(副主任護師)現(xiàn)在是1頁\一共有60頁\編輯于星期三內(nèi)容提要了解冠心病常見介入診療方法冠心病介入治療的適應(yīng)證，并發(fā)癥冠心病介入診療的護理（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）冠心病介入治療護理新進展現(xiàn)在是2頁\一共有60頁\編輯于星期三隨著人類文明的進步…生活方式發(fā)生了巨大的變化心血管疾病逐年增加現(xiàn)在是3頁\一共有60頁\編輯于星期三冠心病是一種危及生命的疾病現(xiàn)在是4頁\一共有60頁\編輯于星期三動脈粥樣硬化血栓形成是致命性疾病不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作嚴重下肢缺血間歇性跛行心血管死亡ACS危險因素動脈粥樣硬化血栓形成MI=MyocardialinfarctionACS=Acutecoronarysyndromes

CV=CardiovascularAdaptedfromLibbyP.Circulation2001;104:365–372動脈粥樣硬化每3例死亡事件中就有1例死于動脈粥樣硬化血栓形成現(xiàn)在是5頁\一共有60頁\編輯于星期三冠心病的治療藥物治療：擴冠、抗凝、穩(wěn)定斑塊、降脂等介入治療：PTCA和支架置入術(shù)外科搭橋手術(shù)（CABG）現(xiàn)在是6頁\一共有60頁\編輯于星期三冠心病的介入診療手段診斷

冠脈造影（coronaryangiography,CAG)PCI輔助診斷技術(shù)（血管內(nèi)超聲，冠脈內(nèi)多普勒血流測定，冠脈內(nèi)壓力測定）治療

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）PCI輔助器械治療（切割球囊，冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)，定向冠狀動脈斑塊旋切術(shù)，血栓保護裝置）現(xiàn)在是7頁\一共有60頁\編輯于星期三冠心病介入治療方法示意圖造影球囊擴張術(shù)PTCA斑塊旋磨術(shù)PTORA支架植入術(shù)斑塊旋切術(shù)DCA血管內(nèi)放射治療激光血管成形術(shù)PCLA現(xiàn)在是8頁\一共有60頁\編輯于星期三冠脈造影

目的：明確或排除冠脈疾病，是目前診斷冠心病的金標準入路途徑：股動脈途徑橈動脈途徑肱動脈途徑現(xiàn)在是9頁\一共有60頁\編輯于星期三冠脈造影的方法：

通過穿刺股動脈或橈動脈，在X線透視下，將造影導管送到左右冠脈開口，再沿導管注射造影劑使左右冠脈顯影并電影記錄過程。直觀了解冠脈情況。

現(xiàn)在是10頁\一共有60頁\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁\一共有60頁\編輯于星期三冠脈造影適應(yīng)證臨床癥狀懷疑冠心病：胸悶、胸痛、心悸等不適；心電圖有缺血證據(jù)，雖無癥狀為進一步明確診斷及治療均可行冠脈造影。心臟重大手術(shù)前：對年齡超過45歲，需行（如心臟換瓣術(shù)）者。懷疑冠狀動脈畸形：如冠狀動靜脈瘺等。現(xiàn)在是12頁\一共有60頁\編輯于星期三冠脈造影禁忌證1.凝血功能障礙2.嚴重肝、腎功能不全者3.其他不能耐受手術(shù)的情況現(xiàn)在是13頁\一共有60頁\編輯于星期三經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）1.經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）見圖是用以擴張冠狀動脈內(nèi)徑，解除其狹窄，使相應(yīng)心肌供血增加，緩解癥狀，改善心功能的一種非外科手術(shù)方法，是冠狀動脈介人治療的最基本手段。2.冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)（見圖）是在PTCA基礎(chǔ)上再植入支架，目的是為防止和減少PTCA后急性冠狀動脈閉塞和后期再狹窄，以保持血流通暢現(xiàn)在是14頁\一共有60頁\編輯于星期三PTCA示意圖現(xiàn)在是15頁\一共有60頁\編輯于星期三冠脈內(nèi)支架植入現(xiàn)在是16頁\一共有60頁\編輯于星期三PrePostPTCA和支架置入術(shù)前術(shù)后現(xiàn)在是17頁\一共有60頁\編輯于星期三經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）3.冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)（RotationalCoronaryAtherectomy，RCA）采用超高速的旋磨頭將動脈粥樣硬化斑塊磨成很多細小的碎屑達到清除冠狀動脈管腔阻塞、擴大管腔的目的

現(xiàn)在是18頁\一共有60頁\編輯于星期三現(xiàn)在是19頁\一共有60頁\編輯于星期三經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）4.旋切術(shù)和激光成形術(shù)（DirectionalCoronaryArherectomy，DCA）經(jīng)導管將切割裝置引導到病變部位，將斑塊組織切除并取出體外的一種方法現(xiàn)在是20頁\一共有60頁\編輯于星期三現(xiàn)在是21頁\一共有60頁\編輯于星期三支架植入適應(yīng)證冠狀動脈不完全性狹窄，程度在75%以上冠狀動脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長度＜15mm的無鈣化病變新近發(fā)生的單支冠狀動脈完全阻塞冠狀動脈旁路移植血管再狹窄病變現(xiàn)在是22頁\一共有60頁\編輯于星期三支架植入禁忌證冠狀動脈僵硬或鈣化性、偏心性狹窄慢性完全阻塞性伴嚴重鈣化的病變多支廣泛性彌漫性病變冠狀動脈病變狹窄程度＜50%或僅有痙攣者無側(cè)支循環(huán)保護的左主干病變現(xiàn)在是23頁\一共有60頁\編輯于星期三PCI并發(fā)癥血管并發(fā)癥血栓形成冠脈撕裂穿孔局部出血及血腫假性動脈瘤動靜脈瘺周圍血管血栓冠脈及支架內(nèi)血栓冠狀動脈痙攣支架脫載心律失常血管迷走反射造影劑過敏及毒性反應(yīng)現(xiàn)在是24頁\一共有60頁\編輯于星期三冠心病介入治療的護理術(shù)前護理術(shù)中配合術(shù)后護理現(xiàn)在是25頁\一共有60頁\編輯于星期三

術(shù)前護理

（一）心理護理

現(xiàn)在是26頁\一共有60頁\編輯于星期三第一步準確評估患者的心理狀態(tài)及相關(guān)信息是否了解將要施行的手術(shù)？是否伴有焦慮、恐懼心理？是否熟悉醫(yī)務(wù)人員及周圍環(huán)境？是否已簽署手術(shù)知情同意書？現(xiàn)在是27頁\一共有60頁\編輯于星期三第二步針對性地健康教育介紹手術(shù)的意義、方法、大概需要的時間及患者如何配合術(shù)前訓練床上排便

現(xiàn)在是28頁\一共有60頁\編輯于星期三第三步及時的進行心理疏導鼓勵病人表達心中的顧慮，給予正確的誘導與解釋鼓勵患者術(shù)前參觀手術(shù)室，熟悉手術(shù)人員及環(huán)境動員家庭社會支持系統(tǒng)實施有效的心理護理必要時術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜劑促進睡眠現(xiàn)在是29頁\一共有60頁\編輯于星期三

術(shù)前護理

（二）皮膚準備現(xiàn)在是30頁\一共有60頁\編輯于星期三術(shù)前一日沐浴，保持術(shù)區(qū)皮膚清潔術(shù)區(qū)備皮（如雙側(cè)腹股溝、外陰、大腿上1/2范圍）現(xiàn)在是31頁\一共有60頁\編輯于星期三

術(shù)前護理

（三）腸道準備

手術(shù)術(shù)前禁食禁水6h急診手術(shù)除外現(xiàn)在是32頁\一共有60頁\編輯于星期三

術(shù)前護理

（三）術(shù)前用藥手術(shù)前一日做好造影劑及抗生素過敏試驗術(shù)日暫停使用血管擴張藥擇期手術(shù)：術(shù)前常規(guī)抗血小板3天（氯吡咯雷75mgQD）急診：2小時口服氯吡咯雷600mg現(xiàn)在是33頁\一共有60頁\編輯于星期三術(shù)中配合用物齊全、完好病人的體位并發(fā)癥的觀察：動脈痙攣血管迷走反射造影劑過敏心律失常肝素的配制與追加準確記錄各種監(jiān)護參數(shù)現(xiàn)在是34頁\一共有60頁\編輯于星期三

術(shù)后護理

臥位要求經(jīng)股動脈途徑：絕對臥床休息，術(shù)肢伸直24小時。經(jīng)橈動脈途徑：臥床休息，不限制行走等活動。正確指導，最大程度地保證病人的舒適，避免角色強化或缺如現(xiàn)在是35頁\一共有60頁\編輯于星期三術(shù)后護理飲食如無特殊禁忌，術(shù)后可立即進食，鼓勵飲水，促進造影劑的盡早排泄，加強補液?，F(xiàn)在是36頁\一共有60頁\編輯于星期三術(shù)后護理病情觀察1.內(nèi)容：心率、心律、血壓、尿量、心電圖、穿刺部位、術(shù)肢體遠端血運、心肌酶學等2.要求：常規(guī)心電監(jiān)護24小時以上常規(guī)復查心電圖與術(shù)前比較密切觀察出血征象每小時以探測儀監(jiān)測術(shù)肢遠端血氧飽和度

現(xiàn)在是37頁\一共有60頁\編輯于星期三術(shù)后護理常見并發(fā)癥的觀察及處理（1）迷走反射誘發(fā)因素：緊張、疼痛、液體量不足、大劑量使用擴血管藥物或利尿藥物術(shù)中、術(shù)后24h內(nèi)、拔除動脈鞘管時容易發(fā)生表現(xiàn)：低血壓、心率慢、惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗等處理：阿托品1mg靜脈注射，加快補液，必要時給予血管活性藥物升壓現(xiàn)在是38頁\一共有60頁\編輯于星期三術(shù)后護理常見并發(fā)癥的觀察及處理（2）出血、血腫急性期加壓止血、延長制動時間、外科修補損傷血管一并取出血腫慢性期熱敷、理療、觀察、外科取血腫現(xiàn)在是39頁\一共有60頁\編輯于星期三術(shù)后護理常見并發(fā)癥的觀察及處理（3）動靜脈瘺假性動脈瘤臨床表現(xiàn)：患側(cè)肢體脹痛不適，捫診局部有包塊，聽診有血管雜音處理首選非手術(shù)療法—壓迫手術(shù)療法假性動脈瘤可以超聲引導下注射凝血酶

現(xiàn)在是40頁\一共有60頁\編輯于星期三術(shù)后護理

常見并發(fā)癥的觀察及處理（4）造影劑過敏或毒性反應(yīng)表現(xiàn)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、過敏性休克、喉頭水腫及心跳呼吸驟停等防治注意詢問過敏史，尤其是碘劑過敏史推薦使用非離子性造影劑，減少過敏反應(yīng)發(fā)生率常備氣管插管裝置術(shù)后促進造影劑盡在早排泄，有腎功能障礙者警防造影劑腎病對癥及抗過敏治療

現(xiàn)在是41頁\一共有60頁\編輯于星期三術(shù)后護理

常見并發(fā)癥的觀察及處理（5)支架內(nèi)血栓形成分為:急性/亞急性/晚期發(fā)生率分別為0.15%/0.59%/0.15%晚期血栓形成藥物涂層支架略多于普通支架預防:1.加強抗血小板治療2.保證有效循環(huán)血量

現(xiàn)在是42頁\一共有60頁\編輯于星期三術(shù)后護理

抗凝與抗血小板抗血小板阿司匹林（長期0.1QD）氯吡咯雷（X3月裸支架；X12月藥物支架）IIb/IIIa受體拮抗劑（欣維寧維持24h）抗凝肝素：普通肝素（術(shù)后24h）低分子肝素（術(shù)后1周皮下注射）華法林現(xiàn)在是43頁\一共有60頁\編輯于星期三健康教育糾正患者對疾病認識誤區(qū)（正確認識裸支架與藥物支架的利弊及適應(yīng)證，并非萬事大吉）強調(diào)二級預防（改變生活方式，控制危險因素），支架針對局部、藥物針對全身藥物指導：規(guī)范化的抗血小板治療康復指導，提高生活質(zhì)量現(xiàn)在是44頁\一共有60頁\編輯于星期三良好的生活習慣

合理膳食控制體重適當運動良好心態(tài)

現(xiàn)在是45頁\一共有60頁\編輯于星期三冠心病介入治療新進展

（穿刺途徑的進展）傳統(tǒng)途徑：股動脈，病人需嚴格臥床12小時以上橈動脈途徑優(yōu)點，無嚴格制動要求，術(shù)后病人舒適感較強但：受到患者血管條件限制需行Allen試驗確定是否經(jīng)橈動脈途徑現(xiàn)在是46頁\一共有60頁\編輯于星期三Allen試驗方法步驟①術(shù)者用雙手同時按壓橈動脈和尺動脈；②囑患者反復用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白；③松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化現(xiàn)在是47頁\一共有60頁\編輯于星期三Allen試驗臨床意義Allen試驗陰性：若手掌顏色10s之內(nèi)迅速變紅或恢復正常，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，可以經(jīng)橈動脈進行介入治療Allen試驗陽性：若10s手掌顏色仍為蒼白，表明手掌側(cè)支循環(huán)不良，不應(yīng)選擇橈動脈行介入治療現(xiàn)在是48頁\一共有60頁\編輯于星期三冠心病介入治療新進展

（治療方法的進展）單純球囊擴張術(shù)(PTCA)再狹窄發(fā)生率高達50%金屬裸支架植入術(shù)(PTCA+STENT)再狹窄發(fā)生率約為30%。藥物洗脫支架：再狹窄發(fā)生率僅為5%。介入治療史上的三座里程碑現(xiàn)在是49頁\一共有60頁\編輯于星期三冠心病介入治療新進展

(藥物涂層支架的使用)減少了支架內(nèi)再狹窄但：①由于ＤＥＳ內(nèi)皮化緩慢，遲于普通支架，術(shù)后延遲血栓事件發(fā)生率顯著增加，因此應(yīng)加強術(shù)中和術(shù)后的抗凝抗血小板治療（雙抗至少12月）。②價格相對較昂貴

現(xiàn)在是50頁\一共有60頁\編輯于星期三展望新一代藥物支架的開發(fā)（可降解、新型藥物、新型的載體）生物可降解支架:是一種化學大分子聚合物,在完成對血管一定時間的機械性支撐作用后,能夠勻速降解.它除了具有一般金屬支架的特征外,它們的降解產(chǎn)物對血管無毒性作用,且具良好的生物相容性,具備了在降解過程中釋放藥