呼吸機(jī)相關(guān)肺炎集束化管理策略定義臨床診斷疾病負(fù)擔(dān)發(fā)病率監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防策略存在爭(zhēng)議或不推薦的預(yù)防措施呼吸機(jī)脫機(jī)方案課程內(nèi)容2020/11/32

一、定義2020/11/33◆定義—集束化策略定義：集束化治療策略是指為了提高治療/護(hù)理指南的可行性和依從性，為針對(duì)某種問(wèn)題而制定的一系列（一般為3-5個(gè)）有循證支持的聯(lián)合治療/護(hù)理措施。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染集束感染性休克集束●該一系列的措施已經(jīng)被證實(shí)可以提高治療/護(hù)理的效果●必須要有循證研究支持2020/11/34◆定義—呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP)：建立人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）并接受機(jī)械通氣時(shí)所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者。經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)行持續(xù)機(jī)械通氣48小時(shí)或者是撤機(jī)拔管后48小時(shí)內(nèi)所發(fā)生的肺炎。2020/11/35二、疾病診斷2020/11/36◆疾病診斷診斷VAP基于兩個(gè)方面：一是依據(jù)病史(機(jī)械通氣48h以上，有危險(xiǎn)因素)、體格檢查和X線胸片判斷是否存在肺炎；二是明確感染的病原微生物。2020/11/37臨床診斷X線胸片發(fā)熱VAP白細(xì)胞升高臨床肺部感染評(píng)分膿痰2020/11/38◆疾病診斷目前診斷VAP的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)和肺活組織培養(yǎng)微生物陽(yáng)性，但此標(biāo)準(zhǔn)臨床難以實(shí)現(xiàn)。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為X胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)陰影或原有浸潤(rùn)陰影擴(kuò)大、同時(shí)具有下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上:①體溫>38℃；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或降低；③膿性痰。

此診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為69%，特異性為75%。2020/11/39

病原學(xué)診斷標(biāo)本采集方法閾值敏感性特異性支氣管肺泡灌洗液(BAL)104或105CFU/mL73±18%82±19%防污染毛刷(PSB)103CFU/mL66±19%90±15%經(jīng)氣管插管吸引(ETA)106CFU/mL76±9%75±28%保護(hù)性?xún)?nèi)鏡導(dǎo)管取樣(PTC)≥103CFU/mL68%75%2020/11/310◆疾病診斷臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）有助于VAP進(jìn)行量化的診斷，主要從體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)結(jié)果診斷VAP，總分12分，一般為CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42%，而簡(jiǎn)化的CPIS評(píng)分更便于臨床評(píng)估。2005年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和美國(guó)感染病協(xié)會(huì)在HAP和VAP指南中首次明確指出,CPIS可以用于協(xié)助肺部感染的診斷和指導(dǎo)抗生素的調(diào)整。2020/11/311臨床肺部感染評(píng)分CPIS

CPIS分值012氣管分泌物少多多且膿性胸片無(wú)浸潤(rùn)散在片狀體溫36.5~38.4℃38.5~38.9℃≥39℃或≤36℃外周血白細(xì)胞4~11×109/L<4或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L且桿狀核>50%氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)>240或ARDS≤240且無(wú)ARDS氣道吸引物培養(yǎng)無(wú)或1種>1種>1種且革蘭染色發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌2020/11/312三、疾病負(fù)擔(dān)2020/11/313◆疾病負(fù)擔(dān)VAP不僅延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，而且增加醫(yī)療費(fèi)用。文獻(xiàn)報(bào)道的VAP病例經(jīng)濟(jì)損失、病死率等差異較大，精確評(píng)估由于VAP的發(fā)生而增加的醫(yī)療費(fèi)用額度存在很大困難。Amin等在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照多中心實(shí)驗(yàn)研究中，對(duì)VAP患者病死率、延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間和住院時(shí)間，以及增加的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。2020/11/314VAP對(duì)結(jié)局的影響ICU內(nèi)機(jī)械通氣>24h患者

結(jié)局VAP患者（n=816）非VAP患者（n=2243）P病死率(%)30.530.40.71機(jī)械通氣時(shí)間14.3+15.54.7+7.0<0.001(均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差,日)ICU入住時(shí)間11.7+11.05.6+6.1<0.001(均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差,日)住院時(shí)間25.5+22.814.0+14.6<0.001(均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差,日)住院費(fèi)用104983+9108063689+75030<0.001(均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差,日)2020/11/3152009年美國(guó)APIC（美國(guó)感染控制與流行病協(xié)會(huì)）制定的《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎消除指南》中歸納了VAP的疾病負(fù)擔(dān)的有關(guān)研究結(jié)果。

VAP對(duì)死亡率和醫(yī)療費(fèi)用的影響時(shí)間研究者VAPVAPVAP病例數(shù)對(duì)死亡率影響相關(guān)費(fèi)用(美元)2008年BrilliKollef等49929.3%1508412005年Cocanour等70570002005年Safdar翻倍136472003年Warren等819升高118972002年Rello等842無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異400002001年Bregeon等39升高2001年Bercault等135升高

1999年Heyland等175升高2020/11/316VAP患者的住院時(shí)間及病死率

結(jié)局VAP患者(n=125)非VAP患者(n=189)PICU入住時(shí)間14.89+9.358.40+7.12<0.05(均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差,日)機(jī)械通氣時(shí)間12.02+8.465.33+3.78<0.05(均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差,日)28日病死率(%)41.6028.04<0.052020/11/317四、發(fā)病率監(jiān)測(cè)2020/11/318◆發(fā)病率監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)對(duì)象監(jiān)測(cè)時(shí)間監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)內(nèi)容監(jiān)測(cè)分析監(jiān)測(cè)反饋2020/11/319◆發(fā)病率監(jiān)測(cè)—監(jiān)測(cè)對(duì)象

選擇VAP的高危人群開(kāi)展監(jiān)測(cè)，主要在以下四類(lèi)科室開(kāi)展監(jiān)測(cè)：①I(mǎi)CU;②特殊診療區(qū)域，包括血液病房、腫瘤病房、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析室等;③NICU;④其它可以收集分母數(shù)據(jù)(使用呼吸機(jī)日數(shù))的住院場(chǎng)所，如外科病房。2020/11/320◆發(fā)病率監(jiān)測(cè)—監(jiān)測(cè)時(shí)間可以是1個(gè)月、1個(gè)季度、半年、1年，以及其它時(shí)間段。主要根據(jù)監(jiān)測(cè)目的、發(fā)病率、呼吸機(jī)使用人數(shù)等決定。2020/11/321◆發(fā)病率監(jiān)測(cè)—監(jiān)測(cè)方法由HAI（醫(yī)院感染）管理專(zhuān)職人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的臨床醫(yī)務(wù)人員前瞻性主動(dòng)收集監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，但VAP病例的確應(yīng)由HAI管理專(zhuān)職人員做出最終判斷。2020/11/322◆發(fā)病率監(jiān)測(cè)—監(jiān)測(cè)內(nèi)容收集分母數(shù)據(jù)：每日同一時(shí)間在開(kāi)展檢測(cè)的科室收集住院和使用呼吸機(jī)的患者，填寫(xiě)“患者日志”檢測(cè)表。收集分子數(shù)據(jù)：在開(kāi)展監(jiān)測(cè)的科室，按照HAI監(jiān)測(cè)定義診斷VAP病例，填寫(xiě)“VAP病例登記表”。2020/11/323◆發(fā)病率監(jiān)測(cè)—監(jiān)測(cè)分析(1)呼吸機(jī)使用率

使用呼吸機(jī)總天數(shù)呼吸機(jī)使用率=×100%患者住院總天數(shù)

(2)VAP發(fā)病率

VAP病例數(shù)VAP發(fā)病率=×1000‰

使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)2020/11/324◆發(fā)病率監(jiān)測(cè)—監(jiān)測(cè)反饋評(píng)價(jià)呼吸機(jī)使用率和VAP發(fā)病率在省內(nèi)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中所處百分位數(shù)，分析是否存在“低”和“高”異常值，及時(shí)向監(jiān)測(cè)科室反饋并采取針對(duì)性措施。鹽城市第三人民醫(yī)院目標(biāo)性監(jiān)測(cè)反饋2020/11/325五、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2020/11/326◆VAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估—評(píng)估患者護(hù)理措施的依從性（1）為機(jī)械通氣患者提供診療服務(wù)的所有臨床人員手衛(wèi)生的依從性：①對(duì)所有接觸使用呼吸機(jī)患者的醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師和其它提供直接治療診療服務(wù)的人員）中抽樣進(jìn)行手衛(wèi)生數(shù)據(jù)采集。②確定收集樣本數(shù)據(jù)的時(shí)間間隔（每周1次或每日1次，特定的某個(gè)時(shí)間段）。

2020/11/327手衛(wèi)生依從性調(diào)查表2020/11/328◆VAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估—評(píng)估患者護(hù)理措施的依從性（2）每日鎮(zhèn)靜中斷和脫機(jī)評(píng)估的依從性：對(duì)當(dāng)前使用機(jī)械通氣的患者進(jìn)行抽樣，采用表格的形式進(jìn)行評(píng)估。除非有臨床禁忌，應(yīng)該完成患者關(guān)于鎮(zhèn)靜中斷和評(píng)估準(zhǔn)備脫機(jī)的各種醫(yī)療文書(shū)記錄。定期對(duì)此進(jìn)行評(píng)估。

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南

2020/11/329特護(hù)單板夾2020/11/330◆VAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估—評(píng)估患者護(hù)理措施的依從性（3）消毒水口腔衛(wèi)生措施的依從性（如每2-4h口腔沖洗一次，每6h刷牙一次）：對(duì)當(dāng)前使用機(jī)械通氣的患者進(jìn)行抽樣，采用表格的形式定期進(jìn)行評(píng)估。

ICU口腔清潔度評(píng)分表

2020/11/331◆VAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估—評(píng)估患者護(hù)理措施的依從性（4）所有無(wú)禁忌癥的患者采用半臥位措施的依從性：進(jìn)行直接觀察評(píng)估所有正在進(jìn)行機(jī)械通氣患者目前床頭的位置，定期進(jìn)行評(píng)估。排除的患者是有禁忌癥不能采取半臥位者（例如，神經(jīng)外科手術(shù)的患者中顱內(nèi)壓增高，或嚴(yán)重低血壓，或需要頭高足底臥位的患者）。

鹽城市第三人民醫(yī)院ICU床頭抬高依從性調(diào)查表

2020/11/332六、預(yù)防策略2020/11/333◆預(yù)防策略目標(biāo)性監(jiān)測(cè)減少細(xì)菌定植無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）經(jīng)口插管聲門(mén)下分泌物吸引被動(dòng)加濕器與熱濕交換器減少設(shè)備污染盡早拔管每日評(píng)估床頭抬高口腔衛(wèi)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者活動(dòng)覆銀氣管導(dǎo)管限制抑酸劑使用員工培訓(xùn)2020/11/334◆預(yù)防策略—目標(biāo)性監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)是收集、整合、分析有關(guān)給定的疾病或事情的數(shù)據(jù)的系統(tǒng)方法，通過(guò)信息發(fā)布來(lái)提高VAP的防控效果。它是動(dòng)態(tài)而有效地預(yù)防和控制感染的基本環(huán)節(jié)。監(jiān)測(cè)包括以整個(gè)機(jī)構(gòu)為目標(biāo)的監(jiān)測(cè)、針對(duì)某個(gè)科室的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，或者兩者兼有的監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)要反饋給能影響結(jié)果的人員。2020/11/335◆預(yù)防策略—減少細(xì)菌定植

所有醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后都應(yīng)該進(jìn)行手衛(wèi)生。在接觸患者呼吸設(shè)備和病房?jī)?nèi)物品，及接觸患者呼吸道分泌物后均應(yīng)該進(jìn)行手衛(wèi)生。如果預(yù)期會(huì)接觸患者呼吸道分泌物或者污染的物品，均應(yīng)該戴手套，在戴手套前后均應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖中l(wèi)生。2020/11/336◆預(yù)防策略—無(wú)創(chuàng)通氣（noninvasiveventilation,NIV）氣管插管和機(jī)械通氣增加了HAP（醫(yī)療保健相關(guān)肺炎）風(fēng)險(xiǎn)6~21倍，不管在任何時(shí)候均應(yīng)該避免氣管插管及機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV），不管是運(yùn)用面罩或鼻罩，均能降低人工氣道周?chē)恼`吸，但其僅僅是一個(gè)有效的短期通氣措施。2020/11/337無(wú)創(chuàng)通氣2020/11/338◆預(yù)防策略—經(jīng)口插管經(jīng)口氣管插管優(yōu)于經(jīng)鼻氣管插管，可以避免引發(fā)鼻竇炎從而降低VAP風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管會(huì)阻礙鼻竇分泌物的引流，從而導(dǎo)致鼻竇炎的發(fā)生。然而。鼻竇炎和VAP之間的因果關(guān)系沒(méi)有被明確證實(shí)。維持氣管導(dǎo)管的氣囊壓力至少在20cmH2O左右可降低患者誤吸積聚在氣囊上方分泌物的風(fēng)險(xiǎn)。2020/11/339◆預(yù)防策略—聲門(mén)下分泌物吸引

氣囊上方常常積聚著分泌物，帶著病原菌的分泌物可以滲漏進(jìn)入下呼吸道。使用聲門(mén)下分泌物吸引氣管導(dǎo)管，可以連續(xù)吸引聲門(mén)以下的分泌物。一項(xiàng)meta分析顯示，連續(xù)聲門(mén)下分泌物吸引可有效預(yù)防早發(fā)型VAP（機(jī)械通氣后4日內(nèi)發(fā)生的肺炎）的發(fā)生，但研究顯示該措施不能降低死亡率、ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。2020/11/340普通氣管插管聲門(mén)下吸引導(dǎo)管2020/11/341◆預(yù)防策略—被動(dòng)加濕器與熱濕交換器

被動(dòng)加濕器與熱濕交換器可以降低細(xì)菌定植，但是沒(méi)有明確證據(jù)顯示兩者對(duì)預(yù)防VAP有效。2020/11/342◆預(yù)防策略—減少設(shè)備污染設(shè)備和環(huán)境污染是VAP的危險(xiǎn)因素。大量的前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)表明呼吸機(jī)管道更換的頻率并不能影響VAP的發(fā)生率。呼吸機(jī)管路聚集的冷凝水會(huì)被患者的分泌物污染，會(huì)不由自主地反流至下呼吸道，或者在患者改變體位時(shí)流入帶藥物的霧化器，所以必須仔細(xì)地把冷凝水從呼吸管道內(nèi)清除，最大程度減少機(jī)械通氣設(shè)備污染。2020/11/343

◆預(yù)防策略—減少設(shè)備污染推薦策略使用無(wú)菌水清洗可重復(fù)使用的呼吸設(shè)備。在改變患者體位前清除呼吸管道內(nèi)的冷凝水。在清除冷凝水過(guò)程中保持呼吸機(jī)管路密閉。呼吸機(jī)管路有肉眼可見(jiàn)的污漬和功能異常時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。2020/11/344

◆預(yù)防策略—減少設(shè)備污染推薦策略4.

恰當(dāng)?shù)膬?chǔ)藏和消毒呼吸機(jī)設(shè)備。盡可能運(yùn)用蒸汽消毒（采用壓力蒸汽滅菌）或者使用其他消毒方式，采用濕熱>70℃30min來(lái)處理對(duì)熱和濕不敏感的可重復(fù)使用的呼吸機(jī)設(shè)備或裝置（如直接或間接接觸下呼吸道黏膜的裝置）。用低溫消毒方式（經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理局、設(shè)備評(píng)估部門(mén)、設(shè)備和放射安全中心批準(zhǔn)）對(duì)那些熱濕敏感的設(shè)備進(jìn)行消毒。將已經(jīng)消毒的物品存放在干燥、陰涼、防塵的地方。鹽城市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)消毒制度2020/11/345正確錯(cuò)誤2020/11/346呼氣閥消毒2020/11/347呼吸機(jī)流量標(biāo)定2020/11/348

◆預(yù)防策略—盡早拔管

減少VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)最簡(jiǎn)單的辦法是盡早拔管。大量的隨機(jī)觀察實(shí)驗(yàn)表明氣管插管的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)越大。隨之機(jī)械通氣的成本也會(huì)增加。因此減少機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間不僅可以降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且可以降低住院總費(fèi)用。2020/11/349

◆預(yù)防策略—每日評(píng)估為使患者能夠順利脫機(jī)，應(yīng)該每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖灾骱粑囼?yàn)。提高鎮(zhèn)靜方法和促進(jìn)脫機(jī)策略的運(yùn)用可以降低VAP風(fēng)險(xiǎn)。更多的新近研究表明每日自主呼吸試驗(yàn)策略的運(yùn)用可以提高拔管率，而不會(huì)增加重插管率。鹽城市第三人民醫(yī)院留置深靜脈、人工氣道、導(dǎo)尿管每日評(píng)估表2020/11/350

◆預(yù)防策略—床頭抬高

仰臥位可導(dǎo)致誤吸。如果將床頭抬高30o~45o可減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素的多變量分析提示持續(xù)半臥位與對(duì)照組持續(xù)保持平臥位相比較，VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可以降低67%。2020/11/351

◆預(yù)防策略—床頭抬高美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改進(jìn)協(xié)會(huì)（theInstitureforHealthcareImprovement,IHI）建議機(jī)械通氣的患者如果沒(méi)有禁忌應(yīng)該保持半臥體位?？梢詮囊韵?個(gè)方面做起：①在患者床頭的墻上張貼半臥位提醒海報(bào)。②對(duì)半臥位的依從性定期進(jìn)行反饋。③將床頭抬高添加到患者的每日目標(biāo)核查表中。④使用膠帶在床頭抬高45o附近做上標(biāo)記。⑤ICU記錄上標(biāo)注床頭抬高。2020/11/352床頭抬高2020/11/353

◆預(yù)防策略—口腔衛(wèi)生HICPAC（美國(guó)醫(yī)院感染控制實(shí)踐顧問(wèn)委員會(huì)）推薦發(fā)展和實(shí)施全面衛(wèi)生項(xiàng)目，在一項(xiàng)meta分析中指出使用口腔消毒劑如氯已定可以顯著降低VAP風(fēng)險(xiǎn)，但不包括使用抗菌藥物。強(qiáng)有力的證據(jù)表明當(dāng)把全面口腔衛(wèi)生項(xiàng)目作為干預(yù)組合的組成部分時(shí)，VAP發(fā)生率會(huì)降低。Carcia發(fā)表了一篇關(guān)于口腔和牙齒定植菌作用的綜述，他在文中指出，相關(guān)的證據(jù)有力地支持口腔衛(wèi)生干預(yù)，他同時(shí)指出口腔定植菌在VAP的發(fā)展中可能有著十分重要的影響。2020/11/354氯已定2020/11/355

◆預(yù)防策略—腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員應(yīng)該監(jiān)控患者胃腸營(yíng)養(yǎng)的耐受性。應(yīng)經(jīng)常聽(tīng)診腸鳴音，測(cè)量腹圍。在持續(xù)營(yíng)養(yǎng)或在每一次營(yíng)養(yǎng)間隔前至少每4h測(cè)量殘余胃內(nèi)容積，來(lái)降低胃膨脹和誤吸的可能性。通常每次小于200mL胃內(nèi)殘余容積是可以接受的。一些研究表明誤吸內(nèi)容物與VAP的發(fā)生相關(guān)，提示避免胃過(guò)度膨脹可減少VAP發(fā)生。2020/11/356

◆預(yù)防策略—腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

避免胃過(guò)度膨脹的措施包括減少麻醉藥物和抗膽堿藥物的使用，使用胃腸動(dòng)力藥物，提供較細(xì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，將喂養(yǎng)液直接注入小腸代替注入胃內(nèi)。一項(xiàng)meta分析指出將喂養(yǎng)液直接注入小腸可減少胃食管返流，增加熱量吸收，可以更快獲得營(yíng)養(yǎng)。小腸營(yíng)養(yǎng)可在總體上減少肺炎的發(fā)生。在最佳喂養(yǎng)方式上目前無(wú)正式推薦。2020/11/357腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵2020/11/358

◆預(yù)防策略—患者活動(dòng)

雖然體位固定的并發(fā)癥文獻(xiàn)上已有報(bào)道，但重癥患者往往必須要經(jīng)歷一段較長(zhǎng)時(shí)間的臥床。機(jī)械通氣并不是患者下床活動(dòng)的禁忌癥。一些學(xué)者認(rèn)為針對(duì)重癥患者，可采用一種系統(tǒng)的方式促進(jìn)患者活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥。將來(lái)的研究需要進(jìn)一步闡明重癥患者活動(dòng)的最佳方法與最佳時(shí)機(jī)。2020/11/359

◆預(yù)防策略—覆銀氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管上的生物膜可以導(dǎo)致細(xì)菌定植。某些細(xì)菌，比如假單胞菌屬，似乎更容易在異常呼吸道黏膜上形成生物膜。針對(duì)限制生物膜形成的新技術(shù)包括使用覆銀的管道，可以延遲VAP的發(fā)生，這已被一項(xiàng)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。但是，使用覆銀導(dǎo)管在氣管插管持續(xù)時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率、不良事件發(fā)生頻率和嚴(yán)重性等方面，并無(wú)顯著性差別。目前，覆銀氣管導(dǎo)管在預(yù)防VAP方面還缺乏足夠的證據(jù)。2020/11/360

◆預(yù)防策略—限制抑酸劑使用

減少胃液酸度會(huì)增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，胃酸的減少可以導(dǎo)致胃部定植較多的細(xì)菌。機(jī)械通氣患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增大，對(duì)于這類(lèi)患者，潰瘍的預(yù)防是一個(gè)常規(guī)策略。2020/11/361

◆預(yù)防策略—限制抑酸劑使用

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了3種預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的方法（雷尼替丁、氫氧化鋁或氫氧化鎂、硫糖鋁）。接受硫糖鋁的治療組比接受改變PH值的藥物治療組，晚發(fā)型VAP（氣管插管超過(guò)4日后發(fā)生的VAP）的發(fā)生顯著降低。接受硫糖鋁治療組比起其他兩組胃液PH值下降較少，而且胃內(nèi)定植菌也較少。2020/11/362

◆預(yù)防策略—限制抑酸劑使用然而，當(dāng)測(cè)定出患者胃液PH值大于4，接受硫糖鋁治療的患者胃內(nèi)定植菌仍然較少，表明硫糖鋁可能具有潛在的抗菌活性。在使用硫糖鋁、氫氧化鋁或氫氧化鎂、雷尼替丁三組患者之間，胃出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2020/11/363

◆預(yù)防策略—員工培訓(xùn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)普遍被認(rèn)為是減少VAP的基本措施，新進(jìn)的一項(xiàng)研究顯示，培訓(xùn)干預(yù)可以降低VAP發(fā)生率。2020/11/364◆APIC推薦的VAP預(yù)防關(guān)鍵策略小結(jié)務(wù)必嚴(yán)格堅(jiān)持手衛(wèi)生及基本的感染預(yù)防策略。避免不必要的抗菌藥物運(yùn)用。執(zhí)行包括消毒劑漱口在內(nèi)的常規(guī)口腔衛(wèi)生。避免分泌物誤吸；保持半臥位姿勢(shì)。縮短機(jī)械通氣時(shí)間，執(zhí)行脫機(jī)程序和鎮(zhèn)靜劑的優(yōu)化使用。避免經(jīng)常更換呼吸機(jī)管道。2020/11/365◆APIC推薦的VAP預(yù)防關(guān)鍵策略小結(jié)及時(shí)從呼吸機(jī)管路中清除冷凝水。注意在清除冷凝水的過(guò)程中保持呼吸機(jī)管路的密閉。恰當(dāng)?shù)南竞蛢?chǔ)藏呼吸治療設(shè)備。最大限度地減少胃膨脹。對(duì)護(hù)理機(jī)械通氣患者的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行VAP預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)。對(duì)于實(shí)施VAP預(yù)防措施的依從性進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。定期監(jiān)測(cè)VAP 發(fā)病率。2020/11/3662001年初，美國(guó)IHI（美國(guó)醫(yī)療保健改進(jìn)協(xié)會(huì)）與美國(guó)志愿者醫(yī)院合作設(shè)計(jì)了一種ICU護(hù)理模式。研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者容易發(fā)生3種嚴(yán)重的并發(fā)癥：VAP、靜脈血栓和應(yīng)激性胃腸道出血。設(shè)計(jì)良好的試驗(yàn)證實(shí)了以下4項(xiàng)針對(duì)機(jī)械通氣患者的干預(yù)措施可預(yù)防這些不良事件的發(fā)生，具體包括：①床頭抬高30o~45o；②每日鎮(zhèn)靜劑中斷，每日評(píng)價(jià)機(jī)械通氣的必要性，及時(shí)拔管；③預(yù)防消化性潰瘍；④預(yù)防深靜脈血栓形成。2020/11/367

七、存在爭(zhēng)議或不推薦的預(yù)防措施2020/11/368◆存在爭(zhēng)議或不推薦的預(yù)防措施目前普遍的觀點(diǎn)是，HME（被動(dòng)濕化器）與HH（主動(dòng)濕化器）相比較，對(duì)于減少VAP的發(fā)生無(wú)顯著作用，同時(shí)HME在臨床應(yīng)用中還存在一定的局限性。因?yàn)镠ME是利用患者呼出氣體來(lái)溫?zé)岷蜐窕霘怏w，并不額外提供熱量和水分，對(duì)通氣量大、低溫、脫水患者會(huì)影響其效果，分泌物過(guò)多的患者會(huì)有憋悶等不適的感覺(jué)。2020/11/369◆存在爭(zhēng)議或不推薦的預(yù)防措施口腔和胃腸道被認(rèn)為是引起VAP的主要細(xì)菌繁殖場(chǎng)所，寄生在消化道的細(xì)菌移位和被細(xì)菌污染的呼吸道分泌物進(jìn)入下呼吸道被認(rèn)為是VAP發(fā)病的兩個(gè)重要過(guò)程。2020/11/370◆存在爭(zhēng)議或不推薦的預(yù)防措施選擇性消化道脫污染(selectivedecontaminationofthedigestivetract，SDD)指局部使用抗菌藥物以殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物。Oostdijk等于2004年5月至2006年7月期間，在荷蘭的13個(gè)ICU進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)性交叉設(shè)計(jì)研究，探討SDD和SOD（選擇性口咽脫污染）治療方法對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響。2020/11/371

結(jié)果顯示，SOD和SDD對(duì)ICU的細(xì)菌生態(tài)均有著顯著影響。SOD和SDD初期，革蘭陰性菌總體耐藥趨勢(shì)較干預(yù)前水平明顯降低，隨后迅速返回至干預(yù)前水平。特別是對(duì)于頭孢拉定，細(xì)菌耐藥水平在干預(yù)后比干預(yù)前有持續(xù)上升。綜合多方面考慮，目前普遍觀點(diǎn)是不推行采用SDD來(lái)降低VAP的發(fā)病率。2020/11/372◆存在爭(zhēng)議或不推薦的預(yù)防措施應(yīng)激性血糖升高是ICU重癥患者普遍存在的問(wèn)題，胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點(diǎn)，同時(shí)治療過(guò)程中大量的補(bǔ)充葡萄糖加重了血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險(xiǎn)。對(duì)機(jī)械通氣患者是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療還需要進(jìn)一步論證。2020/11/373◆存在爭(zhēng)議或不推薦的預(yù)防措施目前臨床使用的吸痰管有開(kāi)放式和密閉式兩種。前者需要斷開(kāi)呼吸機(jī)后才能插入氣管導(dǎo)管，后者不需要斷開(kāi)呼吸機(jī)，直接通過(guò)呼吸機(jī)螺紋管即可插入氣管導(dǎo)管。目前已經(jīng)有不少臨床試驗(yàn)對(duì)機(jī)械通氣患者使用兩種吸痰管的臨床結(jié)果以及成本效益進(jìn)行了研究。我們建議，若患者氣道分泌物對(duì)環(huán)境的污染風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，如多重耐藥菌感染、分泌物多等，或者患者有呼吸道感染性疾病，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的健康造成威脅時(shí)，推薦使用密閉式吸痰管。2020/11/374普通吸痰管密閉式吸痰管2020/11/375◆存在爭(zhēng)議或不推薦的預(yù)防措施常規(guī)更換呼吸機(jī)管路對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生并沒(méi)有帶來(lái)任何益處，相反還增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，因此不必常規(guī)更換呼吸機(jī)管路，僅在需要時(shí)如管道有污染或者出現(xiàn)性能障礙時(shí)更換是可行的。2020/11/376◆存在爭(zhēng)議或不推薦的預(yù)防措施VAP的發(fā)生與呼吸消化道微生物的定植及移位有著密切的關(guān)系，因此，人們自然想到是否可以通過(guò)全身預(yù)防性使用抗菌藥物來(lái)預(yù)防VAP?；蛟S某些患者插管前預(yù)防性使用抗菌藥物可以降低VAP的發(fā)病率，但減少的VAP病例可能主要對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陽(yáng)性球菌和流感嗜血桿菌所致。研究證實(shí)預(yù)防性使用抗菌藥物會(huì)顯著增加多重耐藥菌所致VAP發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)，由此還會(huì)顯著增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此不應(yīng)將插管前常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物作為預(yù)防VAP的措施，對(duì)于特殊患者臨床醫(yī)生應(yīng)充分權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎做出選擇。2020/11/377八、呼吸機(jī)脫機(jī)方案2020/11/378◆呼吸機(jī)脫機(jī)方案以下對(duì)Girard等在研究中使用的脫機(jī)方案進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。第1步：自然