中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化治療的血管通路之一，主要包括單腔、雙腔、三腔導(dǎo)管，目前雙腔導(dǎo)管最常用，導(dǎo)管置入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。第一頁，共15頁。中心靜脈臨時導(dǎo)管中心靜脈臨時導(dǎo)管置管術(shù)適應(yīng)癥：1.有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）2.急性藥物或毒物中毒需要急診血液凈化治療的患者3.有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重4.內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者5.內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過度6.腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時血液透析7.其他因素需臨時血液凈化治療

第二頁，共15頁。中心靜脈臨時導(dǎo)管中心靜脈臨時導(dǎo)管置管術(shù)禁忌癥無絕對禁忌癥，相對禁忌癥為：1.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成2.穿刺局部有感染3.凝血功能障礙4.患者不合作

第三頁，共15頁。中心靜脈長期導(dǎo)管中心靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)適應(yīng)癥：1.肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺的患者2.心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者3.部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹膜透析或短期可以腎移植，用血液透析過度，可選擇長期導(dǎo)管作為血管通路4.病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者第四頁，共15頁。中心靜脈長期導(dǎo)管中心靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)禁忌癥無絕對禁忌癥：1.手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤2.患者不能配合，不能平臥3.患者有嚴(yán)重出血傾向4患者存在頸內(nèi)靜脈解剖5.既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷或血管外科手術(shù)史第五頁，共15頁。插管部位中心靜脈臨時導(dǎo)管置管術(shù)置管部位右側(cè)頸內(nèi)靜脈股靜脈中心靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)置管部位首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈其他部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈

第六頁，共15頁。中心靜脈留置導(dǎo)管連接1.準(zhǔn)備碘伏消毒消毒棉簽和醫(yī)用垃圾帶,協(xié)助患者戴口罩2.打開靜脈導(dǎo)管外層敷料3.患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下4.取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾上5.分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾上6.先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽第七頁，共15頁。中心靜脈留置導(dǎo)管連接7.分別消毒導(dǎo)管接頭8.使用5ml注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，回抽血量為動、靜脈管各2ml-4ml左右，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，然后使用20ml空針抽吸兩側(cè)管腔，觀察血流情況，如果導(dǎo)管回抽血流不暢時，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器推注管腔。9.根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)10.醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶內(nèi)

第八頁，共15頁。肝素封管法---肝素封管三步法第一步：用5ml注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉（連同注射器）第二步：用10ml注射器將生理鹽水各2～3ml注入動靜脈管腔內(nèi)第三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水

具體容量應(yīng)注意所用導(dǎo)管動靜脈端管壁表面的標(biāo)記，為是肝素充滿整個管腔，建議實(shí)際封管劑量比標(biāo)記容量多0.1～0.2ml用脈沖注入式方法，先夾閉夾子，后停止注入，保持管腔呈正壓狀態(tài)，避免血液反流至管腔中形成凝血塊

第九頁，共15頁。中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理股靜脈插管患者臥床時床頭角度小于40℃應(yīng)注意保持導(dǎo)管翼縫合線不松動或脫落，必要時重新縫合，以防導(dǎo)管脫落，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有部分脫出，應(yīng)原位縫合固定好每次透析時都要觀察導(dǎo)管出口處有無紅腫、滲出等，若有上述情況及時做相應(yīng)處理避免重復(fù)使用肝素帽，建議使用一次性肝素帽血透操作人員戴口罩及清潔手套導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥2～3次，碘伏棉簽消毒后透明敷料或傷口敷料覆蓋，局部禁止涂抹其他藥物透析過程中，用無菌治療巾覆蓋導(dǎo)管與管路連接處，以防感染盡量避免使用留置導(dǎo)管輸血、輸液或取血導(dǎo)管動靜脈夾子夾閉前調(diào)整好位置，一旦夾閉，勿輕易打開注意身體衛(wèi)生，指導(dǎo)患者擦洗及淋浴的正確方法第十頁，共15頁。并發(fā)癥的處理---血流量不足原因：留置導(dǎo)管位置不良、管腔貼壁處理：放置中心靜脈導(dǎo)管后拍胸片，檢查留置導(dǎo)管的位置，必要時采用超聲引導(dǎo)穿刺貼壁現(xiàn)象處理：改變患者體位，指導(dǎo)患者輕咳；關(guān)閉透析機(jī)血泵；將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180度；開啟血泵，緩慢提高流速；必要時將動靜脈管路反接。第十一頁，共15頁。并發(fā)癥的處理---血栓留置導(dǎo)管血栓形成處理：規(guī)范的封管和溶栓的方法第十二頁，共15頁。并發(fā)癥的處理---感染

根據(jù)感染的部位分為出口感染皮下隧道感染菌血癥全身感染第十三頁，共15頁。并發(fā)癥的處理---感染主要危險因素糖尿病外周血管動脈粥樣硬化有菌血癥史者置管時間長出口處感染其他危險因素包括：老年女性低白蛋白血癥第十四頁，共15頁。并發(fā)癥的處理---感染導(dǎo)管感染的預(yù)防措施置管前嚴(yán)格消毒皮膚每次更換敷料時在導(dǎo)管出口處涂抗菌軟膏用干紗布作敷料導(dǎo)管使用時嚴(yán)格遵循無菌操作透析結(jié)束后使用抗菌素